In principio era il dolore Giorgio Astara Oncologo Medico Policlinico Universitario Università degli Studi di Cagliari

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1 In principio era il dolore Giorgio Astara Oncologo Medico Policlinico Universitario Università degli Studi di Cagliari

2 In principio era il dolore Il dolore è una percezione soggettiva sgradevole

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4 Tipi di dolore Dolore Fisiologico Acuto Nocicettivo Corretta risposta di adattamento, essenziale per evitare danni tissutali Dolore Patologico Cronico Neuropatico e infiammatorio Alterata risposta di adattamento ad un danno tissutale, nervoso o non nervoso

5 ACUTO Dolore CRONICO La differenza tra dolore acuto e cronico non è quindi stabilita da un dato temporale, ma è bensì collegata alla capacità o meno dell organismo di guarire la lesione traumatica e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel sistema nervoso centrale.

6 Scala OMS per il dolore cronico oncologico Libertà dal dolore da cancro Oppioidi per dolore moderato-severo ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Oppioidi per dolore lieve-moderato ± Non oppioidi ± Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Non oppioidi ± Adiuvanti Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del dolore cronico oncologico

7 Percentuale e grado di dolore in pazienti con cancro in stadio avanzato Lieve 20-35% Moderato-grave 40-50% Gravissimo 25-30%

8 Problemi legati al dolore neoplastico Leggere un libro 14% Stare con la gente 27% Fare qualsiasi cosa 7% Guardare la TV 12% Sedere più di 15 minuti 18% Dormire 22%

9 Handicaps legati al dolore neoplastico Pulire 10% Camminare su strada 5% Salire e scendere scale 8% Shopping 9% Vestire 8% Camminare in campagna 19% Correre 26% Cucinare 7% Lavare 8%

10 Atteggiamenti degli oncologi francesi nella prescrizione di morfina % Soddisfazione per le proprie attitudini nel trattamento del dolore 93 Riluttanza all utilizzo di morfina 50 oncologi pazienti Prevalenza del dolore Soddisfazione Morfina nel dolore severo Larue, Cancer, Larue, BMJ,

11 Un adeguato trattamento del dolore oncologico è in rapporto a: Causa Sede Qualità ed intensità Presenza di metastasi Progressione della malattia

12 Scelta terapeutica nel dolore oncologico 1] TIPO DI DOLORE Nocicettivo Neuropatico Misto 2] CARATTERE DEL DOLORE Incident Non incident Breakthrough pain 3] DISTRIBUZIONE DEL DOLORE 4] CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

13 Quando trattare il dolore da cancro? tollerabile 0% no non tollerabile 50% % si % in fase precoce

14 SEMPRE

15 Il dolore oncologico è un dolore totale 1. Componente nocicettiva 2. Componente organica 3. Componente neuropatica 4. Componente psicogena 5. Componente sociale 6. Componente spirituale

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18 TRATTAMENTI CHIRURGICI OPPIOIDI FORTI OPPIOIDI +/- FANS +/- ADIUVANTI FANS +/- ADIUVANTI

19 FANS COXIB? ALTRO? Oppioidi forti +/- FANS Oppioidi deboli + FANS Dolore medio Dolore severo oppioidi NMDA-rec antag. Bloccanti Ca ++ altro? FANS Dolore moderato +/- ADIUVANTI

20 Am J Ther Sep-Oct;11(5): Opioid therapy and immunosuppression: a review. Vallejo R, de Leon-Casasola O, Benyamin R. Research Program, Millennium Pain Center, Biology Department, Illinois State University, Bloomington-Normal, USA. Acute and chronic opioid administration is known to have inhibitory effects on humoral and cellular immune responses including antibody production, natural killer cell activity, cytokine expression, and phagocytic activity.

21 Opiates behave like cytokines, modulating the immune response by interaction with their receptors in the central nervous system and in the periphery. Potential mechanisms by which central opiates modulate peripheral immune functions may involve both the hypothalamicpituitary-adrenal axis and the autonomic nervous system.

22 The presence of opioid receptors outside the central nervous system is increasingly recognized. Those receptors have been identified not only in peripheral nerves but also in immune inflammatory cells.

23 Opiates may also promote immunodeficiency virus infection by decreasing the secretion of alpha and beta chemokines (important inhibitory cytokines for the expression of HIV) and at the same time increasing the expression of chemoreceptors CCR5 and CCR3, coreceptors for the virus.

24 The fact that peripheral immunosupression is mediated at least in part by opioid receptors located in the central nervous system and that intrathecally administered opioids do not exert the same immunosuppressive effects may have important clinical implications for those patients receiving long-term opioid therapy for malignant and nonmalignant pain.

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26 TRATTAMENTO INTEGRATO CITOCHINE CACHETTIZZANTI TNF, IL-6, IL-1, IFNγ FATTORI TUMORALI PIF, LMF CACHESSIA CONCLAMATA INNESCO CACHESSIA PROGRESSIONE MALATTIA NEOPLASTICA

27 Cachessia Progressione di malattia OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI +/- MAP +/- FANS OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI +/- MAP OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI TRATTAMENTI INVASIVI Condizionamento e immunomodulazione

28 The Ladder into the 21 st Century WHO Pain Pyramid Neurolytic block Intrathecal IV, SC PCA pump 5% 10-20% IV, SC PCA 10-20% switching degli oppioidi TD Fent, Strong Op Opioids +/- adjuvants NSAIDs 75-85%

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