LA DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI

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1 LA DIAGNOSI DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA COORDINAMENTO OSPEDALIERO DONAZIONE/TRAPIANTO Dr. Maurizio Rossi

2 La morte biologica LA CONDIZIONE DI VITA O DI MORTE DIPENDE DALL'INTEGRITÀ FUNZIONALE CHE FA DELL INSIEME DELLE STRUTTURE CORPOREE UN TUTTO ORGANICO NELL'UOMO QUESTA STRUTTURA È L'ENCEFALO

3 SISTEMA NERVOSO

4 EXITUS di un organismo definito come unità funzionale integrata

5 QUANDO SI PUÒ DIMOSTRARE CHE L'ENCEFALO COMPRESO IL TRONCOENCEFALICO HA PERSO TOTALMENTE IRREVERSIBILMENTE LE SUE FUNZIONI INTEGRATRICI POSSIAMO AFFERMARE CHE QUELL'ORGANISMO HA CESSATO DI ESISTERE COME ORGANISMO PASSAGGIO DALLA VITA ALLA MORTE

6 La Morte storica :: l arresto l cardiocircolatorio La morte di un individuo è stata da sempre identificata con l arresto della funzione cardio-respiratoria e questo giustifica la nostra ancestrale paura nel considerare morto un individuo con il cuore ancora battente.

7 D altra parte l arresto cardiaco è causa di morte proprio perché determina in breve tempo l irreversibile deterioramento degli organi vitali in primo luogo del cervello Quando il cuore si ferma il cervello muore perché non riceve sangue e ossigeno il respiro cessa

8 ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI se la morte avviene per arresto primitivo del cuore occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l assenza l di attività cardiaca per almeno 20 minuti Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso

9 LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA cervello danneggiato il cuore invece non ha bisogno dell attività cerebrale perché al proprio interno ha un gruppo di cellule che lo stimolano Ma ha bisogno di ossigeno l attività respiratoria dipende dal cervello la respirazione spontanea è alterata o assente IPOSSIEMIA = ARRESTO CARDIACO

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11 LA MORTE CARDIACA E LA MORTE CHE CONOSCIAMO TUTTI MA cuori che si fermano vengono fatti ripartire pazienti che non respirano vengono fatti respirare il cervello danneggiato o non più vitale non più in grado di assicurare le funzioni vitali Ma se una macchina insuffla i polmoni RESPIRATORE ARTIFICIALE...il cuore continua a battere

12 Nei Reparti di Rianimazione LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLO E NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO MANTIENE ARTIFICIALMENTE

13 EVOLUZIONE MALIGNA DELLA LESIONE CEREBRALE il cervello può non rispondere alle cure la pressione endocranica può aumentare fino a diventare maggiore della pressione arteriosa Il sangue proveniente dal cuore non riesce più ad entrare nel cranio e il cervello resta senza flusso di sangue e ossigeno e dopo un breve tempo in tale situazione inizia il disfacimento anatomico dell encefalo e muore

14 SCATOLA CRANICA AL DI SOPRA DEL FORAMEN MAGNUN SISTEMA CHIUSO Liquor Sangue Massa Cerebrale

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16 LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI DELL ENCEFALO Art. 1 legge 23/12/1993 n 578

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18 DIFFERENZE FONDAMENTALI STATO DI COMA MORTE ENCEFALICA è una condizione patologica di vita la sua irreversibilità è una prognosi, che può anche essere sbagliata e cambia nel tempo corrisponde a una alterazione funzionale non interessa tutto l encefalo può risolversi è morte è una diagnosi è una diagnosi facile corrisponde a una realtà di disfacimento fisico del cervello interessa tutto l encefalo è definitiva

19 UNA MORTE SOLA due modi di accertarla la morte è sempre la morte dell encefalo ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI in caso di arresto cardiaco prolungato la morte si accerta indirettamente in quanto l assenza di flusso ematico all encefalo ne ha determinato la morte. occorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l assenza l di attività cardiaca per almeno 20 minuti ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI nel caso di lesione cerebrale primitiva in paziente sottoposto a terapia rianimativa la morte si accerta direttamente evidenziando la morte dell encefalo con criteri neurologici.

20 IN PRESENZA DI ARRESTO CARDIACO IN PRESENZA DI LESIONI ENCEFALICHE UN MEDICO ACCERTAMENTO CRITERI CARDIACI TRE MEDICI ACCERTAMENTO CRITERI NEUROLOGICI REGISTRAZIONE ECG(20 )

21 E DUE DIVERSI ASPETTI DEL CADAVERE

22 Diagnosi di morte con criteri neurologici criteri clinici e strumentali PRE - CONDIZIONI - Evidenza dei segni clinici della morte - Certezza della eziologia della morte - Esclusione di fattori concomitanti che possono interferire nella diagnosi - OMEOSTASI CRITERI CLINICI - Assenza dello stato di coscienza e vigilanza - Assenza dei riflessi del Tronco Encefalo - Assenza di attività respiratoria spontanea CRITERI STRUMENTALI - EEG piatto (assenza di attività elettrica cerebrale) - Test di flusso cerebrale (nei casi previsti dalla Legge)

23 LEGISLAZIONE Legge n 578 del 29/12/1993 norme per l accertamento e certificazione di morte D.M. N 582 del 22/08/1994 Regolamento recante le modalità per l accertamento e la certificazione di morte D.M. 11 aprile 2008 aggiornamento del D.M. n 582 relativo al Regolamento recante le modalità per l accertamento e la certificazione di morte

24 La diagnosi clinica di morte encefalica è posta dal medico Rianimatore ed è del tutto indipendente dall eventuale processo di donazione d organi. Avvia obbligatoriamente come da legge l accertamento della morte con criteri neurologici

25 D.M. 582/94 L'IDENTIFICAZIONE DELLA REALTA DELLA MORTE DEVE ESERE ESEGUITA E PRESCINDE DALLA DESTINAZIONE / UTILIZZAZIONE DEL CADAVERE SALA OPERATORIA DONAZIONE/TRAPIANTO OBITORIO FUNERALE

26 DISPOSIZIONI IN MATERIA DI PRELIEVI E DI TRAPIANTI DI ORGANI E DI TESSUTI Legge: 91/99 SCOPI AFFERMA CHE L ATTIVITA DI TRAPIANTO DI ORGANI E TESSUTI COSTITUISCE OBIETTIVO DEL S.S.N. DISCIPLINA E COORDINA L ATTIVITA DI PRELIEVO E TRAPIANTO DI ORGANI E TESSUTI DA CADAVERE ASSICURA, NELLE PROCEDURE, IL RISPETTO DEI CRITERI DI TRASPARENZA SULLA ACCERTAMENTO, ALLOCAZIONE DEGLI ORGANI E LE PARI OPPORTUNITA DI INSERIMENTO DEI PAZIENTI NELLE LISTE D ATTESA PROMUOVE L INFORMAZIONE

27 Precondizioni Escludere presenza fattori concomitanti possono in varia maniera influenzare la diagnosi Instabilità emodinamica (ipotensione ) Ipotermia Alterazioni metaboliche (iper o ipoglicemia, coma epatico ed uremico,acidosi metaboliche o respiratorie) Intossicazioni acute (alcool, droghe) Fattori depressori del SNC (barbiturici, oppioidi, benzodiazepine, propofol, curari)

28 OBIETTIVO CLINICO: OMEOSTASI Hb > 9 10 g/dl Ht > 30% PVC 8 10 mmhg PAS > 100 mmhg PAM > mmhg Diuresi ml/kg/h PaO2 > 100 mmhg ph= SpO2 > 95% PaCO2 = mmhg

29 OMEOSTASI 36ºC Bilancio idrico: monitoraggio delle entrate-uscite Elettroliti ed osmolarità nella norma FiO2 minima per PO2=100mmHg Temperatura corporea centrale

30 ALTERAZIONI FUNZIONI VITALI MANCATA REGOLAZIONE CENTRALE FUNZIONE COSCIENZA -VIGILANZA RESPIRATORIA : ASSENTE CARDIOCIRCOLATORIA TERMOREGOLAZIONE ASSENTE APNEA IPOTENSIONE IPOTERMIA NEUROENDOCRINA DIABETE INSIPIDO IPOVOLEMIA POLIURIA-DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMIA IPEROSMOLARITA MANCATA CORREZIONE INEVITABILE ARRESTO CARDIACO

31 TRATTAMENTO ATTIVO PRECOCE MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI

32 CRITERI CLINICI E STRUMENTALI

33 MORTE DELL'ENCEFALO STATO DI INCOSCIENZA E VIGILANZA ASSENZA DI RIFLESSI DEL TRONCO ASSENZA DI RESPIRO SPONTANEO ASSENZA DI REAZIONI MOTORIE EEG CON ASSENZA DI ATTIVITA ELETTRICA STUDIO DEL FLUSSO CEREBRALE (nei casi previsti) Obbligo di immediata comunicazione alla DIREZIONE SANITARIA CONVOCA IL COLLEGIO MEDICO PER L ACCERTAMENTO DELLA MORTE

34 COLLEGIO MEDICO formato da dipendenti di struttura pubblica MEDICO LEGALE (o della Direzione Sanitaria o Anatomo patologo) ANESTESISTA RIANIMATORE ACCERTANO LA MORTE NEURO FISIOLOGO Neurologo Neuro chirurgo

35 Assenza dei riflessi del tronco Fotomotore Corneale Stimolazione sul territorio di innervazione del trigemino e facciale Riflesso oculo-vestibolare Riflesso faringeo Riflesso carenale

36 Assenza di attività respiratoria spontanea Test d apnea Verifica l assenza di attività respiratoria spontanea in condizioni di ipercapnia accertata (Emogasanalisi) (PaCO2>60mmHg e PH<7,40), condizioni che costituiscono uno stimolo certo all attività respiratoria.

37 Vista la sua potenziale pericolosità sui parametri emodinamici deve essere effettuato con tutte le precauzioni. A) Ridurre il VM del ventilatore per ottenere livelli di pco2 piu elevati; B) effettuare un controllo EmoGas analisi di base; C) deconnettere dal ventilatore il paz., con un flusso di O2 nel tubo tracheale, per un tempo pari ad 1 minuto per ogni 2 mmhg di pco2 di differenza tra il valore voluto di 60 mmhg ed il risultato dell EGAnalisi di base(p.es. EGAdi base=50mmhg di pco2 > apnea di 5 min > pco2 = 60 mmhg), o in CPAP D) osservare l assenza l di respirazione nel tempo di deconnessione; E) EmoGasAnalisi fino a pco2=>60mmhg/ ph< 7.4 F) riconnessione del paz.al Respiratore Automatico e ripristino della Ventilazione Meccanica.

38 RIFLESSO CARENALE Sondino broncoaspirazione: Stimolazione Tracheale Comparsa di tosse ATTENZIONE AD EVENTUALE CURARIZZAZIONE ASEPSI SCRUPOLOSA In M.E. nessuna risposta

39 Differenze tra EEG normale e silenzio elettrico

40 COLLEGIO MEDICO legge. 578/93 RISPETTO DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE NON MENO DI 6 ORE PRINCIPIO DELLA COLLEGIALITA GIUDIZIO UNANIME CONSTATA E VERBALIZZA LA DIAGNOSI DI MORTE

41 Il processo donazione-trapianto: NON PROGRAMMABILE INTERDISCIPLINARE MULTIFASICO MULTIFATTORIALE TEMPO LIMITATO

42 CHI COSA QUANDO COME

43 PROCEDURA PER LA DIAGNOSI E L ACCERTAMENTO DI MORTE CON CRITERI NEUROLOGICI Procedure per la diagnosi e l accertamento della Morte Encefalica e la donazione d Organi a scopo di trapianto terapeutico Versione Redazione Verifica Approvazione Revisione n. 4 in data 05 Maggio 2011 Coordinamento Ospedaliero Dr Maurizio Rossi D.ssa Manuela Pati CPSI Andrea Rizzo CPSI Maurizio Zanon Direzione Sanitaria Dr. Gerardo Corea Direzione Sanitaria Dr. Gerardo Corea

44 L ACCERTAMENTO E : CLINICO STRUMENTALE COLLEGIALE: 1 rianimatore 1 medico legale 1 neurologo UNANIMI RIPETUTO NEL TEMPO: eseguito per 2 volte nell arco di 6 ORE SICURO

45 GRAZIE PER L ATTENZIONE