Modulo Rif. P 12 DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO E PARTECIPATO / NOTA INFORMATIVA PROCEDURA: ARTRO - RM

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1 PARTE I DATI IDENTIFICATIVI Struttura Organizzativa: S.C. RADIODIAGNOSTICA Pag. 1 di 5 Dati identificativi del paziente: nato/a il Dati dei genitori (in caso di minori di età): NB: in caso sia presente solo un genitore, allegare il previsto modello di autocertificazione. Dati del legale rappresentante (in caso di soggetto privo in tutto o in parte di autonomia decisionale): NB: allegare la documentazione che indica i poteri del legale rappresentante PARTE II DATI SANITARI (a cura del medico) sintesi situazione clinica: atto sanitario proposto: informativa: dichiaro di aver fornito l informazione sull atto sanitario proposto, secondo quanto previsto dalla procedura aziendale del consenso informato. data: Timbro e firma del Medico: PARTE III ESPRESSIONE E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto/a dichiaro: di aver ricevuto un informazione comprensibile ed esauriente sull atto sanitario proposto (prospettive del trattamento/alternative, ), attraverso: l informativa fornita; il colloquio con un medico; di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento prima dell intervento; di ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l atto sanitario proposto. osservazioni: Data Firma Timbro e Firma del Medico REVOCA DEL CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto/a in data dichiaro di voler REVOCARE il consenso e di essere a conoscenza delle conseguenze di tale revoca. Firma

2 Pag. 2 di 5 QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL ESECUZIONE DI UN ESAME RMN Paziente: Peso Kg. Inviato da: Soffre di claustrofobia? Sì No Ha mai lavorato come saldatore, tornitore, carrozziere etc.? Sì No Ha mai subìto incidenti stradali o di caccia? Sì No È stato vittima di esplosioni? Sì No È in stato di gravidanza? Sì No Data delle ultime mestruazioni Ha subìto interventi chirurgici su: È portatore di: Testa Sì No Collo Sì No Torace Sì No Addome Sì No Estremità Sì No Altro Sì No Schegge o frammenti metallici? Sì No Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello? Sì No Valvole cardiache? Sì No Distrattori della colonna vertebrale? Sì No Pompa infusione di insulina o di altri farmaci? Sì No Pace maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci? Sì No Corpi metallici nelle orecchie o impianti per l udito? Sì No Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali? Sì No Corpi intrauterini? Sì No Derivazione spinale o ventricolare? Sì No Protesi metalliche (per fratture, interventi articolari), viti, chiodi, filo, etc? Sì No Localizzazione Protesi dentarie (fisse o mobili)? Sì No Protesi del cristallino? Sì No È affetto da anemia falciforme? Sì No Per effettuare l esame di Risonanza Magnetica occorre: Togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l udito, protesi dentali mobili, cinta sanitaria. Togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, fermagli, monete, chiavi, ganci automatici e qualunque tipo di oggetti metallici, oltre a carte di credito e schede magnetiche. Asportare cosmetici dal volto. Paziente:

3 Pag. 3 di 5 Si informa che: l esposizione a campi magnetici e ad onde di radiofrequenza può provocare la perdita di efficacia anticoncezionale del dispositivo intrauterino (IUD): se Lei ne è portatrice, la Sua firma vale come accettazione a sottoporsi ugualmente all esame in questione. Si prega di segnalare l eventuale presenza di: cerotti medicati Sì No tatuaggi e piercing Sì No protesi dentali magnetiche Sì No Io sottoscritto/a dichiaro di essere stato/a informato/a esaurientemente sull esame di Risonanza Magnetica a cui sarà sottoposto, come da prescrizione medica, dichiaro di acconsentire all esecuzione di tale esame. Firma del Paziente ( o di chi ne abbia la patria potestà) Firma del Medico Responsabile dell esecuzione dell esame Data CONSENSO INFORMATO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO PARAMAGNETICO A BASE DI GADOLINIO Dichiaro: di essere stato/a informato/a che l esame può comportare la necessità che mi venga somministrato un mezzo di contrasto paramagnetico a base di Gadolinio, per via endovenosa; di essere stato/a informato/a che tale somministrazione, pur se attuata con perizia, diligenza e prudenza può causare la comparsa di reazioni allergiche di varia natura e gravità. Preso atto della suddette informazioni, dichiaro di aver ricevuto risposte esaurienti ed autorizzo la somministrazione del suddetto mezzo di contrasto. Firma del Paziente ( o di chi ne abbia la patria potestà) Data:

4 NOTA INFORMATIVA PER IL / LA PAZIENTE Pag. 4 di 5 In data.... da parte del personale del Reparto di....dell Azienda Ospedaliera di mi è stata consegnata copia del presente modulo al fine di consentire un attenta lettura e valutazione di quanto esposto di seguito. FINALITA DELL INTERVENTO : RISCHI CONNESSI ALLA PROCEDURA : La somministrazione intra articolare di Mezzo di Contrasto (M.d.C), può causare, sia pur raramente, complicanze di tipo allergico o flogistico (acuto o subacuto, solitamente limitato al momento dell iniezione) a carico dell articolazione. Inoltre, limitatamente a rarissimi casi, queste complicanze possono giungere a reazioni di tipo allergico o ad artrite settica sino allo shock o setticemia (processo infiammatorio generalizzato). La procedura di seguito descritta comporta l impiego di Raggi X, che è sconsigliato nel caso di donne in età fertile, in quanto potrebbe provocare danni nel nascituro. Questo comporta che, con la firma del presente modulo lei dichiara di non essere in gravidanza. ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE: Artro TC Nel Suo caso, tenuto conto di quanto suddetto, si è deciso di effettuare la procedura: Artro RM CONDOTTA OPERATIVA: L esame al quale Lei sarà sottoposto/a prevede, al fine di una migliore definizione diagnostica, la somministrazione intraarticolare per via trans cutanea di un Mezzo di Contrasto (M.d.C). La puntura, assimilabile ad una iniezione intramuscolare e che comunque prevede la possibilità di una anestesia locale, qualora necessaria, viene effettuata sotto guida radioscopica (Raggi X). Possono essere necessarie modifiche alla condotta programmata per insorgenza di difficoltà tecniche non prevedibili o di situazioni di emergenza. Non esiste garanzia assoluta sul risultato finale della procedura. Per valutare l eventuale presenza di controindicazioni all esecuzione dell esame Artro RM, La preghiamo di compilare il seguente breve QUESTIONARIO, ad integrazione di quello previsto per la valutazione delle controindicazioni generali dell esame RM: Sesso M F E allergico ai metalli? SI NO E in condizioni immunodeprimenti? (diabete, leucopenia, assunzione di farmaci cortisonici, ciclosporina, eccetera) SI NO Assume anticoagulanti? (dicumarolici, aspirina, antiaggreganti piastrinici) SI NO Data: Timbro e firma Medico Radiologo Firma del/della Paziente

5 Pag. 5 di 5 AUTOCERTIFICAZIONE PER I GENITORI Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 47 DPR , n.445) 1) Io sottoscritto/a nato/a a.il..con residenza nel Comune di..via n. consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art.76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità. DICHIARO 2) di essere genitore di minorenne nato a il 3) di essere stato/a informato/a delle disposizioni che regolano l espressione del consenso per i figli minorenni di età 4) che il mio stato civile è il seguente: coniugato/a; vedovo/a separato/a, divorziato/a in situazione di: genitore affidatario genitore non affidatario affidamento congiunto 5) che, ai fini dell applicazione dell art.317 del Codice Civile, l altro genitore non può firmare il consenso perché assente per: lontananza impedimento 6) che, ai fini dell applicazione dell art. 317 bis del Codice Civile, mi trovo nella seguente condizione: genitore convivente; genitore non convivente, in situazione di: genitore affidatario genitore non affidatario affidamento congiunto 7)altro: Letto, confermato e sottoscritto 8) Luogo e data: 9) Il/la dichiarante (firma per esteso eleggibile) (art 38 T.U. sulla documentazione amministrativa DPR 445/2000) 10) La presente istanza è stata sottoscritta dall interessato: in presenza del dipendente addetto (Timbro ASO) (firma del dipendente addetto).. presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità 11) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART.13 D.LGS. 30/06/2003, n.196) I dati personali raccolti ai fini del presente procedimento amministrativo saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo dall AS titolare del trattamento

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