Vademecum per l esecuzione dell ECG

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1 Vademecum per l esecuzione dell ECG a cura di tutor infermiera Roberta Gasperoni tutor infermiera Cinzia Bucci Coordinatrice Monica Lagrotteria 1

2 ECG L ECG standard è rappresentato dalla registrazione grafica su 12 derivazioni, dell attività elettrica del cuore, mediante l elettrocardiografo: La carta millimetrata utilizzata scorre alla velocità di 25 mm/sec. Per cui ciascun quadretto piccolo corrisponde ad 1 mm., il quale equivale ad una durata di 0,04 sec. Le 12 derivazioni si suddividono in: 6 derivazioni precordiali, ottenute con 6 elettrodi esploratori posizionati sul torace V1 V2 V3 V4 V5 V6; 6 derivazioni periferiche ottenute da 3 elettrodi posizionati ali arti D1 D2 D3 a VR a VL a VF. E opportuno chiarire che il torace si comporta come un volume conduttore, quindi la posizione degli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazione ecgrafica. Gli arti invece si comportano come conduttori lineari, quindi si otterrà la stessa registrazione applicando l elettrodo in vari punti dell arto stesso. La morfologia fondamentale dell ECG è rappresentata da un onda elettrocardiografica nella quale si contraddistinguono tre diverse deflessioni. Einthoven, studioso del primo 900 contrassegnò le tre principali deflessioni con lettere dell alfabeto: Onda P QRS Onda T L onda P rappresenta l impulso che attraversa gli atrii (parte superiore del cuore). Il complesso QRS rappresenta l impulso che attraversa i ventricoli, situati sotto gli atrii. L onda T si origina per il recupero elettrico (ripolarizzazione) dei ventricoli, momento in cui non si ha alcuna contrazione cardiaca. La linea isoelettrica del tracciato elettrocardiografico viene identificata come quel segmento posto tra la fine dell onda T e l inizio della successiva onda P. Le deflessioni poste al di sopra di questa linea vengono considerate positive mentre quelle poste al di sotto di essa sono considerate negative. 2

3 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Invitare il paziente a: Scoprirsi il torace, caviglie e polsi Stendersi sul lettino Rilassarsi eventualmente chiudere gli occhi. L elettrocardiografo deve essere: Attaccato a rete ogni volta che è possibile Pinze e ventose devono essere pulite e ben avvitate per un ottimo contatto Lontano da fonti di elettriche che possono creare interferenze Fornito di carta e gel N.B. SULL ECG SCRIVERE SEMPRE : NOME COGNOME DATA DI NASCITA SESSO 3

4 POSIZIONE DEGLI ELETTRODI NELLA PERSONA ADULTA POSIZIONE DELLE PRECORDIALI V1 Quarto spazio intercostale parasternale di destra V2 Quarto spazio intercostale parasternale di sinistra V3 Nello spazio fra V2 e V4 V4 Quinto spazio intercostale nell emiclaveare di sinistra V5 Quinto spazio intercostale nell ascellare anteriore di sinistra V6 Quinto spazio intercostale nell ascellare media di sinistra POSIZIONE DELLE PERIFERICHE ROSSO braccio di destra (lineare) NERO gamba di destra (lineare) GIALLO braccio di sinistra (lineare) VERDE gamba di sinistra (lineare) NEL CASO DI DESTROCARDIA LE PRECORDIALI SI POSIZIONANO IN MODO SPECULARE A DESTRA 4

5 POSIZIONE DEGLI ELETTRODI NEI BAMBINI FINO A 1 ANNO POSIZIONE DELLE PRECORDIALI V1 Quarto spazio intercostale parasternale di destra V2 Quarto spazio intercostale prasternale di sinistra V3 Tra V2 e V4 V4 Quinto spazio intercostale nell emiclaveare di sinistra V5 Quinto spazio intercostale nell ascellare media di sinistra V6 speculare a V3 posizionata a destra, poiché il cuore è ancora in posizione centrale E bene avere un approccio con il bambino meno invasivo possibile tranquillizzandolo e lasciandogli vicino la mamma. Utilizzare elettrodi monouso pediatrici. N.B.: Specificare sull ECG: al posto di V6, V3R. 5

6 POSIZIONARE DEGLI ELETTRODI IN CASO DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO Nel paziente affetto da infarto miocardico acuto si esegue prima un elettrocardiogramma di base, poi lasciando invariate le posizioni degli elettrodi periferici si staccano V4 V5 e V6. Si posizionano nuovamente a destra: V1 speculare a V3 (scrivere sul tracciato V3R) V2 speculare a V4 (scrivere sul tracciato V4R) V3 speculare a V5 (scrivere sul tracciato V5R) 6

7 POSIZIONE DEGLI ELETTRODI PER L ESECUZIONE DEL TANATOGRAMMA Il tanatogramma viene eseguito quando è necessario certificare la morte clinica. Necessita la registrazione dell elettrocardiogramma per 20 minuti consecutivi durante i quali non vi deve essere attività elettrica cardiaca. Il tracciato ecgrafico deve essere privo di artefatti o complessi. Prima di iniziare la registrazione controllare che ci sia carta a sufficienza e attaccare l apparecchio a rete per evitare che si spenga durante la registrazione. Si esegue un ECG completo di base poi si posizionano solo gli elettrodi periferici e si riduce la velocità a 5 mm/sec.. Poi controllare l ora di inizio e di fine sulla carta millimetrata in quanto devono corrispondere i venti minuti di registrazione. Iniziare la registrazione guardando l orario indicato sulla carta dell elettrocardiografo. 7

8 PROBLEMI CHE SI POSSONO RISCONTRARE ESEGUENDO UN ELETTROCARDIOGRAMMA Inversione degli elettrodi Il segno che fa sospettare un inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR. N.B. Se permangono la D1 negativa e AVR positiva e gli elettrodi sono posizionati correttamente si può ipotizzare una destrocardia. Tremori muscolo-scheletrici Gli artefatti elettrocardiografici presenti sulla linea isoelettrica sono provocati da tremori muscolari: Rigidità dell utente dovuta alla tensione (in tal caso invitare il paziente a rilassarsi quanto più possibile) Contrazioni involontarie da patologie (morbo di Parkinson, malattie o lesioni neurologiche) Presenza di stimolatori midollari (se possibile farlo spegnere). In altre circostanze può essere la presenza di fonti elettriche nelle vicinanze a creare delle interferenze. Questi artefatti possono essere causati anche dal mal contatto tra i cavi e le pinze degli elettrodi periferici. Ogni apparecchio ha la taratura automatica che corrisponde a 1 cm. Le velocità di scorrimento della carta a disposizione dell apparecchio sono: 50 mm/sec. 25 mm/sec. 12,5 mm./sec. 5 mm./sec. La sostituzione della carta millimetrata va effettuata lasciando il quadratino nero in alto a destra, è importante lasciare sempre l apparecchio pulito e fornito di carta. L ECG non necessariamente deve essere eseguito in posizione supina, in casi dove le esigenze cliniche del paziente lo richiedono è possibile eseguirlo in posizione seduta (paraplegia). In presenza di lattanti o bambini piccoli, per renderli più tranquilli, è possibile eseguire l ECG in braccio alla madre. Quando un ECG viene eseguito con una variazione nella posizione degli elettrodi deve essere segnalato sul tracciato come per es: V6=V3R (nei bambini fino ad 1 anno). 8

9 ESECUZIONE DI ECG CON INSPIRAZIONE Alla registrazione di un determinato ECG si può verificare che nella derivazione D3 compaiano le onde negative, creando il sospetto di pregresso infarto inferiore. Per verificare la veridicità del tracciato è necessario fare inspirare aria al paziente e fare trattenere il respiro, quindi registrare l ECG. Le onde con questa manovra possono positivizzarsi escludendo così la diagnosi di pregresso infarto. ESECUZIONE DI ECG CON MAPPATURA In particolari sindromi (es. Sindrome di Brugada), è richiesta la registrazione di ECG con mappatura. Le derivazioni precordiali destre V1 e V2 che vengono registrate normalmente nel 4 spazio parasternale dx e sin, in questo caso vengono posizionate anche nel 3, nel 2 e talvolta nel 1 spazio parasternale per evidenziare le alterazioni di ST-T. 9