Dr.ssa Allegra Ba/stoni. Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare

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Cristiano Casagrande
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1 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr.ssa Allegra Ba/stoni Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it

2 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Dire8ore: Prof. M. Volpe Dissezione Acuta dell Aorta Toracica Un Caso Clinico 25 Giugno 2014

3 Caso Clinico: presentazione Maschio, 54 aa Ex fumatore, sovrappeso In anamnesi nell O8obre 2013 ricovero per dolore toracico di elevata intensità, con sopraslivellamento transitorio del tra8o ST in V2- V3à NSTEMI (picco TnI 2,2 ng/ml; CK nella norma) a coronarie indenni, tendenza allo spasmo di DA. All ecocardiogramma del ricovero Vsn di normali dimensioni, lieve ipocinesia puntale con FE 50% à in terapia domiciliare con Dil]azem e Nitrato TTS, ASA, Rani]dina e Atorvasta]na.

4 PS Acce=azione: ECG a 12 derivazioni

5 Da 20 giorni (due seemane dopo la dimissione) comparsa di dispnea per sforzi di intensità lieve- moderata. Da due giorni asma cardiaco no=urno e dispnea a riposo.

6 Dopo la dimissione:

7 Dopo la dimissione: ECG a 12 derivazioni

8 PS Acce=azione: mokvo del ricovero Giunge al PS il 26/11 alle 19,45 per comparsa di dispnea ed oppressione toracica con]nua ed ingravescente dal pomeriggio precedente.

9 PS: Ele=rocardiogramma a 12 derivazioni

10 PS: ApprofondimenK DiagnosKci Esame ematochimici TnI 0,16à 0,15à 0,14 ng/ml (vn <0,03) CK Massa 12à 10à 7 ng/ml (vn <7) D- dimero 1,6 mg/l ( vn <0,6) BNP 1029 pg/ml (vn 100) RX Torace: riempimento alveolare bilaterale con versamento pleurico bibasale; immagine cardiaca di dimensioni moderatamente aumentate Ecocardiogramma: ipocinesia apice e SIV, FE 40%; DTD 64 mm

11 PS: Terapia Furosemide 20 mg 2 fiale ev Potassio Cloruro 2 fiale in SF 250 cc a 40 ml/h Ossigeno VM 2 lt/min Flectadol 1 fiala im Rani]dina 1 fiala ev Clopidogrel 300 mg 1 cpr

12 PS: ECG a confronto Si prende visione del tracciato ECG a 12 derivazioni eseguito in data 25/11, che documenta anomalie della ripolarizzazione in V1- V3, sovrapponibili al tracciato odierno 25/11 26/11

13 UTIC: Acce=azione 178 cm 90 kg PA 150/90 mmhg FC 105 bpm

14 UTIC: Ecocardiogramma (1/2) Aorta con bulbo di normali dimensioni, cuspidi e radici ispessite, cuspidi non ben iden]ficabili, notevole ectasia del tra=o ascendente e dell'arco, con immagine compakbile con flap inkmale. Insufficienza valvolare di grado moderato. Ventricolo sinistro di dimensioni lievemente aumentate, normali spessori parietali, non eviden] anomalie della cinesi segmentaria, funzione sistolica globale buona. Lieve aumento delle dimensioni delle sezioni di destra. PAPS non valutabile. Valvola mitrale: lembi non ispessi] con buona mobilità. Piccola falda di versamento pericardico.

15 UTIC: Ecocardiogramma (2/2)

16 UTIC: Terapia in a=esa della Angio- TC

17 Angio TC (1/3) Aneurisma dell aorta ascendente (DM 64mm ad un piano passante per la biforcazione dell arteria polmonare) con dissezione dell aorta toraco- addominale di ]po A Stanford e ]po I De Bakey che si estende, senza coinvolgimento degli os] coronarici, dal piano valvolare fino all a.iliaca comune dx con estensione alla a. succlavia di sn. Il vero lume si mostra marcatamente asso/gliato in corrispondenza dell aorta discendente a livello della carena, senza eviden] fenestrature. Tu8e le arterie per gli organi viscerali prendono origine dal vero lume.

18 Angio TC (2/3)

19 Angio TC (3/3)

20 Il paziente viene inviato in Sala Operatoria

21 Referto Operatorio SosKtuzione valvolare aorkca e dell aorta ascendente mediante tubo valvolato Carbomedic 23 (tubo n 26) secondo Bentall per dissezione aorkca di Kpo Stanford A

22 Dissezione AorKca: dimensione del problema 30 casi/ /anno Mortalità 1-2%/h nelle prime 24 ore Mortalità del 50% dopo tre giorni e del 80% a due se/mane La mortalità scende al 17% in caso di DA ]po A so8oposta a tempes]vo intervento chirurgico Purtroppo nel 40% dei casi la diagnosi non è fa8a. L errore più frequente è la diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta. Questo comporta grave ritardo nella corre8a ges]one del paziente oltre alla somministrazione di terapia an]aggregante, an]coagulante e fibrinoli]ca che si associa ad emopericardio, emotorace ed all aumento dell incidenza della mortalità globale ed intra/perioperatoria (fino al 70%) Task Force on Aor]c Dissec]on, European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aor]c dissec]on. Eur Heart J 2001; 22: ; Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA. Acute aor]c dissec]on: perspec]ves Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: ; Hansen M. et al. Frequency of and Inappropriate Treatment of Misdiagnosis of Acute Aor]c Dissec]on. Am J Cardiol 2007; Rapezzi et al. Risk Factors for Diagnos]c Delay in Acute Aor]c Dissec]o nam J Cardiol 2008

23 Dissezione AorKca: Fa=ori di rischio per ritardo nella diagnosi Rapezzi et al. Risk Factors for Diagnos]c Delay in Acute Aor]c Dissec]o nam J Cardiol 2008

24 Dissezione AorKca: Diagnosi Integrata (1/3) Fa=ori rischio anamneskci: ipertensione arteriosa (79%); sesso maschile; età 60-70aa; pregressa chirurgia cardiaca (18%) o CVG (4%); Sdr di Marfan (5%); aorta bicuspide; uso di cocaina; mala/e infiammatorie delle grandi arterie Sintomi: dolore toracico/schiena (95%); sincope (12%); paraplegia; ischemia cerebrale (5%), ischemia degli ar], scompenso cardiaco (6%); dolore addominale (43%) EO: polsi periferici; auscultazione cardiaca; elevata pressione arteriosa differenziale, segni neurologici Marcatori plasmakci: nessuno specifico; in ¼ rialzo delle Tn

25 Dissezione AorKca: Diagnosi Integrata (2/3) Dimero: sensibile ma non specifico (VPN nelle prime 24 h del 95%; abbastanza specifico se livelli 5-10 volte nelle prime 6 ore dal dolore o >1,6 mg/l) Smooth muscle myosin heavy chain: (a 2,5 mg/l sensibilità 96% specificità 97% solo nelle prime tre ore)à DD con SCA. DD con patologie dell utero ed intes]no (non uso clinico) Calponina basica: u]le anche nella presentazione tardiva (non uso clinico) FrammenK solubili di elaskna: u]li in DD con SCAà 3 ore per assay (non uso clinico)

26 Dissezione AorKca: Diagnosi Integrata (3/3) ECG: alterazioni aspecifiche del recupero (<8%di DA si complicano con SCA) Rx torace: dilatazione aorta nel 30-90% dei casi Ecocardiogramma TT: sensibilità 60%; specificità 60-90% à FOCUS (flap in]male; IA, diametro aorta ascendente; versamento pericardicoà 88-95% sensibilità) Ecocardiogramma TE: sensibilità %; specificità % Angio TC: sensibilità 94%; specificità 87% MRI: sensibilità 95%; specificità 98% Dal registro InternaKonal Registry AorKc DissecKon si evince che per la corre=a diagnosi di DA oltre i 2/3 dei pazienk sono so=oposk al almeno due esami diagnoskci strumentali Task Force on Aor]c Dissec]on, European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aor]c dissec]on. Eur Heart J 2001; 22: ; Tsai TT, Trimarchi S, Nienaber CA. Acute aor]c dissec]on: perspec]ves Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: ; Hansen M. et al. Frequency of and Inappropriate Treatment of Misdiagnosis of Acute Aor]c Dissec]on. Am J Cardiol 2007; Rapezzi et al. Risk Factors for Diagnos]c Delay in Acute Aor]c Dissec]o nam J Cardiol 2008

27 2010 ACC/AHA JOINT GUIDELINES ON THORACIC AORTIC DISEASE Score Aor]c Dissec]on Detec]on (ADD) di valutazione del rischio basato su elemen] anamnes]ci, sintomi ed esame obie/voà sensibilità del 95.7% Dei 4,3% di pazien] senza marcatori clinici di DA (ADD score=0) la metà ha evidenza di slargamento del medias]no alla radiografia del torace. L integrazione dell anamnesi con l esame obieevo, i sintomi e le immagini aumenta sensibilmente il percentuale di diagnosi di DA Rogers AM, et al. Results from the Interna]onal Registry of Acute Aor]c Dissec]on. Circula]on 2011; 123: Storrow AB, Gibler WB. Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2000;35:

29 Considerazioni Finali Probabile presenza di DA fin dal primo ricovero di O8obre 2013 (ECG stabile, Vsn di normali dimensioni; spasmo all ingresso del catetere) A8ento EO Esecuzione completa di Ecocardio- color- Doppler in PS (diametro del bulbo normale, dilatazione aorta ascendente; IA, versamento pericardico)

30 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore Prof. Massimo Volpe Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza Anno Accademico Dr.ssa Allegra Ba/stoni Grazie per la Vostra A8enzione! Proge8o Formazione Avanzata in Cardiologia nel Web 2014 Scuola di Specializzazione in Mala/e dell Apparato Cardiovascolare Dire8ore: Prof. Massimo Volpe E- mail: massimo.volpe@uniroma1.it Coordinatore: Dr. Giuliano Tocci E- mail: giuliano.tocci@uniroma1.it

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