Aritmie peri-arresto (4f)

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1 Aritmie peri-arresto (4f) Nota dei curatori Questa sezione delle guidelines 2005 descrive i principi di trattamento delle aritmie periarresto e sostituisce il capitolo13 del precedente manuale ALS. Introduzione Una strategia efficace per ridurre la mortalità e la morbosità dell'arresto cardiaco è rappresentata dalla prevenzione e dal trattamento delle aritmie pericolose per la vita. Le aritmie sono complicazioni ben note dell infarto miocardico. Possono precedere la fibrillazione ventricolare o seguire una defibrillazione riuscita. Gli algoritmi di trattamento descritti in questa sezione hanno lo scopo di consentire all esecutore ALS non specialista di curare in modo sicuro ed efficace un paziente aritmico in condizioni di urgenza; per questo motivo, esse sono state semplificate il più possibile. Se i pazienti sono in condizioni non critiche ci possono essere numerose altre opzioni di trattamento, compresi alcuni farmaci meno noti ai non esperti, ma in tal caso ci sarà tempo per cercare l assistenza di un cardiologo o di altri medici con esperienza adeguata. Informazioni più complete sulla gestione delle aritmie sono reperibili su Principi di trattamento In tutti i casi, somministrare ossigeno ed inserire un accesso venoso mentre si valuta l'aritmia. Se possibile, registrare un ECG a 12 derivazioni; ciò contribuirà ad una identificazione precisa del ritmo, sia prima che dopo il trattamento, se necessario con l'aiuto di un esperto. Correggere tutte le alterazioni elettrolitiche (per esempio,k +, Mg 2+, Ca 2+ ). La valutazione ed il trattamento di tutte le aritmie si basa su due fattori: lo stato del paziente (stabile o instabile) e la natura dell'aritmia. Segni gravi La presenza o l'assenza dei segni o dei sintomi gravi detterà il trattamento adatto per la maggior parte delle aritmie. I seguenti elementi indicano che un paziente è instabile a causa dell aritmia. 1. Evidenza clinica di bassa gittata cardiaca. Ciò si manifesta clinicamente con pallore, sudorazione, cute fredda specie alle estremità (attività simpatica aumentata), stato di coscienza alterato (perfusione cerebrale ridotta) ed ipotensione (per esempio, pressione sanguigna sistolica <90 mmhg). 2. Tachicardia eccessiva. La perfusione del miocardio avviene principalmente durante le diastole. Le frequenze cardiache molto alte (per esempio, >150/min) riducono criticamente la durata della diastole ed il flusso coronarico e possono causare ischemia del miocardio. Le tachicardie a complessi larghi sono meno tollerate che le tachicardie a complessi stretti. 3. Bradicardia eccessiva. È definita come una frequenza cardiaca <40 battiti/min, ma frequenze <60/min possono non essere egualmente tollerate da pazienti con riserva cardiaca scarsa. Anche frequenze cardiache più alte possono essere troppo lente per pazienti con una bassa gittata. 4. Scompenso cardiaco. Riducendo il flusso coronarico, le aritmie compromettono le prestazioni del miocardio. Nelle situazioni acute ciò si manifesta con edema polmonare (insufficienza del ventricolo sinistro) o aumento della pressione venosa giugulare e fegato da stasi (insufficienza del ventricolo destro). 5. Dolore toracico. La presenza di dolore toracico implica che l'aritmia (specialmente una tachiaritmia) sta causando ischemia miocardica. Ciò è particolarmente importante in caso di

2 patologia coronarica sottostante o malattia cardiaca strutturale, poiché l'ischemia del miocardio può causare ulteriori complicazioni pericolose per la vita, compreso l'arresto cardiaco. Opzioni di trattamento Dopo aver valutato il ritmo e la presenza di segni gravi, considerare tre opzioni di trattamento immediato: farmaci antiaritmici (e di altro tipo); cardioversione elettrica; pacing cardiaco. Tutti i trattamenti antiaritmici fisici o farmacologici che siano - possono anche essere pro-aritmici, per cui un deterioramento clinico può anche essere causato dal trattamento piuttosto che dalla mancanza di un suo effetto. Inoltre, l'uso di più antiaritmici o di dosi elevate di un singolo farmaco possono causare depressione miocardica ed ipotensione. I farmaci antiaritmici sono più lenti e meno attendibili della cardioversione elettrica nel convertire una tachicardia a ritmo sinusale; quindi, in generale i farmaci andrebbero riservati ai pazienti stabili senza segni gravi, mentre la cardioversione elettrica è solitamente il trattamento preferito per il paziente instabile con segni gravi. Dopo che l'aritmia è stata trattata con successo, ripetere l'ecg a 12 derivazioni per permettere la rilevazione di qualsiasi anomalia sottostante che possa richiedere una terapia a lungo termine. Bradicardia In senso stretto, una bradicardia è definita come una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti/min. Tuttavia, è più utile classificare le bradicardie come assolute (<40 battiti/min) o relative, quando la frequenza cardiaca è inadeguata per le condizioni emodinamiche del paziente. Il primo punto nella valutazione della bradicardia è determinare se il paziente è instabile. I seguenti segni gravi possono indicare instabilità: pressione arteriosa sistolica < 90 mm Hg; frequenza cardiaca < 40 battiti/min; aritmia ventricolare; scompenso cardiaco. Se è presente uno di questi segni gravi somministrare per via endovenosa 0,5 mg di atropina. Se necessario ripeterla ogni 3-5 minuti fino ad una dose totale di 3 mg. Dosi di atropina 0,5 mg possono causare un rallentamento paradosso della frequenza cardiaca nei volontari sani. La dose di 3 mg produce il massimo aumento realizzabile della frequenza cardiaca. Usare con prudenza l'atropina in presenza di ischemia miocardica acuta o di infarto miocardico acuto (IMA), poiché l atropina può indurre tachicardia che può peggiorare l'ischemia miocardica o aumentare l estensione dell infarto. Se l atropina produce un miglioramento soddisfacente o non ci sono segni gravi, il passo successivo è determinare il rischio potenziale di asistolia, che è indicato dai seguenti fattori: storia di asistolia recente; blocco atrioventricolare (AV) Mobitz di tipo II; blocco atrioventricolare completo (terzo grado) (in particolare con QRS largo o con frequenza cardiaca iniziale inferiore a 40 battiti/min); pause ventricolari superiori a 3 secondi. 2

3 È probabile che il pacing sia necessario se c è rischio di asistolia, o se il paziente è instabile e non ha risposto in modo soddisfacente all atropina. In queste circostanze, il trattamento definitivo è il pacing transvenoso. Uno o più dei seguenti interventi possono essere effettuati nel frattempo per migliorare le condizioni del paziente: pacing transcutaneo adrenalina in infusione continua 2-10 gamma/min regolata in base alla risposta. Altri farmaci somministrabili nelle bradicardie sintomatiche sono la dopamina, l'isoprenalina e la teofillina. BRADICARDIA Se necessario, somministra ossigeno, incannula un vena, registra un ECG a 12 Derivazioni Atropina 500 µg e.v. Risposta soddisfacente? SI Sintomatico? PA sistolica <90 mm Hg Frequenza < 40 battiti / min Aritmie ventricolari con ripercussione emodinamica Shock cardiogeno NO NO Provvedimenti temporanei: Atropina 500 µg e.v. ripetibile fino a 3 mg massimo Adrenalina 2-10 µg min e.v. Farmaci alternativi * oppure ( segue ) Pacing transcutaneo Prepara un pacing transvenoso SI SI Farmaci Alternativi: Aminofillina Isoprenalina Dopamina Glucagone Glicopirrolato Rischi di asistolia? Recente asistolia BAV Mobitz II BAV completo con QRS larghi Pause >3 sec NO Osservare Algoritmo di trattamento della bradicardia. Considerare la possibilità di somministrare glucagone se un beta bloccante o un calcio-antagonista rispettivamente sono la possibile causa della bradicardia. Non dare atropina ai pazienti sottoposti a trapianto cardiaco poiché il cuore denervato - non risponderebbe al blocco vagale, anzi esiste il rischio di indurre un blocco atrioventricolare completo paradosso. Un blocco atrioventricolare completo a complessi stretti non è sempre un'indicazione assoluta al pacing cardiaco immediato - il ritmo che deriva dalla giunzione AV può produrre una frequenza cardiaca sufficiente con un rischio basso di asistolia, ma deve aver dato una risposta soddisfacente all atropina. Pacing percussivo. Se l'atropina è inefficace ed il pacing transcutaneo non è immediatamente disponibile, si può tentare il pacing percussivo: somministrare colpi ritmici con il pugno chiuso sopra il bordo inferiore sinistro dello sterno ad una frequenza fisiologica di battiti/min (v. Cap. 12). 3

4 Tachicardia Le linee guida ERC precedenti comprendevano tre algoritmi separati di tachicardia: tachicardia a complessi larghi, tachicardia a complessi stretti e fibrillazione atriale. Nelle situazioni peri-arresto, molti principi di trattamento sono comuni a tutte le tachicardie; per questo motivo, essi sono stati riuniti in un solo algoritmo. Tachicardia Cardioversione sincronizzata* (fino a 3 tentativi) QRS larghi J bifasico 200 J monofasico Amiodarone 300 mg e.v. in min e ripetere shock; poi: Amiodarone 900 mg in 24 h QRS stretti J bifasico 200 J monofasico Trattamenti possibili: FA con blocco di branca trattare come un complesso stretto FA con preeccitazione considerare amiodarone TV polimorfa (es. torsione delle punte) somministrare magnesio 2 g in 10 min Instabile Largo QRS largo E regolare il QRS? Irregolare Regolare *somministrare gli shock sempre in sedazione o anestesia generale ABC: somministrare ossigeno, predisporre accesso venoso Monitor ECG, PA, SpO 2 Eseguire se possibile ECG 12 derivazioni Identificare e trattare cause reversibili (e.g. alterazione elettroliti) Il paziente è stabile? Segni di instabilità includono: 1. Riduzione livello di coscienza 2. Pressione sistolica < 90 mmhg Se tachicardia ventricolare (o ritmo incerto): Amiodarone 300 mg e.v. in min; poi 900 mg in 24 h Se confermata precedentemente TSV con blocco di branca: Adenosina come per la tachicardia a complessi stretti 3. Dolore toracico 4. Scompenso cardiaco (Raramente dovuti alla frequenza se < 150 bpm) Stabile QRS stretto (< 0.12 sec)? Regolare Manovre vagali Adenosina 6 mg e.v in bolo rapido; in caso di insuccesso, 12 mg; in caso di insuccesso, ancora 12 mg Monitoraggio ECG continuo Ripristino ritmo sinusale normale? Si Probabile TPSV da rientro: ECG 12 derivazioni Se si ripresenta, somministrare adenosina e considerare profilassi anti-aritmica Stretto QRS stretto E regolare il ritmo? No Tachicardia irregolare a complessi stretti Probabile fibrillazione atriale Controllare la frequenza con: β-bloccanti e.v o digossina e.v. Se inizio < 48 h considerare: Amiodarone 300 mg e.v. in min; poi 900 mg in 24 h Irregolare Possibile flutter atriale Controllare la frequenza (es. β-bloccanti) Algoritmo per il trattamento delle tachicardie Se il paziente è instabile e sta deteriorandosi, con segni e sintomi causati dalla tachicardia, (ad esempio, livello di coscienza alterato, dolore toracico,scompenso cardiaco, ipotensione o altri segni di shock), tentare immediatamente la cardioversione sincronizzata. In pazienti con un cuore altrimenti normale, i segni e sintomi gravi sono rari se la frequenza ventricolare è <150/min. Invece, i pazienti con alterata funzione cardiaca o comorbidità significativa possono essere sintomatici ed instabili anche alle frequenze cardiache più basse. Se la cardioversione non riesce a ristabilire il ritmo sinusale e il paziente rimane instabile, somministrare amiodarone 300 mg per via endovenosa in minuti e ritentare la cardioversione elettrica. La dose di carico di amiodarone può essere seguita da un'infusione di 900 mg in 24 ore. Gli shock di cardioversione non sono adatti per i parossismi di fibrillazione atriale che ricorrono nel giro di ore o giorni e che regrediscono spontaneamente. Questo fenomeno è relativamente frequente nei pazienti critici con fattori precipitanti (per esempio, sepsi, disturbi metabolici). La cardioversione non impedisce la ricomparsa di queste aritmie, per cui è necessario l uso di farmaci. Cardioversione elettrica sincronizzata Nella cardioversione elettrica lo shock deve essere sincronizzato con l'onda R dell'ecg piuttosto 4

5 che con l'onda T. In questo modo si evita il periodo refrattario e quindi il rischio di induzione di fibrillazione ventricolare. I pazienti coscienti devono essere anestetizzati o sedati prima di tentare la cardioversione sincronizzata. Per le tachicardie a complessi larghi e la FA, iniziare con 200 J monofasici o J bifasici ed aumentare progressivamente se i livelli precedenti falliscono. Il flutter atriale e la tachicardia sopraventricolare (TSV) parossistica si possono trattare con più basse energie: iniziare con 100 J monofasici o J bifasici. Il Paziente è instabile!!! Cardioversione sincronizzata (fino a 3 tentativi) Instabile Il paziente è stabile? Segni di instabilità includono: 1. Riduzione livello di coscienza 2. Pressione sistolica < 90 mmhg 3. Dolore toracico 4. Scompenso cardiaco (Non comuni sintomi correlati alla frequenza fino a 150 bpm) Amiodarone 300 mg IV in min e ripetere shock, seguito da Amiodarone 900 mg in 24 h Trattamento delle tachicardie instabili Se il paziente con tachicardia è stabile (nessun segno o sintomo grave causato dalla tachicardia) e non sta deteriorandosi, c è tempo di valutare il ritmo usando l'ecg a 12 derivazioni e di scegliere le opzioni di trattamento. L'esecutore ALS può non avere l'esperienza necessaria per diagnosticare precisamente la tachicardia, ma dovrebbe essere capace di differenziare tra tachicardia sinusale, TSV a complessi stretti e tachicardia a complessi larghi. Se il paziente è stabile c è normalmente il tempo di consultare un esperto. Se il paziente diventa instabile, si passi immediatamente alla cardioversione elettrica sincronizzata. La gestione dei pazienti con significativo stato di comorbidità e tachicardia sintomatica richiede il trattamento anche di questi stati di comorbidità. Tachicardie a complessi larghi Nelle tachicardie a complessi larghi i complessi QRS sono >0.12 secondi e sono solitamente di origine ventricolare. Anche se le tachicardie a complessi larghi possono essere causate dai ritmi sopraventricolari con conduzione aberrante, nel paziente instabile in un contesto di periarresto, considerarle sempre di origine ventricolare fino a prova contraria. Nel paziente stabile con tachicardia a complessi larghi, il punto seguente è determinare se il ritmo è regolare o irregolare. 5

6 Tachicardia a complessi larghi regolare. In assenza di segni gravi, somministrare 300 mg di amiodarone per via endovenosa in minuti, seguiti da un'infusione di 900 mg nelle 24 ore. Continuare a monitorizzare ed a valutare il paziente, richiedere la consulenza di un esperto e prepararsi ad eseguire una cardioversione elettrica se si presentano segni gravi, o se l'aritmia persiste per parecchie ore. Se esiste una chiara evidenza che il ritmo è TSV con blocco di branca, trattarlo come una tachicardia regolare a complessi stretti (vedere sotto). Tuttavia, in caso d'incertezza, trattare sempre il disturbo del ritmo come una TV. QRS largo (> 0.12 sec) Largo QRS stretto (< 0.12 sec)? Irregolare QRS largo E regolare il QRS? Regolare Trattamenti possibili: FA con blocco di branca trattare come un complesso stretto FA con preeccitazione considerare amiodarone TV polimorfa (es. torsione delle punte) somministrare magnesio 2 g in 10 min Se tachicardia ventricolare (o ritmo incerto): Amiodarone 300 mg e.v. in min; poi 900 mg in 24 h Se confermata precedentemente TSV con blocco di branca: Adenosina come per tachicardia a complessi stretti Trattamento delle tachicardie a complessi larghi Tachicardia a complessi larghi irregolare Il ritmo più probabile è una fibrillazione atriale (FA) con blocco di branca, ma solo l'esame attento di un ECG a 12 derivazioni (se necessario eseguito da un esperto) può permettere l'identificazione sicura del ritmo. Un'altra possibile causa è una FA con pre-eccitazione ventricolare (in pazienti con sindrome di Wolff- Parkinson-White [WPW]). Si presenta con maggiori variazioni nell aspetto e nella larghezza del QRS rispetto alla FA con blocco di branca. Una terza causa possibile è una TV polimorfa (per esempio la torsione delle punte anche se è piuttosto improbabile che una TV polimorfa si presenti senza segni gravi). Bisogna richiedere la consulenza di un esperto per la valutazione ed il trattamento di tachicardie a complessi larghi irregolari. Per trattare la FA con blocco di branca, adottare lo stesso trattamento della fibrillazione atriale (v. sotto). Se si sospetta una FA (o flutter atriale ) con pre-eccitazione bisogna evitare l'adenosina, la digossina, il verapamil e il diltiazem. Questi farmaci bloccano il nodo di AV e causano un aumento relativo della pre-eccitazione. La cardioversione elettrica è solitamente la scelta terapeutica più sicura. 6

7 Trattare immediatamente la torsione delle punte interrompendo tutti i farmaci che possono prolungare l'intervallo QT. Correggere le anomalie elettrolitiche, particolarmente l ipopotassiemia. Somministrare solfato di magnesio, 2 grammi per via endovenosa in 10 min. Chiedere la consulenza di un esperto, dal momento che possono essere indicati trattamenti alternativi (per esempio, overdrive pacing) per impedire la recidiva una volta che l'aritmia è stata corretta. Se si sviluppano segni gravi bisogna disporre per un immediata cardioversione sincronizzata. Se il paziente diventa senza polso, effettuare la defibrillazione immediatamente (v. algoritmo universale ALS). Tachicardie a complessi stretti Le tachicardie regolari a complessi stretti includono: tachicardia sinusale; tachicardia da rientro nodale - AVNRT (il tipo più comune di TSV); tachicardia da rientro atrioventricolare - AVRT (causato dalla sindrome di WPW); flutter atriale con conduzione AV normale (solitamente 2:1). Le tachicardie irregolari a complessi stretti sono di solito la fibrillazione atriale (FA) o a volte il flutter atriale con conduzione AV variabile. QRS stretto (< 0.12 sec) QRS stretto (< 0.12 sec)? Regolare Stretto QRS stretto E regolare il ritmo? Irregolare Manovre vagali Adenosina 6 mg e.v. bolo rapido; in caso di insuccesso 12 mg; in caso di insuccesso ancora 12 mg Monitoraggio ECG continuo Ripristino ritmo sinusale normale? Si Probabile TPSV da rientro: ECG 12 derivazioni Se si ripresenta, somministrare adenosina e considerare profilassi antiaritmica No Tachicardia irregolare a complessi stretti Probabile fibrillazione atriale Controllare la frequenza con: β-bloccanti e.v. o digossina e.v. Se inizio < 48 h considerare: Amiodarone 300 mg e.v min; Poi 900 mg in 24 h Possibile flutter atriale Controllare frequenza (es. β-bloccanti) Tachicardie regolari a complessi stretti Tachicardia sinusale Costituisce la normale risposta fisiologica a stimoli quali lo sforzo o l'ansia. In un soggetto ammalato si manifesta in relazione a diversi stimoli quali dolore, febbre, anemia, perdita di sangue e scompenso cardiaco. Il trattamento è diretto quasi sempre alla causa sottostante tentare di rallentare la tachicardia sinusale causata da una di queste circostanze peggiorerà la situazione. 7

8 TSV parossistica La tachicardia da rientro nodale (AVNRT) è il tipo più comune di tachicardia sopraventricolare parossistica, frequente nelle persone sane e relativamente rara in una situazione di peri-arresto. Si manifesta come una tachicardia a complessi stretti regolare, spesso senza attività atriale chiaramente visibile sull ECG, con frequenze cardiache solitamente ben al di sopra del range tipico delle frequenze a riposo ( battiti/min). È solitamente benigna, a meno che non ci sia cardiopatia organica sottostante o una malattia coronarica, ma può causare sintomi che il paziente trova allarmanti. La tachicardia da rientro atrioventricolare (AVRNT) si vede in pazienti con sindrome di WPW ed è solitamente benigna a meno che non ci sia una cardiopatia organica sottostante. Il tipo più comune di AVRT è una tachicardia regolare a complessi stretti, in cui spesso non si rileva attività atriale visibile sull ECG. Flutter atriale con conduzione AV normale (spesso con blocco 2:1). Produce una tachicardia a complessi stretti regolare in cui può essere difficile riconoscere l'attività atriale e identificare con certezza le onde di flutter, tanto da essere indistinguibile inizialmente da una AVNRT e da una AVRT. Quando il flutter atriale con blocco 2:1 o anche 1:1 è accompagnato da blocco di branca, determina una tachicardia regolare a complessi larghi che può essere molto difficile da distinguere da una TV; il trattamento di questo ritmo come se fosse una TV é solitamente efficace oppure porterà ad un rallentamento della risposta ventricolare così da permettere l identificazione del ritmo. Il flutter atriale tipicamente ha una frequenza atriale di circa 300 battiti/min, quindi un flutter atriale con blocco 2:1 tende a produrre una tachicardia di circa 150 battiti/min. Frequenze più veloci (170 battiti/min o più) è improbabile che siano dovute a flutter atriale con blocco 2:1. Trattamento delle tachicardie regolari a complessi stretti. Se il paziente è instabile con segni gravi causati dall'aritmia, bisogna effettuare una cardioversione elettrica sincronizzata. È utile somministrare adenosina ad un paziente instabile con una tachicardia regolare a complessi stretti, mentre sono in corso i preparativi per la cardioversione sincronizzata. Tuttavia, non bisogna ritardare la cardioversione elettrica se l'adenosina non riesce a ristabilire il ritmo sinusale. In assenza di segni gravi: iniziare con le manovre vagali. Il massaggio del seno carotideo o la manovra di Valsalva sono in grado di interrompere fino ad un quarto degli episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare. La manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) in posizione supina é la tecnica più efficace. Un modo pratico per ottenerla senza dover fornire spiegazioni eccessive è chiedere al paziente di soffiare in una siringa da 20 ml con abbastanza forza da spingere indietro lo stantuffo. Evitare il massaggio carotideo se è presente un soffio carotideo; la rottura di una placca ateromasica potrebbe causare embolia e ictus cerebrale. Bisogna considerare che le manovre vagali che causano una bradicardia improvvisa possono innescare una fibrillazione ventricolare in presenza di ischemia miocardica acuta o di intossicazione digitalica. Eseguire un ECG (preferibilmente a 12 derivazioni) durante ogni manovra. Se il ritmo è un flutter atriale, il rallentamento della risposta ventricolare che si ottiene, spesso renderà evidenti le onde di flutter. se l'aritmia persiste e non è un flutter atriale è indicato l uso dell adenosina. Somministrare 6 mg in bolo endovenoso rapido. Eseguire un ECG (preferibilmente a 12 derivazioni) durante ogni iniezione del farmaco. Se la frequenza ventricolare rallenta transitoriamente ma l'aritmia ancora persiste, bisogna considerare se l attività atriale sia un flutter o un altra tachicardia atriale e trattarla di conseguenza. Se non c è risposta al bolo di 6 mg di adenosina somministrare un bolo di 12 mg. Se ancora non c è risposta somministrare un ulteriore bolo di 12 mg. 8

9 l interruzione della tachiaritmia con le manovre vagali o con l'adenosina indica che quasi certamente l aritmia era una AVNRT o AVRT. Monitorizzare i pazienti per ulteriori turbe del ritmo. Trattare l eventuale recidiva con ulteriore somministrazione di adenosina o con farmaci antiaritmici con azione di blocco AV nodale a lunga azione (per esempio, diltiazem o beta bloccanti) le manovre vagali o l'adenosina interromperanno quasi tutti i ritmi AVNRT o AVRT entro pochi secondi. L'insuccesso nell interrompere una tachicardia regolare a complessi stretti con adenosina suggerisce una tachicardia atriale come il flutter atriale. se l'adenosina è controindicata o non riesce ad interrompere una tachicardia regolare a complessi stretti senza la dimostrazione che si tratti di un flutter atriale, somministrare un calcioantagonista (per esempio: verapamil ev in 2 minuti; oppure diltiazem mg in 2 minuti). Tachicardia a complessi stretti irregolare Una tachicardia irregolare a complessi stretti è più probabile che sia una FA con una risposta ventricolare non controllata o meno comunemente un flutter atriale con blocco atrioventricolare variabile. Eseguire un ECG a 12 derivazioni per identificare il ritmo Se il paziente è instabile con segni gravi causati dall'aritmia, procedere alla cardioversione elettrica sincronizzata. Se non ci sono segni gravi, le opzioni di trattamento includono: controllo della frequenza con terapia farmacologica; controllo del ritmo con farmaci che possono favorire la cardioversione farmacologica; controllo del ritmo con la cardioversione elettrica; trattamento delle possibili complicanze (per esempio, anticoagulazione). Richiedere la consulenza di un esperto per determinare il trattamento più adatto al paziente. Più a lungo un paziente rimane in FA maggiore è la probabilità che sviluppi un trombo atriale. Generalmente, i pazienti che sono stati in FA per più di 48 ore non dovrebbero essere sottoposti a cardioversione (elettrica o farmacologica) fino a che non siano stati completamente anticoagulati o a meno che l'assenza del trombo atriale sia stata confermata da una ecocardiografia transesofagea. Se lo scopo è controllare la frequenza cardiaca, le opzioni includono un beta bloccante, la digossina, il diltiazem, il magnesio, o una combinazioni di questi farmaci. Se la durata dell FA è stata inferiore alle 48 ore ed è ritenuto opportuno il controllo del ritmo, si può somministrare amiodarone (300 mg per via endovenosa in minuti seguiti da 900 mg in 24 ore). Anche l ibutilide o la flecainide possono essere usati per il controllo del ritmo, ma prima di usare questi farmaci dovrebbe essere sentito un esperto. La cardioversione elettrica rimane un'opzione valida in questa situazione e riuscirà a riportare a ritmo sinusale un numero maggiore di pazienti rispetto alla cardioversione farmacologica. Richiedere la consulenza di un esperto per tutti i pazienti con FA in cui sia già nota o diagnosticata una pre-eccitazione ventricolare (sindrome di WPW). Evitare di usare l'adenosina, il diltiazem, il verapamil o la digossina nei pazienti con FA o flutter atriale con pre-eccitazione dal momento che questi farmaci bloccano il nodo AV e causano un aumento relativo della pre-eccitazione. Raramente una tachicardia molto rapida a complessi stretti (solitamente > 250 battiti/min) può alterare la gittata cardiaca a tal punto che il polso può essere non palpabile e la coscienza alterata. Il trattamento appropriato è una immediata cardioversione sincronizzata. 9