Giovane sportivo con tachiaritmia sopraventricolare: cosa fare, come seguirlo?

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1 Giovane sportivo con tachiaritmia sopraventricolare: cosa fare, come seguirlo?

2 Una gran parte della popolazione giovanile partecipa ad attività sportive ricreazionali o competitive Una regolare attività fisico motoria è incoraggiata dalla comunità medica internazionale - come parte delle misure preventive cardiovascolari - migliora fitness - è associata ad una riduzione della mortalità globale e soprattutto della morbidità e mortalità cardiovascolare

3 In età pediatrica e nel giovane sportivo la TSV è la più comune tachicardia sintomatica - TSV deve essere considerata non fisiologica - Le TSV nello sportivo e nel soggetto sedentario hanno stesse cause Lo sforzo, per effetto dell incremento dell attività simpatica, tende a favorire la maggioranza delle aritmie sia da rientro (es. tachicardia da rientro nodale) sia da aumentato automatismo (es. tachicardia atriale ectopica)

4 I più comuni tipi di TSV in età pediatrica sono: - tachicardia di rientro AV inclusa s. WPW - tachicardia da rientro nodale meno frequenti - tachicardia atriale ectopica, PJRT - tachicardia sinusale inappropriata - fibrillazione atriale

5 Giovane sportivo con TSV può essere: - sintomatico con TSV accertata o sospetta (+/- WPW ECG pattern) - asintomatico con preeccitazione ventricolare all ECG basale In tutti i casi di TSV il giovane sportivo deve essere sottoposto ad una valutazione di II livello (ECO, test ergometrico, Holter) Se sintomi maggiori (palpitazioni e/o presincope o sincope) il giovane dovrebbe essere sospeso dall attività sportiva sino al completamento degli accertamenti Nei casi in cui si sospetti una tachicardia da rientro mai documentata va eseguito lo studio elettrofisiologico (SETE o SEE) basale e/o da sforzo e/o durante isoproterenolo

6 Giovane sportivo con TSV e presincope/sincope (raramente): 1) differenziare la sincope da altre cause di transitoria perdita di coscienza vera o presunta (epilessia, ecc.) 2) valutare la presenza di cardiopatia 3) ricercare presenza di elementi clinici che suggeriscono diagnosi (prodromi, eventi scatenanti, periodo postcritico, palpitazioni) solitamente reazione vasovagale (benigna) o indotta da inizio di TSV rapida o pausa prolungata post stop TSV ma raramente la sincope può essere l epifenomeno di una patologia cardiaca nota o non anche a prognosi fatale (nel soggetto con WPW) A prescindere dalla causa, la sincope è associata a rischio di traumatismi, soprattutto in atleti praticanti sport a rischio intrinseco

7 Massin et al. Clin Cardiol 2007 Brignole et al. Eur Heart J 2001 Johnsrude Pediatr Cardiol 2000 Villain Arch Pediatr 2004

8 La valutazione iniziale del giovane sportivo con TSV dovrebbe includere: Anamnesi + Esame obiettivo ECG 12 d ecocardiografia test ergometrico Holter ECG / event recorder successivamente valutare: studio elettrofisiologico transesofageo/invasivo

9 Giovane sportivo con TSV Anamnesi familiare aritmie e/o cardiopatie e/o morte improvvisa < 50 anni inaspettata o inspiegabile (compreso IMA prematuro, annegamento, incidente d auto o montagna inspiegato, o SIDS) qualsiasi membro della famiglia o parente con inspiegabili perdite di coscienza transitoria, crisi convulsive, incidenti d auto o montagna inspiegato, pre-annegamento Anamnesi personale Precedente riscontro di cardiopatia o di soffi cardiaci non inquadrati Sintomi cardiovascolari: palpitazioni, oppressione toracica, dispnea, astenia a riposo o da sforzo, convulsioni, vertigini, pre-sincope, sincope Comorbidità: sovrappeso, epilessia, pneumopatie, ecc. Utilizzo di farmaci: leciti e non leciti Livello di attività fisica usuale

10 Giovane sportivo con TSV Anamnesi evento Di eguale importanza nel prendere una decisione clinica di come seguire il giovane atleta con TSV è la descrizione accurata delle caratteristiche dei sintomi: inizio e termine dell episodio, brusco o graduale numero, durata, frequenza di ricorrenza degli episodi di TSV potenziali triggers-farmaci: efedrina, beta-stimolanti, anticolinergici, antiistaminici, teofillina potenziali triggers-droghe: cocaina, cannabis, ecstasy Potenziali triggers-alimenti: caffeina, bevande cola-like, energy drinks potenziali triggers fisiologici: anemia, ipovolemia, ipertiroidismo, feocromocitoma

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12 Giovane sportivo con TSV Per l esame obiettivo si considera fondamentale rilevare: - Soffi cardiaci - Polsi femorali, per escludere la coartazione aortica - Pressione arteriosa dell arteria brachiale (in posizione seduta)

13 Giovane atleta con TSV ECG 12 derivazioni Spesso i risultati di un ECG basale in soggetti con TSV sono normali preeccitazione ventricolare (riscontro più frequente per più ampia indicazione ad eseguire ECG anche in giovani sportivi non agonisti anche non sintomatici)

14 Giovane atleta con TSV Ecocardiografia esclusione di patologia cardiaca strutturale o funzionale associata (ma usualmente normale nei soggetti con TSV) Holter ECG / event recorder se normale (spesso) non esclude la diagnosi di TSV (a causa della natura intermittente degli episodi di tachicardia) inutili ripetuti tentativi di documentazione spesso eseguiti nonostante la diagnosi sia clinicamente evidente dall anamnesi occasionalmente in soggetti con sintomi infrequenti ed anamnesi poco chiara può essere utile event recorder Test ergometrico poco utile nella diagnosi di TSV salvo sia tipicamente indotta dallo sforzo o nella stratificazione del rischio nel WPW

15 Giovane sportivo e TSV parossistica in assenza di WPW determinate da un circuito di rientro a livello del NAV (AVNRT) o alla presenza di una via anomala occulta (AVRT) Nei casi in cui si sospetti una tachicardia da rientro mai documentata va eseguito lo studio elettrofisiologico (SETE o SEE) basale e/o da sforzo e/o durante isoproterenolo E opportuno eseguire controllo strumentale di II livello (ECO, Holter/event recorder, test ergometrico) L ablazione ha favorevole rapporto costo/beneficio eccetto i casi con crisi rare e non sostenute e quelli in cui la FC della tachicardia è simile o inferiore alla frequenza sinusale massima per l età (manovre vagali, pill-in-the-pocket )

16 Giovane sportivo e TSV iterattive e persistenti Tachicardia sinusale inappropriata Tachicardia da rientro attraverso una via anomala lenta decrementale tipo Coumel e tachicardia atriale focale possono determinare nel tempo l insorgenza di tachicardiomiopatia dilatativa E opportuno eseguire controlli strumentali annuali/semestrali di II livello (ECO, Holter, test ergometrico) L ablazione ha favorevole rapporto costo/beneficio eccetto i casi con crisi a bassa frequenza

17 TSV iterattive e persistenti Anche una tachicardia sinusale persistente all ECG basale, salvo cause emozionali, necessita di sorveglianza clinica per escludere la presenza di cause patologiche extracardiache (ipertiroidismo, anemia, febbre, feocromocitoma, ecc.)

18 Heart Rhythm, Vol 9, No 6, June 2012

19 Giovane sportivo con WPW Stratificazione rischio include (SETE/SEE): Shortest Pre-Excited R-R Interval (SPERRI) < 240 ms in AF or <220 ms durante stress o isoproterenolo FA ( 30 sec.) facilmente inducibile (vulnerabilità atriale) presenza di vie accessorie multiple Ablazione consigliata negli atleti asintomatici > 12 anni di età se giovane/famiglia rifiuta ablazione o via anomala parahissiana sport consentito se fattori di rischio EF assenti

20 Giovane sportivo con TSV e WPW E opportuno eseguire controllo strumentale di II livello (ECO, Holter/event recorder, test ergometrico) L ablazione ha favorevole rapporto costo/beneficio: WPW sintomatico WPW asintomatico con aspetti elettrofisiologici a rischio > 12 anni di età WPW asintomatico con disfunzione miocardica secondaria a dissincronia di contrazione

21 TSV educazione del giovane sportivo e famiglia Stressare che TSV ha una prognosi benigna, non è a rischio di vita ma può richiedere modificazioni delle abitudini e stile di vita In caso di WPW meritano speciale attenzione a causa dei potenziali maggiori rischi associati Fornire indicazioni su diagnosi, prognosi, opzioni terapeutiche l atleta e la famiglia nonché scuola e allenatore dovrebbero essere informati su cosa aspettarsi, chi contattare in caso di TSV, quando avvisare servizio di emergenza 118

22 Grazie per l attenzione alessandrorimini@ospedale-gaslini.ge.it