Il calcolatore di bolo nella gestione dei pazienti con diabete mellito

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1 Il calcolatore di bolo nella gestione dei pazienti con diabete mellito

2 Presentazione del caso (1) Il counting dei carboidrati 1 si conferma componente essenziale nel contesto della terapia medico-nutrizionale e identifica la strategia più efficace per il controllo glicemico nel paziente diabetico in trattamento insulinico intensivo. Cambiamenti fondamentali nella gestione della malattia diabetica sono testimoniati in ambito di approccio terapeutico da studi come il DCCT, in cui l uso del conteggio dei carboidrati permette di ottenere un miglior controllo metabolico modificando la propria dieta e apportando variazioni ragionate alla terapia conservando il buon compenso metabolico e ottenendo una maggiore riduzione di HbA 1c. Non meno importanti le conferme derivate dallo studio DAFNE, 2 in particolare per gli aspetti legati alle modalità di addestramento alla terapia insulinica intensiva, ma soprattutto per la diversità rispetto ai rigidi schemi alimentari utilizzati nella terapia insulinica convenzionale. Accanto al miglioramento del compenso glicemico, il binomio libertà di scelta dei cibi e conseguente aggiustamento della terapia insulinica viene letto positivamente in termini di giovamento sulla qualità della vita e benessere generale nei soggetti con diabete mellito di tipo 1 (DMT1), senza aumentare il rischio cardiovascolare e di ipoglicemie.

3 Presentazione del caso (2) L applicazione fondamentale del counting dei carboidrati avviene nel contesto della terapia insulinica intensiva e nel microinfusore, tecnologia che oggi, laddove ben utilizzata, offre vantaggi in termini sia di controllo glicemico sia di libertà per il paziente con DMT1, adulto e adolescente. I calcolatori automatici di bolo, inizialmente integrati nei microinfusori, sono stati inseriti nei glucometri e sono divenuti disponibili anche per i pazienti in terapia insulinica multiniettiva. I benefici dell utilizzo di tali strumenti consistono in una maggiore aderenza al regime di trattamento insulinico e nel raggiungimento di un controllo glicemico ottimale poiché permettono una maggiore accuratezza del calcolo e una minimizzazione del rischio di doppi boli grazie alla memorizzazione dei boli effettuati. La dose di insulina è calcolata considerando i seguenti parametri: valore glicemico, target glicemico, assunzione di carboidrati, rapporto carboidrati/insulina, fattore di sensibilità insulinica (FSI), durata d azione dell insulina. Il caso clinico rappresentato riguarda l utilizzo di tale sistema innovativo in un paziente con diabete mellito di tipo 2 in terapia multiniettiva.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Uomo di 61 anni, pensionato, con diabete di tipo 2 da 18 anni, sottoposto a regime insulinico multiniettivo con analoghi rapidi e analogo lento da meno di un anno (2013). La terapia insulinica era stata instaurata sei anni addietro per persistenti elevati valori di HbA 1c con le terapie orali all epoca disponibili, inizialmente come somministrazione basale di analogo lento combinato con metformina e glibenclamide; nonostante l iniziale resistenza alla terapia insulinica, il paziente esegue regolarmente il monitoraggio capillare.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Sovrappeso (BMI 28,8), con familiarità per il diabete. Non fumatore, non consuma alcol né superalcolici. Sedentario. Alvo e diuresi nella norma. Ipercolesterolemia-ipertensione arteriosa trattate farmacologicamente, (atorvastatina 20 mg, irbesartan 150 mg, idroclorotiazide 12,5 mg). Gli esami strumentali evidenziano una polineuropatia periferica. Non sono presenti complicazioni a livello renale: parametri bioumorali di funzionalità renale nella norma (creatina, GFR, urea, microalbuminuria). Esame oculistico con fundus oculi negativo per retinopatia diabetica. ECG nella norma.

6 Anamnesi e indagini diagnostiche (3) Dopo 6 mesi dall ultima visita il paziente si ripresenta alla nostra osservazione con un profilo glicemico praticamente inalterato, ovvero un emoglobina glicosilata di 7,6% vs 7,8% dell ultima visita, una glicemia a digiuno di 168 mg/dl vs 175 mg/dl e riferiva episodi di ipoglicemia (50 < ipoglicemia < 70). Il paziente era in mediocre compenso metabolico nonostante l esecuzione regolare dei profili glicemici, la frequenza ai controlli e l adesione a piani dietetici concordati, comprensivi di un training di base al counting dei carboidrati effettuato secondo protocolli individuali interni e secondo le indicazioni societarie AMD-SID e le Raccomandazioni Nutrizionali ADI AMD SID

7 Proposte terapeutiche (1) Il paziente lamentava difficoltà nella gestione della giusta dose di insulina ai pasti, in particolare il fatto che il dosaggio accurato del bolo insulinico richiedesse complessi calcoli mentali quali rapporto insulina/carboidrati, quantità di carboidrati del pasto, fattore di sensibilità insulinica, target glicemico, glicemia del momento. Questo l aveva demotivato dall eseguirlo e quindi praticava boli insulinici in modo empirico. ll team diabetologico ha deciso, in accordo con il paziente, l adozione di un sistema innovativo per il monitoraggio della glicemia ovvero il calcolatore automatico di bolo4 i n modalità avanzata previo training all uso dello strumento e impostazione personalizzata dei parametri I/CHO, FSI, obiettivi glicemici suddivisi nei diversi intervalli temporali in appoggio alla terapia multiniettiva che veniva confermata.

8 Proposte terapeutiche (2) L automonitoraggio glicemico è stato effettuato con rilevazioni capillari a digiuno (FBG) e 2 ore dopo i pasti (PBG) (Tabella). Gli obiettivi glicemici pre- e postprandiali sono quelli indicati nelle linee guida degli standard italiani per la cura del diabete mellito Si invitava il paziente a seguire, oltre un accurata conta dei carboidrati, una corretta alimentazione/attività fisica. Gli è stato assegnato un diario alimentare in cui sono stati riportati i valori glicemici prima e dopo i pasti, le dosi di insulina basale e prandiale, boli di correzione, eventuali situazioni particolari (feste, alimenti particolari ecc.).

9 Variazione delle glicemie medie a digiuno e postprandiale FBG T0 FBG T1 168 ± 56,36 mg/dl 149 ± 29,28 mg/dl PBG T0 PBG T1 178,9 ± 21,35 mg/dl 154,53 ± 11,12 mg/dl

10 Follow-up (1) Dopo una settimana dalla consegna del dispositivo, il paziente è stato rivisto per accertarsi della corretta utilizzazione del calcolatore di boli. Le visite sono proseguite con cadenza mensile per 3 mesi. Nei 3 mesi di osservazione, dallo scarico dati del glucometro e dagli esami ematochimici si evidenziava come i livelli glicemici medi a digiunopostprandiali, grazie all utilizzo del suggeritore di bolo, fossero migliorati rispetto a quando il calcolo dell insulina avveniva manualmente; inoltre il valore dell HbA 1c risultava ridotto dell 0,8% (Figura).

11 Riduzione dei valori di HbA 1c

12 Follow-up (2) Non si sono verificati episodi di ipoglicemie. Il paziente riferiva, dietro nostro suggerimento, di aver utilizzato il calcolatore automatico di bolo per una settimana solo nella modalità bolo di correzione riuscendo a riportare nel target stabilito il valore glicemico alterato senza particolari difficoltà, cosa che non riusciva a gestire precedentemente. Si osservava una modesta riduzione di peso.

13 Discussione (1) La maggior parte degli studi sul counting dei carboidrati riguarda soggetti diabetici di tipo 1 in età evolutiva e adulti in MDI (basal/bolus) o con microinfusori mentre non sono numerose le osservazioni in soggetti diabetici di tipo 2, spesso meno motivati, pur se in trattamento basal/bolus e poco inclini all adozione di tecnologie avanzate. Nonostante ciò nella pratica clinica si possono configurare situazioni come quella descritta, di pazienti relativamente giovani, motivati e dotati di livelli culturali adeguati per l utilizzazione di strumenti per i quali è indispensabile una conoscenza di base di dispositivi informatici di primo livello.

14 Discussione (2) Si può affermare che senz altro l utilizzo del calcolatore automatico di bolo si dimostra efficace nel diminuire gli errori di calcolo della dose insulinica, permettendo così di ottenere un migliore controllo glicemico in termini di riduzione della glicemia a digiuno e degli eventi iperglicemici postprandiali e annullando gli episodi di ipoglicemia sebbene il follow-up sia solo di 3 mesi. L utilizzo del calcolatore automatico di bolo rappresenta un incentivo a prestare attenzione alla composizione degli alimenti assunti, ad aderire al piano dietetico proposto comprensivo del counting dei carboidrati e imparare così a saper riconoscere il pasto più adatto alla propria condizione.

15 Bibliografia 1. Raccomandazioni Nutrizionali ADI AMD SID DAFNE Study Group Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325(7367): Standard di Cura Italiani per il diabete mellito. AMD-SID Signe Schmidt,Merete Meldgaard, Nermin Serifovski, Camilla Storm, Tomas Møller Christensen, Birthe Gade-Rasmussen, and Kirsten Nørgaard. Use of an Automated Bolus Calculator in MDI-Treated Type 1 Diabetes The BolusCal Study, a randomized controlled pilot study Diabetes Care published ahead of print February 16, 2012, doi: /dc Schmidt S, Meldgaard M, Serifovski N, Storm C, ChristensenTM, Gade- Rasmussen B et al. Use of an automated bolus calculator in MDI-treated type 1 diabetes. Diabetes Care2012;35:

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