Giorno Pasto DATA: / /

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1 Modulo Pasto del Diario Alimentare Sintomatologico Ti preghiamo di annotare, durante la compilazione del diario, eventuali alimenti che ritieni ti causino disturbi gastrointestinali Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto?

2 Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti? Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

3 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

4 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

5 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

6 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

7 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

8 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

9 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

10 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

11 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

12 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

13 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

14 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

15 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

16 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

17 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

18 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?

19 Giorno Pasto DATA: / / A che ora? Dove? In casa Fuori casa Che cosa hai mangiato? Hai avuto disturbi gastrointestinali in relazione al pasto? Nessuno Ho alcuni disturbi Se hai avuto disturbi, indica tutti i disturbi che hai avuto, sia che sia uno o più d'uno Nausea Vomito Eruttazioni Acidità di stomaco Risalita di acido/cibo in gola Bruciore dalla bocca dello stomaco verso l alto Dolore/bruciore alla bocca dello stomaco Senso di peso ripienezza fastidiosa dopo mangiato Impossibilità di finire il pasto per ripienezza mentre mangia Dolore/fastidio addominale Gonfiore addominale Flatulenza Altro Se hai avuto disturbi, questi disturbi si sono presentati dopo quanti minuti dal pasto? Dopo il pasto sei andato di corpo? Se sì, dopo quanti minuti?

20 Indica il tipo di consistenza delle feci secondo la Scala di Bristol: Grumi duri separati tra loro, come noci/nocciole (difficili da espellere); dette anche feci caprine A forma di salsiccia, ma formata da grumi uniti tra loro Come un salame, ma con crepe sulla sua superficie Come una salsiccia o un serpente, liscia e morbida Pezzi separati morbidi con bordi come tagliati/spezzati; chiara (facile da evacuare) Pezzi soffici/flocculari con bordi frastagliati, feci pastose Acquosa, nessun pezzo solido. Completamente liquida Il dolore/fastidio addominale va meglio o passa appena vai di corpo?