DOMANDA PER IL SERVIZIO DI EFFETTUAZIONE DELLE VERIFICHE PERIODICHE

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1 DOMANDA PER IL SERVIZIO DI EFFETTUAZIONE DELLE VERIFICHE PERIODICHE (ai sensi dell art 71 comma 11 D.Lgs. 81/2008 e s.m.i., del decreto legge n. 69 del 21/06/2013 coordinato con la legge n. 98 del 09/08/2013, del decreto ministeriale 11/04/2011 e s.m.i.) Il sottoscritto In qualità di: Proprietario Utilizzatore Noleggiatore Legale Rappr. Altro.. della ditta/ente (1) P.IVA C.F.. con sede legale in (2):.. CAP. Via.. cell.... tel fax...pec..... Settore di impiego: Costruzioni (edile, acciaio,legno ecc.), siderurgico, portuale, estrattivo Altri settori Invio fattura a: Indirizzo..... ASL /INAIL di competenza territoriale CHIEDE al Soggetto Abilitato SIDEL S.p.A. via Larga 34/ Bologna - P.I. e C.F info@sidelitalia.it sidel@pec.it fax: 051/ tel: 051/ L ACCETTAZIONE DELL INCARICO PER L EFFETTUAZIONE DELLA prima verifica periodica verifica periodica successiva presso la propria sede legale (per affidamento diretto da parte del Datore di lavoro, a causa della indisponibilità di INAIL oppure decorsi inutilmente i termini di 45gg di cui all art. 71 c.11 del D.Lgs. 81/08) Allegare copia della domanda e di tutta la documentazione inviata a INAIL. (per affidamento diretto da parte del Datore di lavoro) Allegare : 1) copia libretto immatricolazione/omologazione 2) copia ultimo verbale di verifica 3)eventualmente copia della domanda inviata all ASL o ad altro Soggetto abilitato, decorsi inutilmente i termini di 30gg di cui all art. 71 c. 11 del D.Lgs. 81/08) presso l unità operativa/cantiere sito in via. comune. località.. Contattando il Sig. tel/cell /pec. mail/pec.... PER LE ATTREZZATURE RIPORTATE NELLA TABELLA ALLEGATA. RICHIEDENTE E SIDEL CONVENGONO QUANTO SEGUE 1. Modalità di effettuazione delle verifiche Le modalità di effettuazione delle verifiche periodiche sono quelle previste all allegato II del Decreto 11 aprile 2011 e s.m.i.. 2. Attività comprese nel Servizio Il Servizio di cui al presente contratto comprende le seguenti attività: Effettuazione della verifica periodica dell attrezzatura; Rilascio del verbale di verifica periodica e, in caso di prima verifica, anche della scheda tecnica dell attrezzatura; Pagina 1 di 5

2 3. Dichiarazioni e Impegni del Richiedente Con la sottoscrizione del presente contratto il Richiedente dichiara di accettare e di impegnarsi a rispettare quanto contenuto nel presente contratto e nel Decreto 11 aprile 2011 e s.m.i. In particolare, per le delle operazioni di verifica il Datore di lavoro deve mettere a disposizione del verificatore: il personale occorrente sotto la vigilanza di un preposto e i mezzi necessari (carico max di utilizzazione ecc.) per l esecuzione delle operazioni stesse, esclusi gli apparecchi di misurazione; tutta la documentazione necessaria. Inoltre il Datore di lavoro si impegna a far eseguire da personale adeguatamente qualificato le indagini (es. indagine supplementare di cui al, DM 11/04/11, all II, p.to 2, lett c) ), le prove (es. di pressione ecc.) e i controlli (es. spessimetrici, non distruttivi, ecc) che si renderanno necessari in fase di verifica. 4. Tariffe e Modalità di pagamento Le tariffe applicate, al netto degli ONERI PREVIDENZIALI ed I.V.A., sono calcolate in conformità a quanto stabilito nel tariffario nazionale dal Ministero del lavoro e delle politiche sociali, in particolare: in caso di prime verifiche periodiche, con affidamento dell incarico da parte di INAIL, SIDEL fatturerà una quota pari all 85% della tariffa calcolata in conformità a quanto stabilito nel tariffario nazionale. Il restante 15% sarà richiesto all intestatario della domanda direttamente da INAIL; in caso di prime verifiche periodiche, per affidamento diretto da parte del datore di lavoro a seguito del superamento dei termini previsti per Legge, SIDEL fatturerà l intera quota e verserà successivamente ad INAIL la quota prevista; in caso di verifiche periodiche successive, SIDEL fatturerà l intera quota e verserà successivamente all INAIL la quota del 5% prevista per legge. Il pagamento avverrà a prestazione avvenuta, a fronte di fattura emessa contestualmente all accettazione dell incarico da parte di SIDEL, mediante: Rimessa Diretta C/C Postale n Ri. Ba. c/o Banca IBAN B.B. Da eseguirsi secondo le indicazioni che saranno inserite in fattura MAV Necessario presentare l autorizzazione alla propria Banca di Appoggio 5. Durata del Contratto e Recesso Il presente contratto, per le sole verifiche successive alla prima, ha validità annuale, biennale, triennale, quinquennale, in funzione della periodicità delle verifiche stabilita nell allegato VII del D.Lgs. 81/2008, dalla data di sottoscrizione e si intende tacitamente rinnovato per un uguale periodo, salvo recesso da inviare alla controparte tramite raccomandata A/R con almeno 12 mesi di preavviso rispetto alla data di scadenza. In ogni caso SIDEL effettuerà la prima verifica prevista a partire dalla data del presente contratto. E' fatta salva la facoltà di SIDEL d'interrompere la validità del presente contratto in qualunque momento, mantenendosi immune da qualsivoglia forma di indennizzo nel caso fosse accertato che da parte del Richiedente non vi sia stato il rispetto di una o più delle condizioni specificate nel contratto. 6. Clausola compromissoria Per la risoluzione arbitrale delle eventuali controversie che dovessero insorgere in relazione alla presente convenzione, il Foro competente è quello della città di Bologna. 7. Consenso al D.Lgs. 196/2003 Il Richiedente, a conoscenza del fatto che per lo svolgimento delle propria attività SIDEL deve comunicare e diffondere i suoi dati personali alle Autorità competenti, esprime, ai sensi del D.Lgs. 196/03, il proprio consenso alla diffusione e al trattamento dei propri dati personali e di quelli inerenti la propria società/azienda. Pagina 2 di 5

3 8. Affidamento dell incarico E parte integrante del presente contratto l affidamento dell incarico a SIDEL, da parte del Richiedente, per il servizio relativo all effettuazione delle verifiche specificate dal Richiedente stesso. IL RICHIEDENTE (Timbro e firma) Il Legale Rappresentante o il Proprietario., lì Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 c.c. dichiaro di aver preso visione e piena conoscenza delle condizioni sopra riportate e di accettare specificatamente le clausole di cui agli artt. 2), 3), 4), 5), 6), 7) del presente contratto IL RICHIEDENTE (Timbro e firma) Il Legale Rappresentante o il Proprietario 9. Esame della Domanda e Accettazione dell Incarico E parte integrante del presente contratto l accettazione dell incarico da parte di SIDEL a seguito di esame della domanda con esito positivo. SIDEL per Accettazione., lì TABELLA DELLE ATTREZZATURE DA VERIFICARE (5) Matricola Gruppo Marca (3) Sigla n.ro matricola anno provincia n.ro fabbrica Data scadenza (4) Frequenza sec. All VII Tariffa applicata ( uro) note Aggiungere un ulteriore pagina se le attrezzature sono in numero superiore. LEGENDA: (1) specificare la corretta ragione sociale (2) specificare comune, provincia e frazione (3) gruppo appartenenza (vedi tabelle Gruppi, allegate): esempi: SC1 = ; SC19= Gru a ponte fino a 1000 kg; SP1=Piattaforme Piattaforme di lavoro auto sollevanti su colonne; GVR1=Recipienti gas fino 1000 (litri x bar) ; GVR33 =Impianti di riscaldamento oltre 116 kw (4) data di scadenza della verifica periodica stabilita secondo la frequenza di cui all allegato VII del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. (5) qualora il Datore di Lavoro affidi direttamente a SIDEL la prima delle verifiche periodiche, lo stesso deve inviare a SIDEL copia di tutta la documentazione inviata in prima istanza ad INAIL; in tal caso si può omettere di compilare tale tabella. Pagina 3 di 5

4 GRUPPI SP1 SP2 SP3 SP4 SP5 SP6 SP7 SP8 Attrezzature di lavoro del Gruppo SP Sollevamento persone Piattaforme di lavoro auto sollevanti su colonne Ascensori e montacarichi da cantiere Carri raccogli frutta Scale aeree ad inclinazione variabile manuali Scale aeree ad inclinazione variabile motorizzate Ponti mobili sviluppabili a sviluppo verticale ad azionamento manuale Ponti mobili sviluppabili ad azionamento motorizzato Ponti sospesi manuali o motorizzati, compresi i relativi argani GVR1 GVR2 GVR3 GVR4 GVR5 GVR6 GVR7 GVR8 GVR9 GVR10 GVR11 GVR12 GVR13 GVR14 GVR15 GVR16 GVR17 GVR18 GVR19 GVR20 GVR21 GVR22 GVR23 GVR24 GVR25 GVR26 GVR27 GVR28 GVR29 GVR30 GVR31 GVR32 GVR33 Attrezzature di lavoro del Gruppo GVR Gas, Vapore,Riscaldamento Recipienti gas e vapore d acqua con Volume (litri) x pressione ( bar) fino a 1000 oltre 1000 fino a 8000 oltre 8000 fino oltre fino a oltre fino a oltre fino a oltre fino a oltre fino a oltre fino a oltre fini a oltre fino a oltre Generatori di vapore con superficie riscaldata fino a 300 mq superficie riscaldata fino a 113 mq superficie riscaldata oltre 113 fino a 197 mq superficie riscaldata oltre 197 fino a 300 mq Generatori di vapore con superficie riscaldata oltre 300 mq producibilità fino a 12 t/h producibilità da 12 t/h a 22 t/h producibilità da 22 t/h a 37 t/h producibilità da 37 t/h a 60 t/h producibilità da 60 t/h a 90 t/h producibilità da 90 t/h a 132 t/h producibilità da 132 t/h a 186 t/h producibilità da 186 t/h a 255 t/h producibilità da 255 t/h a 342 t/h producibilità da 342 t/h a 448 t/h producibilità da 448 t/h a 579 t/h producibilità da 579 t/h a 735 t/h producibilità da 735 t/h a 921 t/h producibilità da 921 t/h a 1141 t/h producibilità da 1141 t/h a 1397 t/h producibilità oltre 1397 t/h Tubazioni Ogni tubazione da assoggettare a verifica (DM 329 del 01/12/2004 e All VII del D.Lgs.81/08 e s.m.i.) Impianti centrali di riscaldamento utilizzanti acqua calda sotto pressione con temperatura dell acqua non superiore alla temperatura di ebollizione alla la pressione atmosferica, aventi potenzialità globale dei focolari superiori a 116 kw Impianti di riscaldamento oltre 116 kw Pagina 4 di 5

5 SC1 SC2 SC3 SC4 SC5 SC6 SC7 SC8 SC9 SC10 SC11 SC12 SC13 SC14 SC15 SC16 SC17 SC18 SC19 SC20 SC21 SC22 SC23 SC24 SC25 SC26 SC27 SC28 SC29 SC30 SC31 SC32 SC33 Attrezzature di lavoro del Gruppo SC Sollevamento materiali non azionati a mano ed idroestrattori a forza centrifuga dotati di una o piu attrezzature intercambiabili che conferiscono la funzione di sollevamento materiali con sospensione del carico dotati di una o piu attrezzature intercambiabili che conferiscono la funzione di sollevamento persone dotati di una o piu attrezzature intercambiabili che conferiscono sia la funzione dei sollevamento materiali che di sollevamento persone dotati di una o piu attrezzature intercambiabili che conferiscono la funzione di sollevamento materiali con sospensione del carico dotati di una o piu attrezzature intercambiabili che conferiscono la funzione di sollevamento persone dotati di una o piu attrezzature intercambiabili che conferiscono sia la funzione dei sollevamento materiali che di sollevamento persone Idroestrattori a carica continua (verifica di funzionamento) Idroestrattori a carica discontinua (verifica di funzionamento) Idroestrattori con solventi infiammabili (verifica di funzionamento) Idroestrattori a carica continua (verifica a macchina smontata) Idroestrattori a carica discontinua (verifica a macchina smontata) Idroestrattori con solventi infiammabili (verifica a macchina smontata) Per ogni paniere di riserva (idroestrattori Argani e Paranchi Gru a struttura limitata fino a 500 kg (bandiera, mensola) Gru a struttura limitata oltre 500 kg (bandiera mensola) Gru a ponte fino a 1000 kg Gru a ponte oltre 10 t Gru a ponte oltre 10 t Gru a portale a braccio fisso o girevole fino a 10 t Gru a portale a braccio fisso o girevole oltre 10 t Gru a cavalletto Gru a torre Gru a cavalletto per edilizia Gru derrik Gru a braccio fisso o girevole montata su autocarro fino a 3 t Gru a braccio fisso o girevole montata su autocarro oltre 3 t Autogru e simili fino a 10 t Autogru e simili da 10 t a 50 t Autogru e simili oltre 50 t Gru di categoria non compresa nelle precedenti Pagina 5 di 5