Un nuovo approccio terapeutico alle ulcere da pressione (decubiti ) con espansori cutanei esterni a tensione costante.

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1 Un nuovo approccio terapeutico alle ulcere da pressione (decubiti ) con espansori cutanei esterni a tensione costante. MA Farina, D Mastrangelo, E Farina, V Gallicchio U.F. Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Clinica Villa del Sole, Caserta, Italia. Introduzione L incidenza delle lesioni da pressione fra i pazienti ricoverati in ambiente chirurgico varia dal 2% al 40%; un recente studio ha rilevato una prevalenza del 4% nelle unità operative per la cura di pazienti critici. I costi delle lesioni da decubito sono un problema per i sistemi sanitari dei paesi sviluppati. Cambiamenti metabolici e meccanici nel microambiente, come l ipossia, un basso ph, una pressione idrostatica modificata e lo shear stress, influenzano radicalmente la formazione, la maturazione e il ri-modellamento di piccoli e grandi vasi come parte di normali processi fisiologici. Quando la pressione esercitata dal peso corporeo sul piano di appoggio supera i 32 mmhg (pressione di chiusura dei capillari), si verifica l occlusione del vaso con conseguente ischemia tessutale. Le forze di taglio, invece, determinano una pressione tangenziale che provoca una microtrombosi locale con ostruzione dei vasi sanguigni e necrosi tessutale profonda. Questi fenomeni si verificano quando la postura non è corretta e quando il soggetto viene spostato senza l utilizzo di presidi specifici. Gli anziani sono i più predisposti a sviluppare una lesione poiché la cute subisce modifiche legate all invecchiamento, quali la diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo, una diminuzione della risposta immunitaria cellulo-mediata, il rallentamento dei processi di guarigione delle ferite per riduzione del microcircolo e della risposta infiammatoria locale. La compromissione delle condizioni neurologiche e dello stato mentale, la sedazione farmacologica, il dolore, le fratture e ogni fattore che riduca la mobilità diventano situazione di rischio per l insorgenza di lesioni. Ultimo fattore di rischio, ma non per importanza, è la malnutrizione, in grado di compromettere la guarigione della ferita e di predisporre la cute alle lesioni. Nei tempi passati i vecchi medici hanno usato procedure di accelerazione della guarigione con applicazioni locali. Al giorno d oggi esistono due tipi di approccio alle lesioni da decubito: i trattamenti medici che stimolano l epitelizzazione locale dell ulcera e le procedure chirurgiche come gli innesti, l espansione cutanea interna e i lembi mio-cutanei. I trattamenti medici richiedono un tempo lungo di guarigione e determinano lo sviluppo di un epitelio cicatriziale fragile e che facilmente va incontro a recidiva. Questo ha portato i chirurghi moderni a sviluppare tecniche e strumenti per coprire l ulcera rapidamente e con un tessuto resistente alle sollecitazioni. Nel 1957 Neuman (1) ha generato nuovo tessuto cutaneo inserendo un pallone al di sotto dello scalpo per correggere i difetti dell orecchio. Negli anni 60 Ger ha introdotto la tecnica di copertura delle ulcere/ferite con lembi muscolari e mio-cutanei. I chirurghi militari hanno usato per anni la tecnica di rimozione alternata di suture pesanti per la chiusura lenta di ferite contaminate. Escalera (5) ha descritto la chiusura progressiva delle ferite con tensione-trazione statica costante e Hirschowitz (6) ha sviluppato un espansore cutaneo che ha applicato con un alta tensione di trazione come singola procedura nella chiusura di un ulcera aperta. Nel 1994 Ger (7) ha descritto l uso di un apparecchio di tensione esterna per il trattamento di ferite ed ulcere del piede e della gamba in un piccolo numero di casi. Questo articolo descrive l utilizzo di tale apparecchio in 11 pazienti e include la rifinitura della tecnica e considerazioni sui vantaggi e sulle controindicazioni basate su una esperienza più ampia e su un follow-up più lungo. Le ulcere degli arti inferiori sono generalmente le più difficili da trattare. Particolarmente quelle del piede e della gamba, dove gli effetti deleteri della neuropatia delle malattie vascolari e del diabete trovano la loro massima espressione. Materiali e metodi Lo studio include 24 pazienti (M.11 F.13 ) ed esclude i pazienti con scarsa compliance, problemi personali, e problemi sociali. Il range di età è stato anni e i dettagli sono rappresentati nella Tabella 1. I pazienti selezionati avevano le seguenti caratteristiche cliniche:

2 1. esposizione di osso/tendini 2. co-morbidità tali da rendere non praticabile l'intervento chirurgico 3. ulcere resistenti al trattamento inclusi innesti multipli 4. pazienti in cui l'amputazione era l'ultima scelta terapeutica praticabile 5. ulcere in aree in aumento di peso laddove la normale cicatrizzazione avrebbe determinato cicatrici invalidanti Dei 24 pazienti 13 sono stati trattati con terapia medica ed il supporto di un coprimaterasso AIERTEX HERNIAMESH 10 mm di spessore poiché per dimensione e tipologia di lesione non necessitavano di intervento chirurgico. 11 con lesioni di tipo IV che variavano da i 4x5 cm di diametro ai 15 x 18 cm di diametro sono stati trattati con espansori cutanei esterni Aspetti tecnici Il dispositivo Proxiderm, usato in maniera esclusiva in questo report, è un espansore di tessuti molli applicato esternamente che determina una forza di espansione di 460 gr. (fig. 1). Il dispositivo consiste in 2 uncini tissutali con un meccanismo tra di loro che aggancia il tessuto vicino ai due margini della ferita. Questi componenti sono racchiusi in un contenitore di plastica la cui superficie inferiore è progettata per ridurre la pressione sui tessuti sottostanti. Sono disponibili quattro tipi di Proxiderm che si adattano alle varie parti del corpo e alle varie superfici delle ulcere. C'è il modello lievemente curvato, per superfici relativamente piatte, il modello a 90 per le strutture molto angolate come la gamba, il modello a 180 per i margini del piede e il modello lievemente curvato per le ulcere grandi. Il numero di dispositivi ed i modelli usati dipendono dalla grandezza e dalla localizzazione della lesione. Nel caso in cui si usino più dispositivi questi si dovrebbero distanziare di 2-3 cm tra loro. La tecnica di applicazione dei dispositivi Proxiderm è illustrata in un paziente di 68 anni, diabetico, con un ulcera recidivante della superficie plantare del piede della durata di 4 mesi (Fig. 2A). Inizialmente l'ulcera è stata ben curettata e detersa, sotto sedazione e/o anestesia locale, è stato rimosso tutto il tessuto non vitale e asportata una parte di tessuto fibro-cutaneo dai margini. Lembi di tessuto sono ottenuti sottominando la cute ad un livello soprafasciale o sottocutaneo profondo per circa 5-10 mm dai margini, preservando l'integrità dei vasi cutanei. Si deve sottominare i margini nel caso in cui questi siano introflessi o molto aderenti alle strutture sottostanti. Si usa inizialmente il bisturi, successivamente si mobilizza con le dita il tessuto. Questo rende il tessuto abbastanza mobile per la trasposizione. I lembi sono avanzati con delle suture in nylon 2/0 apposte a intervalli di 2 centimetri e a 1-2 cm dal margine della lesione. Per proteggere la cute sottostante le suture sono avvolte da stivali di gomma ottenuti da un catetere n.14. Le suture sono lasciate lunghe in modo da fare un loop attorno al Proxiderm per una stabilizzazione maggiore. Suture addizionali in nylon 2/0 sono utilizzate tra una sutura e l'altra e le code sono bloccate con steristrips; queste suture saranno asportate dopo 2-3 giorni di espansione col Proxiderm e sono utilizzate per aumentare le possibilità di chiusura. La lesione è ora pronta per l'applicazione dei dispositivi Proxiderm. Una volta che i margini sono avvicinati senza tensione la lesione può essere suturata. Va notato che le suture non si applicano a lesioni di diametro inferiore ai 2 cm, siccome queste potrebbero aumentare le possibilità di contaminazione. Le lesioni al di sotto dei 2 cm di diametro sono chiuse col solo Proxiderm. Il Proxiderm ha due uncini cutanei separati manualmente. Un uncino è posizionato attraverso la cute nel sottocutaneo approssimativamente a 1,5-2 cm dal margine lesionale. Il secondo uncino è posizionato nel margine opposto allo stesso modo. Quando si usano più dispositivi bisogna distanziarli di circa 2 cm. Dopo il

3 posizionamento del Proxiderm la tensione delle suture precedenti è assorbita da questo e i dispositivi avanzano centralmente i margini in maniera continua usando una forza di bassa intensità di 460 gr.. Il tutto è poi coperto con garze asciutte e bende. Il piede è poi posizionato in decubito posteriore. Il paziente non può appoggiare il piede, ne metterlo in posizione pendente. In alcuni pazienti è conveniente posizionare un catetere per alcuni giorni. Il proxiderm è mantenuto in sede per 2-3 giorni dopo i quali si rimuove la medicazione e si rivaluta la lesione. Un significativo avanzamento dei margini si ha nei primi giorni. La lesione è poi courettata e ripulita, in base alla necessità, e le precedenti suture sono tolte. I proxiderms sono applicati vicino alle punture iniziali e i passi precedenti sono ripetuti ad intervalli di 2-3 giorni fino a guarigione della lesione. I dispositivi possono essere riutilizzati nello stesso paziente se non si sono deteriorati. Dovrebbero essere puliti con alcool e immersi del tutto in una soluzione contenente metà betadine e metà isopropil alcool per minuti. Prima di riapplicarli gli uncini cutanei devono essere puliti con alcool e dovrebbe essere eseguito un tampone colturale su di essi. È esperienza degli autori che tali tamponi sono sempre negativi. Dopo che i margini lesionali sono avvicinati completamente il proxiderm è applicato aggiuntivamente per altri 2-3 giorni in modo da formare un legame forte. In questo paziente la lesione è stata stabilizzata e le suture rimosse in 21 giorni. L'esame clinico a 4 mesi dalla guarigione ha mostrato una lesione ben rimarginata e guarita, il carico e l'attività funzionale è stata ripresa dopo 21 giorni dalla guarigione. A 3 anni la lesione è perfettamente guarita. Le lesioni approssimate, specialmente nei pazienti diabetici, necessitano di un periodo addizionale di almeno 14 giorni di trattamento. L'elevazione delle estremità, l'appropriata terapia antibiotica e locale sono essenziali per raggiungere un risultato soddisfacente. Dopo che la lesione è chiusa con suture il management è effettuato dal paziente o dalla persona che lo assiste. Nei nostri pazienti un bagno salino di 15 minuti era seguito da una pulizia con perossido di idrogeno diluito per metà, la lesione era poi ricoperta con garze non aderenti. In generale le guarigioni più veloci si ottengono con lo scarico completo da pesi, tutto il resto è non-ottimale. Nei pazienti complianti è permessa la deambulazione con la stampella, con o senza sedia a rotelle. L'allettamento è invece consigliato per i pazienti poco complianti. I pazienti defedati e non complianti devono essere ricoverati. Sono effettuate colture, preferibilmente usando tessuto escissionale. Di solito nelle colture sono presenti una gran varietà di microrganismi, a volte i microbi prevalenti possono richiedere una copertura come gli stafilococchi meticillino-resistenti e alcune specie di streptococci. I suddetti microrganismi sono di frequente riscontro nella nostra popolazione e la prevenzione di una cross-contaminazione è importante. Il fatto che molti microrganismi sono solo contaminanti (non patogeni) è ben conosciuto, ma lo sviluppo di una infezione post-procedurale in pazienti defedati è da minimizzare al massimo. Inoltre la maggior parte dei pazienti era diabetica e in età geriatrica, quindi naturalmente immunocompromessi. In presenza di un processo infiammatorio locale la causa deve essere scoperta e trattata e l'applicazione di apparecchi di chiusura deve essere rimandata fino alla completa guarigione del processo. Per esempio l'infiammazione può essere dovuta a materiale necrotico come nel caso di un tendine profondo, con l'infezione che gioca un ruolo secondario. Se l'infiammazione è dovuta a germi patogeni il trattamento antibiotico è indicato e l'identificazione dei germi coinvolti è importante, in queste circostanze è auspicabile una coltura su biopsia. Lo stato della circolazione periferica è importante siccome l'ischemia può essere una controindicazione all'espansione dei tessuti esterna. L'esame clinico è importante, ma in assenza di normale palpabilità dei polsi periferici è necessaria un ulteriore approfondimento. Un esame doppler normale è di aiuto, e quando è accompagnato da segni di normale nutrizione della cute, come crescita pilifera e normale temperatura e colore delle dita, si può procedere all'espansione. Comunque la presenza di arterie calcificate e incomprimibili con un ABI falsato lascia la questione aperta. È nostra esperienza che un ABI di 0,7 o superiore con clinica normale non determina problemi. Risultati La guarigione si è ottenuta nella maggioranza dei pazienti, i tempi sono variabili in base a vari fattori locali e generali. In particolare i 13 pazienti trattati con terapia medica sono guariti tutti nell arco di 4-6 settimane.

4 I pazienti trattati chirurgicamente sono stati 11,9 sono guariti alla rimozione dei punti di sutura dopo circa giorni dall intervento, 2 sono guariti per seconda intenzione dopo circa 8-10 settimane dall intervento. Il Follow Up a sei mesi ha permesso di evidenziare la perfetta guarigione con tessuto pericicatriziale di buona qualità in 22 casi. 1 paziente è deceduto dopo 5 mesi dall intervento chirurgico per motivi cardiologici. Stafilococci meticillino - resistenti sono stati ripetutamente isolati nonostante la somministrazione di vancomicina. Le guarigioni più lente si sono avute nei pazienti in cui i tessuti erano approssimati ma i tessuti profondi non erano pronti per sopportare il carico su di essi. Discussione Il Proxiderm sembra avere alcuni vantaggi se comparato con i metodi precedenti e correnti. L'espansione tissutale interna con palloncino richiede tempo e multiple sedute con una incidenza considerevole di complicanze. Il dispositivo di espansione esterna sviluppato da Hirshowitz et al e riportata da Armstrong differisce in maniera considerevole dal proxiderm. Il proxiderm funziona con una pressione costante di 460 gr e lavora in 2-3 giorni. Il Sure-Closure applica manualmente e una tantum, una forza che è 5 volte più elevata del dispositivo di questo studio. L'applicazione del Proxiderm determina uno stress minimo per i tessuti lesionali. Una forza costante per giorni o settimane stimola la neoangiogenesi e l'espansione tissutale così come la proliferazione epiteliale. Il Proxiderm con i suoi diversi modelli può agire in modo biassiale. Questo è molto importante tenendo conto delle diverse pieghe e curvature del piede. Il Proxiderm ha uncini lunghi che chiudono anche le ulcere profonde. Il Sure-Closure applica la sua azione tra 30 minuti e poche ore e si usa nelle lesioni recenti che guariranno sicuramente. Il proxiderm è usato per le lesioni subacute o croniche che guariranno molto lentamente o non guariranno affatto. La guarigione ottenuta col proxiderm è con la cute e il sottocute a tutto spessore e non con il solo e fragile epitelio. Questo è particolarmente importante per le aree sottoposte a carico del piede. I vantaggi economici per il paziente, che può tornare prima a lavoro, e per il sistema sanitario, sono chiari. Nei pazienti complianti il trattamento in day-hospital è l'ideale. Nella nostra serie di pazienti, con poche eccezioni, questo però non è potuto accadere. In casi estremi pazienti erano senza casa, altri non avevano accesso alle cure domiciliari, oppure il management del diabete o di altre malattie come quelle cardiovascolari o per motivi legati all'età è spesso stata necessaria l'ospedalizzazione. Ad oggi le ulcere venose sono escluse dall'applicazione del dispositivo, soprattutto a causa della presenza di tessuto fibrocalcifico sottostante. Le indicazioni le controindicazioni all'uso del proxiderm sono riassunte in tabella 2. L'esperienza ha portato all'adozione di alcune pratiche. Il dispositivo deve essere applicato a 90 rispetto all'asse lungo dell'ulcera. Per esempio in un ulcera metatarsale il debridment rifinito a bocca di pesce piuttosto che con un ampio lembo, faciliterà l'applicazione del dispositivo. Quando un ulcera coinvolge il calcagno, la tuberosità al di sotto dell'inserzione del tendine di Achille può essere resecata facilitando la chiusura dell'ulcera. Lo sviluppo di edema, macerazione o infiammazione spesso rende necessaria la sospensione del trattamento, che può riprendere dopo il controllo di tali patologie. Durante il processo di mobilizzazione se ci sono segni di ischemia il dispositivo deve essere rimosso. L'uso del Proxiderm è semplice e può essere insegnato al personale subordinato. La maggior parte delle ulcere è stata chiusa in 7-10 giorni, ma i principi di trattamento delle ulcere sono sempre perseguiti in modo da raggiungere un risultato duraturo. L'incidenza di complicanze dei tessuti molli con l'uso del proxiderm è minima, specialmente se comparata con i lembi o con gli espansori interni.

5 Età Sesso Comorbidità Dimensione dell ulcera (cm) Guarigione (giorni) 68 M Ictus cerebri 3.5x3 21 giorni 70 F Tetraparesi spastica 5.8x4, F Frattura femore 3.5x M M.di Alzheimer 7x F Ictus cerebri 2x M Mieloma Multiplo 9.3 x F Frattura femore 5.2x M M.di Alzheimer 2x2x M Demenza 8.1x F M.di Alzheimer 6.1 x F Ictus cerebri 2x1x F Amputazione coscia 4x2x M Frattura femore 6.3x F Frattura femore 2.5x M M.di Alzheimer 11.1x F Frattura femore 2x F Frattura femore 7.1x F M. di Parkinson 2.5x1x M scompenso cardiaco 8.5x M Frattura femore 1.5x F Frattura femore 2.4x M AOC IV stadio 2.6x1x F Demenza 15x2.5x M AOC IV stadio 1.5x1.4x Tabella 1

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