Il Progetto PROVA & TRASPORTA

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1 Il Progetto PROVA & TRASPORTA J. A. Salerno-Uriarte Dipartimento di Medicina Clinica Ospedale di Circolo Fondazione Macchi Universitá degli Studi dell Insubria Varese, Italy

2 Coronarie CS CD Cx

3 Istologia della parete arteriosa

4 Parete arteriosa normale

5 Prevenzione in chi non ha avuto manifestazioni di cardiopatia ischemica Si combattono i fattori di rischio affinché la malattia non si manifesti prevenzione primaria La correzione dei fattori di rischio modificabili deve essere aggressiva

6 Prevenzione in chi ha già avuto manifestazioni di cardiopatia ischemica Quando la malattia si è manifestata si devono prevenire le recidive e/o ridurre la sua progressione prevenzione secondaria La correzione dei fattori di rischio modificabili deve essere ancora più aggressiva

7 Fattori facilitanti lo sviluppo di aterosclerosi FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL Fattori genetici e predisposizione familiare Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie cardiovascolari

8 Fattori facilitanti lo sviluppo di aterosclerosi FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE MODIFICABILI FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica Ipercolesterolemia Basso colesterolo HDL Fattori genetici e predisposizione familiare Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie cardiovascolari

9 Fumo di sigaretta Miscela eterogenea di oltre 4000 sostanze gassose e corpuscolari, originate dal processo di combustione delle foglie di tabacco Le più dannose per l organismo: Nicotina (responsabile della dipendenza) Monossido di Carbonio Sostanze irritanti e ossidanti Benzopirene e altre sostanze cancerogene.

10 Fumo di sigaretta Aumenta i valori di pressione arteriosa Determina un danno a livello dell integrità dell endotelio vasale facilitando il processo di aterosclerosi Aumenta i livelli plasmatici di colesterolo

11 Fumo di sigaretta L effetto del fumo è sinergico con gli altri fattori di rischio, in particolare ipercolesterolemia, ipertensione e diabete mellito Il danno è tanto più grave quanto più alto è il numero delle sigarette fumate e quanto più giovane è l età di inizio dell abitudine tabagica

12 Smettere di fumare Riduzione dell incidenza di cardiopatia ischemica In un soggetto di 35 anni che smette di fumare: l aspettativa di vita aumenta di 3-5 anni il rischio si riduce dopo un anno di astensione dal fumo dopo 20 anni diventa simile a quello di un soggetto che non ha mai fumato

13 Colesterolo COLESTEROLO RISCHIO CORONAROPATIA

14 Colesterolo COLESTEROLO LDL Valori plasmatici devono essere inferiori a 130 mg/dl COLESTEROLO HDL Valori plasmatici devono essere superiori a 35 mg/dl

15 Angina pectoris

16 Angina pectoris L angina pectoris, il cui termine deriva dal latino e letteralmente significa dolore di petto, non è una malattia in senso stretto, ma il nome dato ad un dolore toracico che compare quando una parte di tessuto muscolare cardiaco soffre a causa di una temporanea carenza di ossigeno (ipossia transitoria) per carenza di apporto sanguigno (ischemia). Anche il cuore infatti, come ogni altro organo, deve essere continuamente irrorato da sangue arterioso, ossia ricco di sostanze nutritive prima fra tutte l ossigeno (O 2 ) e povero di cataboliti cioè di sostanze di rifiuto quali l anidride carbonica (CO 2 ).

17 Angina pectoris In particolare questo compito è svolto dalle arterie coronarie, vasi sanguigni che, avvolgendo il cuore a mo di corona lo riforniscono di sangue ossigenato. Quindi la funzione principale del cuore non è solo quella di permettere il funzionamento di tutti gli organi del nostro corpo mediante il mantenimento del flusso sanguigno ma anche di rifornire se stesso di O 2.

18 Ma le nostre arterie si ammalano? Anche il cuore così come ogni altro organo, deve essere continuamente irrorato da sangue ossigenato. per poter svolgere il suo lavoro senza sosta. Se le arterie coronarie sono sane, il cuore può aumentare rapidamente il proprio rifornimento di ossigeno, quando ne aumenta la richiesta (ad esempio durante attività fisica). La parete di un arteria coronaria normale è liscia, senza ostruzioni, per poter trasportare al cuore la quantità di sangue ricco di ossigeno sufficiente a mantenerlo in buona salute.

19 Ma le nostre arterie si ammalano? La parete di un arteria può essere danneggiata dalla pressione sanguigna elevata, dal fumo, dall elevato tasso di colesterolo e di zuccheri nel sangue o da altri fattori, così che si accumula su di essa un deposito di grasso (placca aterosclerotica). Quando la placca si forma, il flusso sanguigno al cuore si riduce. In presenza di una piccola ostruzione (stenosi), tuttavia, la quantità di sangue che arriva al cuore ne consente ancora un normale funzionamento per cui il soggetto può non percepire alcun sintomo.

20 Un arteria stenotica Man mano che la placca si ispessisce (sporgendo maggiormente all interno del lume vascolare), la coronaria si restringe. Il flusso sanguigno al cuore diviene così parzialmente ostacolato e il soggetto può percepire i sintomi dell angina.

21 Cause di Angina pectoris L angina pectoris è dovuta ad una improvvisa e transitoria riduzione dell apporto di sangue al cuore che può avvenire in due diverse condizioni: 1. Le arterie coronarie presentano restringimenti o stenosi, che non permettono un aumento del flusso in tutte quelle circostanze (in momenti di maggiore attività fisica o di altri tipi di sforzo) in cui la necessità di nutrizione e di ossigenazione del muscolo cardiaco è maggiore, questa forma di angina pectoris è denominata stabile. 2. Nelle arterie coronarie si può verificare un occlusione acuta da spasmo o da trombosi, per cui il calibro delle coronarie si riduce e la quantità di sangue che giunge al cuore diventa insufficiente anche in condizioni di riposo, questa forma di angina è denominata instabile.

22 Le caratteristiche dell angina Caratteristiche del dolore toracico: Senso di oppressione localizzato prevalentemente alla zona mediana del petto Bruciore precordiale Senso di strangolamento Dolore profondo, gravoso, attanagliante Aumento graduale dell intensità seguito da una risoluzione altrettanto graduale spesso agevolata dal riposo o dalla assunzione di farmaci (nitroglicerina) Sintomi associati (spesso isolati): Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza

23 Le caratteristiche dell angina Attenzione però, non tutti i dolori che vengono al petto sono angina pectoris! Si può trattare infatti di nevralgie intercostali, spasmi esofagei, affezioni di origine pleurica o polmonare, ed altre ancora, in genere tutte nella maggior parte dei casi più benigne. Per questo motivo, a maggior ragione, bisogna consultare il proprio medico in occasione di qualsiasi dolore toracico, perché, con gli attuali metodi diagnostici, è possibile giungere sempre (o quasi) ad una diagnosi di certezza.

24 SCA Lo spettro delle sindromi coronariche acute angina instabile IMA senza ST IMA con ST gravità crescente morte improvvisa

25 SCA

26 SCA Infarto Acuto del Miocardio

27 Infarto Acuto del Miocardio La conseguenza di uno sbilanciamento critico tra le necessità del muscolo cardiaco e l apporto di ossigeno che vi giunge attraverso il flusso sanguigno delle arterie coronariche é l infarto miocardio acuto. L infarto miocardico é quindi la conseguenza di una occlusione di un arteria coronarica. La conseguenza di questa occlusione é lo sviluppo di alterazioni irreversibili (necrosi) del tessuto miocardico, che diventa elettricamente e meccanicamente inerte e viene sostituito da tessuto di cicatrizzazione fibroso.

28 Infarto Acuto del Miocardio Tra i anni l infarto miocardico colpisce in misura maggiore il sesso maschile, mentre oltre i 70 anni non vi sono più differenze di sesso. La malattia compare più frequentemente sopra i 45 anni, tuttavia alcuni gruppi particolari di popolazione (consumatori di cocaina, pazienti con diabete mellito o ipercolesterolemici, pazienti con predisposizione genetica) possono esserne colpiti anche in età giovanile.

29 Infarto Acuto del Miocardio L'infarto miocardico si verifica per lo più in condizioni di riposo (spesso durante le ore del sonno) e solo in un piccolo numero di casi durante sforzi pesanti e si manifesta più frequentemente nelle ore mattutine. Può essere presente storia di angina pectoris, ma l infarto è spesso la prima manifestazione della cardiopatia ischemica. Il quadro iniziale dell infarto miocardico è dominato dal dolore toracico. Questo è simile al dolore anginoso, sia per caratteristiche che per irradiazioni, se pure di intensità maggiore, di più lunga durata e che non si risolve completamente con il riposo.

30 Infarto Acuto del Miocardio Il principale obiettivo per il trattamento dell infarto miocardico acuto è l identificazione rapida dei pazienti candidati alla riapertura dell arteria coronaria (riperfusione). La riperfusione si può ottenere attraverso l utilizzo di sostanze che provocano la dissoluzione del trombo (farmaci trombolitici quali la streptokinasi e, più frequentemente, l rt-pa, TNK) o meccanicamente attraverso la riapertura del vaso con l angioplastica transluminale coronarica percutanea mediante catetere a palloncino posizionato nell arteria chiusa (Angioplastica Coronarica Primaria).

31 Angioplastica Coronarica L angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) è una metodica che consente, senza un vero e proprio intervento chirurgico, di dilatare le arterie che diffondono il sangue alle strutture cardiache (arterie coronariche) nel caso che queste arterie siano totalmente o parzialmente occluse dalle placche aterosclerotiche. Nel caso venga eseguita nell IMA si parla di PTCA primaria.

32 L applicazione dello stent Coronarico

33 IMA: TEMPI DI RICOVERO Confronto tra lo studio GISSI 1990 (118 UTIC, 5301 pz) e lo studio BLITZ 2001 (296 UTIC, 1959 pz) < 2 ore 34% vs. 48% 2-6 ore 29% vs. 28% 6-12 ore 14% > 12 ore 23% vs. 10% vs. 14%

34 SCA Il ritardo evitabile nella Sindrome Coronarica Acuta Il tempo è muscolo - Ritardo decisionale: chiamare subito il Ritardo operativo: organizzare le modalità di trasporto protetto (ambulanza) - Ritardo inter-intraospedaliero: ridurre il tempo door to needle Gissi: Ritardo evitabile G Ital Cardiol 1996; 26, 807

35 SCA PROVA & TRASPORTA PROvincia di VArese & TRASmissione Precoce dell ECG nella sindrome coronarica acuta PROVA & PREMI PROvincia di VArese & PREvenzione della Morte Improvvisa mediante defibrillazione precoce Associazione onlus

36 SCA Costituzione del gruppo di lavoro per l emergenza cardiologica extraospedaliera. (DGS n del 16/11/01) Direttore Cardiologia - Responsabile 118 di 5 Aree (Brescia, Como, Milano, Monza, Varese) Gruppo di Coordinamento per ogni città - defibrillazione precoce extraospedaliera: tempi e modalità (G.U.R.L. del 24 settembre 2002) - rete per la gestione delle sindromi coronariche acute

37 Progetto PROVA & TRASPORTA SCA Distretto di AZZATE x2 Provincia di Varese ~ abitanti 141 località 12 distretti socio sanitari x2 x2

38 CITTIGLIO GALLARATE 1 fase di Applicazione del Progetto LUINO TRAV-MONATE 21,3 Km 28,9,3 28,9,3 Km Km CUNARDO ARCISATE VARESE 1 VARESE 2 MALNATE AZZATE AZZATE SCA Area territoriale della Azienda Ospedaliera di Circolo ECG-12 distribuiti su 9 ambulanze * e 6 presidi fissi (PS del Circolo x 2, PS di Luino,, PS di Cittiglio, Osp.. Del Ponte, Istituto Molina di Va) in continuo collegamento con la Centrale Operativa del Circolo. * La trasmissione ECG è già funzionante a luglio 2004, oltre che dalle postazioni fisse, da tre autoambulanze BLS

39 Elettocardiogramma Derivazioni bipolari degli arti LIMB LEADS Lead I Lead II Lead III

40 Elettocardiogramma Derivazioni unipolari degli arti AUGMENTED LIMB LEADS Lead I Lead avr Lead avl Lead avf

41 Elettocardiogramma Derivazioni toraciche

42 Elettocardiogramma

43 Progetto PROVA & TRASPORTA SCA Organizzazione operativa dei flussi di informazione Centro di riferimento di Varese - U.C. + U.O LIFEPAK 12 Ecg Continuo/Ecg 12 derivazioni/ Segnali vitali/eventi/sommario/ ecc Server collegato in rete U.C. Server collegato in rete

44 ECG trasmesso dall autoambulanza

45 ECG trasmesso dall autoambulanza

46 Progetti dell Associazione Cuori in Rete PROVA & TRASPORTA PROVA & PREMI In settembre 2002 è stata siglata una convenzione fra l Associazione ONLUS Cuori in Rete e l Azienda Ospedale di Circolo (sede del SEM 118 della Prov. di Va) che consentirà l avvio e favorirà lo sviluppo dei Progetti previsti dalla stessa Regione Lombardia.

47 SCA Progetto PROVA & TRASPORTA Protocollo operativo A)Triage diretto dal territorio all Ospedale. B)Qualora il sospetto diagnostico di sindrome coronarica acuta venisse confermato attraverso la lettura cardiologica del tracciato ECG trasmesso dal campo (domicilio del paziente, luogo pubblico, autoambulanza, etc.) e dietro le direttive impartite dal medico di guardia del 118, avverrà il trasporto immediato, a mezzo della stessa autoambulanza BLS del 118, con eventuale inizio della terapia già durante il trasporto sotto la guida del cardiologo di guardia all Ospedale di Circolo.

48 SCA fra territorio e ospedale Mortalità Intra-ospedaliera PTCA primaria P(trend)=0,003 Trombolisi P(trend)=0, MITRA MIR 13,9% 12,7% 12,4% 11,9% 10,2% 9,5% 9,9% 6% 6,2% 3,8%

49 SCA Il ritardo evitabile nella Sindrome Coronarica Acuta Il tempo è muscolo - Ritardo decisionale: chiamare subito il Ritardo operativo: organizzare le modalità di trasporto protetto (ambulanza) - Ritardo inter-intraospedaliero: ridurre il tempo door to needle

50 ECG - 12 Acquisizione ECG 12 derivazioni: premere il tasto 12 derivazioni, inserire l età del pz. con il selettore a manopola (solo la prima volta) e premere il selettore per confermare l età; Trasmissione dell ECG: premere il tasto trasmetti e premere il selettore per confermare Descrizione PROVA UTENTE Per verifica giornaliera dello apparecchio premere OPZIONI; SELEZIONARE mediante il selettore la voce PROVA UTENTE; PREMERE il selettore per confermare; IL TEST VIENE ESEGUITO AUTOMATICAMENTE

51 Numero di ECG trasmessi mensilmente n casi ,3 57,1 Totale: ,6 76,6 I Sem.2003 II Sem.2003 I Trim.2004 IITrim.2004 IIITtrim Tempo medio di lettura/trasmissione dell ECG: 4,5 minuti

52 Tipologia degli ECG trasmessi normale bradiaritmie tachiaritmie ischemia altro non valutabile St sopraslivellato onda T negativa ST sottoslivellato pregresso IMA 18% 8% 4% % 16% 18% % 19% 20% 17% Totale: 1534 Totale: 280

53 Sistema Lifenet: : utilità clinica (1) Pz di sesso femminile, di 84 anni, esordio sintomi ore ECG rtpa 100mg ev in 90 min 2 ECG

54 Sistema Lifenet: : utilità clinica (2) 1 ECG (teletrasmesso) Pre-PCI PCI Post-PCI PCI Tempo door to needle: : 26 min ECG controllo + 24 ore Tempo door to balloon: : 67 min ECG predimissione

55 SCA Indicazioni all angioplastica primaria Gruppo di Lavoro Cardiologico della Prov. di VA IMA anteriore con sopraslivellamento di ST in 4 o più derivazioni IMA complicato (shock cardiogeno,, insufficienza cardiaca, rottura di setto, insufficienza mitralica) IMA inferolaterale anterosettale con sottoslivellamento Recidiva di IMA eterosede Età < 75 anni (quelli di età superiore verranno giudicati invidualmente) NB: i pz provenienti dal loro domicilio o da UCIC senza Lab. di Emo. on site, dovranno essere pretrattati con: ASA, non più di 5000 U.I. di Eparina, farmaci anti IIb/IIIa (solo bolo) + 50 mg di rtpa (15 in bolo + 35 in infusione) o TNK. Il trattamento del pz diabetico insulino dipendente potrà essere affrontato in rapporto alla presenza ed alla gravità di eventuale angiopatia diabetica generalizzata

56 Cosa deve fare qualunque cittadino in caso di attacco di sindrome coronarica acuta Per prima cosa bisogna cercare di mantenere calmo il soggetto; ogni movimento o sforzo richiede infatti un maggiore afflusso di sangue. Quindi sistemarlo in posizione di riposo (sdraiato su di un letto con alcuni cuscini tra nuca e schiena, oppure su di una poltrona) per favorire la respirazione. Allentare gli indumenti troppo stretti ed informarsi se ha già manifestato in passato episodi analoghi. Chiamare il numero di soccorso 118 Attendere l arrivo dell ambulanza che provvederà al rapido trasporto protetto verso l ospedale più adatto alla situazione.

57 1 ATTACCO DI CUORE Che cosa fare Se una persona ha perso conoscenza, non risponde, non respira (sospetto arresto cardiaco) oppure Se una persona ha un dolore improvviso e violento al petto sul cuore o grave difficoltà di respiro (sospetto infarto)

58 2 CHIAMATE SUBITO uno - uno - otto e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno poste. Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata in collegamento via telematica con il Presidio dell Ospedale di Circolo di Varese e quindi con tutti gli Ospedali della Provincia Il Comitato Scientifico dell Associazione Cuori in Rete. Prov. di Varese

59 SCA Esperienza Citta di Milano ECG 12d trasmessi dalle ambulanze (1/2/02-1/9/02) - ECG: Sospetta S. C. A. ST 160 (11,3 %) ST 127 (9,0 %) - Pregressa necrosi 149 (10,5 %) - Tachiaritmia da FA 61 (4,3 %) - Normale 342 (24,3 %) - FV : 14 pz (durante il soccorso) - TV : 1 pz - BAV 3 : 5 pz - PM malf. : 2 pz

60 Trasporto protetto in autoambulanza BLS

61 Sopravvivenza da arresto cardiaco dopo defibrillazione in rapporto ai minuti dall evento % TEMPO TRASCORSO

62 SOLUZIONE IDEALE: DISTRIBUIRE I DEFIBRILLATORI SEMI-AUTOMATICI IN PUNTI STRATEGICI E METTERE IN GRADO MOLTE PERSONE DI FARLI FUNZIONARE

63 SEDI IN CUI POSIZIONARE I DEFIBRILLATORI Aeroporto Ambulatorio medico Atrio ingresso ospedale Ambulanza Azienda di produzione Banca Campo sportivo Centro anziani Centro civico Centro commerciale Centro sociale Centro zona pedonale Cinema Chiesa Discoteca Farmacia Istituto universitario e tecnico Mercato Museo Municipio Oratorio Palestra Parco pubblico Partito politico Penitenziario Piscina Postazioni emergenza non sanitaria Prefettura ed altri uffici simili Questura Scuola Stazione ferroviaria Teatro Veicoli della polizia Altri luoghi di concentrazione pubblica

64 SCA Altri tracciati elettrocardiografici trasmessi dal personale delle autoambulanze del 118 mediante la stessa strumentazione disponibile a Varese nell ambito del Progetto PROVA & TRASPORTA

65 Trasporto protetto in autoambulanza BLS FV registrato su DAE in IMA a 14 dal P.S. 20:56:23 II 20:56:35 II Print 2 20:56:47 II Medtronic Physio-Control

66 Print 2 Trasporto protetto in autoambulanza BLS Shock di defibrillazione durante il trasporto 20:56:47 II Charge Complete 20:56:59 II Shock 1, 360 J II Postshock Charge Complete 20:57:10 II Medtronic Physio-Control

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74 CONCLUSIONI Il ritardo E EVITABILE