Ufficio Gestione Risorse Umane Stato Giuridico del personale dipendente Via S.Anna trav.ii n.18 Reggio Calabria

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1 Ufficio Gestione Risorse Umane Stato Giuridico del personale dipendente Via S.Anna trav.ii n.18 Reggio Calabria Oggetto Domanda di congedo straordinario per il figlio/a con disabilità grave Art. 42 comma 5 D.lgs. 151/2001 come modificato dalla legge. n 350/2003 Genitore richiedente Nome Cognome C.F. Residente in Via Dipendente di questa ASP in qualità di, in servizio presso la struttura U.O. tel Chiedo di usufruire del congedo straordinario e della relativa indennità spettante ai genitori per l assistenza ai figli o affidati con disabilità grave Art. 42 comma 5 D.lgs. 151/2001 come modificato dalla legge. n 350/2003 nei seguenti periodi per il figlio/a sotto specificato: naturale adottato/in affidamento preadottivo ( allegare provvedimento ) Nome Cognome C.F. Residente in Via Firma 1

2 Dichiarazione del genitore o affidatario richiedente Dichiaro: di essere convivente con mio figlio, maggiorenne, in condizione di disabilità grave di non essere convivente con mio figlio, maggiorenne (*), in condizione di disabilità grave ma di svolgere con sistematicità e adeguatezza l assistenza allo/a stesso/a che l altro genitore non è convivente o non vivente che mio figlio/a non è coniugato /a o non convive con il coniuge che il coniuge di mio figlio non svolge attività lavorativa o è lavoratore autonomo che il coniuge di mio figlio non ha mai fruito di giorni di congedo straordinario per la stessa persona che il coniuge di mio figlio ha fruito di n giorni di congedo straordinario per la stessa persona che il coniuge di mio figlio non ha chiesto, per la stessa persona in condizione di disabilità grave e nei periodi indicati, congedi straordinari retribuiti e non intende chiederli negli stessi periodi di non avere già usufruito di congedi straordinari retribuiti per lo stesso soggetto di avere già usufruito di congedi straordinari retribuiti per lo stesso soggetto : dal al dal al di non avere già usufruito di congedi straordinari non retribuiti per gravi e documentati motivi familiari di avere già usufruito di congedi straordinari non retribuiti per gravi e documentati motivi familiari che nessun altro familiare fruisce, per lo stesso soggetto con handicap grave,nei periodi in cui cadono i periodi di congedo richiesti, permessi previsti dall art. 33 della L. 104/92 per l assistenza alle persona con handicap che il disabile non è ricoverato a tempo pieno Consapevole delle responsabilità amministrative civili e penali previste per il caso dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste Data. Firma.. (*) la convivenza non è necessaria se il figlio in condizione di handicap grave è minorenne 2

3 Dichiarazione del figlio/a disabile Nome Cognome C.F. Residente in prov. Via Dichiaro di essere figlio o affidato del richiedente di essere convivente del genitore richiedente di essere in condizione di disabilità grave ( allegato verbale Commissione ASL di del ) di non essere ricoverato a tempo pieno di non essere impegnato in attività lavorativa di non essere convivente con il genitore richiedente ma di essere assistito con sistematicità e adeguatezza Firma. Dichiarazione del familiare del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Io sig. ho prestato questa dichiarazione in qualità di ( grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Firma del familiare Spazio riservato al Pubblico Ufficiale Attesto che tale dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante disabile che ha, altresì, dichiarato che non sa firmare che non può firmare a causa di impedimento, identificato mediante ( estremi documento di riconoscimento) dal sig. ( estremi documento di riconoscimento Il quale ha dichiarato di essere (grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Luogo e data timbro e Firma 3

4 Documentazione allegata Certificato rilasciato dalla competente commissione ASL attestante lo stato di gravità dell handicap copia del decreto di nomina del tutore, curatore, amministratore di sostegno altro Mi impegno a comunicare all ASP n di Reggio Calabria qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dall avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti. Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false. Data Firma 4

5 Dichiarazione dell altro genitore, convivente, del portatore di handicap Nome Cognome Codice fiscale. Residente in prov. Via Dichiaro di essere convivente con il figlio con handicap grave di non svolgere attività lavorativa o di essere lavoratore autonomo di svolgere attività lavorativa alle dipendenze della Ditta o Ente con la qualifica di ( impiegato, operaio ) di non aver chiesto per lo stesso soggetto portatore di handicap nei periodi indicati congedi straordinari retribuiti e di impegnarsi a non chiederli negli stessi periodi, di avere fruito di congedi straordinari retribuiti per lo stesso soggetto Presso di non fruire, per lo stesso soggetto con handicap grave,nei mesi solari in cui cadono i periodi di congedo di cui sopra, permessi previsti dall art. 33 della L. 104/92 per l assistenza alle persona con handicap Consapevole delle responsabilità amministrative civili e penali previste per il caso dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste Data. Firma.. 5

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