La miopia organizzativa

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1 Miopia Organizzativa: Incertezza e Previsione nelle Organizzazioni Maurizio Catino Università di Milano - Bicocca La miopia organizzativa L incapacità a tutti i livelli (individuale, organizzativo, interorganizzativo) di definire in modo corretto il livello del rischio associato alle operazioni Questo porta gli attori di un organizzazione ad ignorare o a non vedere i segnali di pericolo e le criticità che il sistema sta producendo nel tempo, così come le potenziali opportunità 1

2 Crisi finanziarie e fallimenti organizzativi 2

3 Sorprese prevedibili? Minaccia emergente o problema Sorpresa imprevedibile Riconoscimento E stata riconosciuta Doveva esser riconosciuta? Priorità E stata data priorità Doveva avere priorità? Mobilitazione E stata attivata una risposta Ci si doveva mobilitare? Efficace risposta preventiva Sorpresa prevedibile o Cigno nero - Bolt from the blue? Complessità Incertezza radicale Sistemi non lineari n-ergodicità Before the accident After the accident : il secondo più grave incidente aereo a terra Un aereo della compagnia SAS si scontra con un aereo Cessna durante il decollo Muoiono 118 persone 3

4 MILANO-LINATE, uno sguardo generale La dinamica dell incidente TWR SAS MD87 Cessna Il Cessna sbaglia a prendere il raccordo 4

5 Il punto S4 La dinamica dell incidente ( ) MD87 ( ) ( ) Cessna ( ) D-VX Roger, hold position ( ) La dinamica dell incidente 5

6 Perché? Di chi è la colpa? E colpa dei piloti del Cessna? E un errore dei controllori di terra? E l assenza del radar di terra? E la segnaletica inadeguata? E colpa di chi gestisce l aeroporto? E una tragica fatalità? La nebbia I livelli del fallimento Livello inter-organizzativo (la rete degli attori coinvolti) Livello individuale (piloti, controllore) Livello organizzativo (l aeroporto) 1. Fallimenti-errori attivi (persona) 1. Il Cessna percorse la taxiway errata ed entrò in pista di decollo senza aver avuto una specifica autorizzazione (errore, violazione) 2. Fallimenti nella comunicazione tra la torre e i piloti del Cessna: il controllore ground non riconobbe che il Cessna si trovava sul raccordo R6 (errore) e autorizzò il Cessna a proseguire sul main apron nonostante non avesse capito la posizione S4 (violazione) 3. n è stato impedito al Cessna di atterrare: né i due piloti né l'aereo avevano l'abilitazione per poter operare in condizioni di bassa visibilità (violazione) 4. Pur in assenza del radar di terra, non è stata applicata nessuna procedura restrittiva del traffico aereo (violazione?) 6

7 2. Fallimenti del contesto e organizzativi Difese 2.1 Fallimenti deboli delle difese Tecnologia debole (Surface Movement Radar) TWY Lights Stop Bars L ultima difesa Il nuovo è peggio del vecchio Error-inducing conditions Sigle poco visibili (RWY Holding Position Markings) Segnaletica inadeguata (fuori standard ICAO) Luci ambigue Mappa e paesaggio Fallimenti latenti Segnali non ascoltati Pratiche poco usate Strade trasversali Un posto sbagliato 2. Fallimenti del contesto e organizzativi organizzativo individuale Errori Violazioni Fallimenti della comunicazione assenza del radar di terra difese del sistema deboli segnaletica inadeguata indicazioni ambigue nessun sistema di reporting luci ambigue cartine non aggiornate 3. La visione d insieme Linate Il sistema operativo e di gestione dell Aeroporto di Linate era complicato e coinvolgeva 3 organizzazioni: Regolatore traffico (ENAV) Service Provider (SEA) Autorità Aeroportuale (ENAC) n esistevano efficaci accordi di funzionamento tra queste organizzazioni in tema di sicurezza 7

8 La rete organizzativa del sistema Linate Fornitori esterni Ministero dei Trasporti ENAC ENAV Direttore Area Aeroportuale di Milano ACC SEA/ ATA Direttore Aeroporto Linate Torre Linate I livelli del fallimento inter-organizzativo coordinamento tra gli enti coinvolti regole non chiare rapporto critico tra controllante e controllata pressioni all efficienza non integrate con la sicurezza organizzativo individuale Errori Violazioni Fallimenti della comunicazione assenza del radar di terra difese del sistema deboli segnaletica inadeguata indicazioni ambigue nessun sistema di reporting luci ambigue cartine non aggiornate Active versus Latent Failures Inter- Organizational Factors Failed or Absent Defenses Latent Conditions Coordination neglect Inadequate safety policies Organizational Factors Latent Conditions ground radar; no international standard learning from near miss; Preconditions for Unsafe Acts Latent Conditions Poor visibility of R5/R6 signs; Mental Fatigue; S4 marking unknown to the controller; Unsafe Acts Active Conditions The Cessna crew took the wrong taxiway and entered the runway Communication failures (Adapted by Reason, 1997) Accident & Injury 8

9 Effetto Titanic Ma nella mia esperienza non sono mai stato coinvolto in un incidente degno di questo nome. n ho mai visto una nave in difficoltà sulle rotte che ho percorso, non ho mai visto un naufragio né vi sono stato coinvolto io stesso, e neppure sono mai stato trovato in una situazione che minacciasse di trasformarsi in un disastro (E.J. Smith, comandante del RMS Titanic) La gravità con la quale un sistema sbaglia è direttamente proporzionale all'intensità del credo del progettista che ciò non possa accadere Le High Reliability Organizations Preoccupazione per i fallimenti Riluttanza alla semplificazione Sensibilità per le operazioni Attenzione alla resilienza Rispetto per l esperienza 9