Abound. Monografi a di prodotto. Aiuta la cicatrizzazione e favorisce la guarigione

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1 Abound Monografi a di prodotto Aiuta la cicatrizzazione e favorisce la guarigione

2 Indice Riassunto... 3 Introduzione ad Abound e alla cura delle ferite cutanee... 4 Ferite torpide... 4 Il rapporto tra nutrizione e ferite... 5 Prevalenza ed impatto delle ferite cutanee in base alla loro tipologia... 7 Lesioni da pressione... 7 Ulcere del piede diabetico... 8 Ulcere venose delle gambe... 9 Ustioni...10 Ferite chirurgiche...11 Ferite cutanee e loro guarigione...12 Fisiologia della guarigione delle ferite...12 Condizioni che compromettono la guarigione delle ferite...14 Trattamento delle ferite torpide...15 Approccio multidisciplinare: il team di wound care...15 Medicazione e bendaggio della ferita...15 Supporto nutrizionale: razionale del suo utilizzo...16 Aspetti nutrizionali generali per la guarigione delle ferite...17 Linee guida nutrizionali specifiche per tipo di ferita cutanea...17 Macronutrienti: raccomandazioni...18 Ruolo di specifici nutrienti...19 Impiego di Abound nella gestione ottimale della ferita cutanea Abound e i suoi componenti Abound nella pratica clinica Profilo nutrizionale di Abound...22 Persone che possono beneficiare di Abound Come integrare Abound nella terapia Confezioni e gusti Istruzioni per l uso Preparazione per assunzione orale Somministrazione tramite sonda enterale... 24

3 Abound : Casi Clinici Caso clinico 1: Lesioni da pressione Caso clinico 2: Amputazione chirurgica Caso clinico 3: Piede diabetico Caso clinico 4: Piede diabetico Caso clinico 5: Lesioni da pressione in terapia intensiva Abound : Abstract Clinici Effetti di una miscela specifica di aminoacidi sulla deposizione di collagene nell uomo J.Z. Williams et al Inversione della cachessia neoplastica utilizzando un supplemento orale contenente una combinazione di β-idrossi-β-metilbutirrato, arginina e glutamina P.E. May et al Terapia nutrizionale con β-idrossi-β-metilbutirrato, glutamina ed arginina per il trattamento della malnutrizione associata al virus dell immunodeficienza acquisita: studio randomizzato, in doppio cieco e controllato R. H. Clark et al La supplementazione con una miscela di β-idrossi-β-metilbutirrato (HMB), arginina e glutamina è sicura e potrebbe migliorare i parametri ematologici J.A. Rathmacher et al Valutazione del rischio relativamente agli aminoacidi taurina, L-glutamina ed L-arginina A. Shao et al Effetti del β-idrossi-β-metilbutirrato (HMB) sulla performance nell esercizio fisico e sulla composizione corporea in soggetti di diversa età, sesso e stato di allenamento: una review G.J. Wilson et al Conclusioni Bibliografia Abbott Nutrition Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa monografia può essere riprodotta in nessuna forma senza il permesso scritto di Abbott Nutrition e di Momento Medico S.r.l. 09OT /2009 Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione e Stampa Momento Medico S.r.l. Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le Salerno Tel (r.a.) - Fax E.mail: Allestimento Legatoria Industriale Mediterranea

4 Riassunto La guarigione delle ferite cutanee dipende dall effetto combinato di nutrizione ottimale, igiene e cura della ferita stessa. Ma spesso la dieta - anche se adeguata perché basata su ampia varietà di cibi e/o sull utilizzo di supplementi orali nutrizionali completi e ben bilanciati - non è suffi ciente. Infatti, nonostante l impiego di questa classica strategia terapeutica, alcune ferite cutanee persistono. Abound è un prodotto nutrizionale che può facilitare la guarigione di ferite cutanee complicate e resistenti alla cicatrizzazione. Abound è formulato per soddisfare le specifi che esigenze nutrizionali dei processi riparativi delle ferite cutanee, quali lesioni da pressione, ulcere del piede diabetico, ulcere venose delle gambe, ferite chirurgiche complicate ed ustioni. Abound è in grado di agire in modo effi cace perché è una miscela unica di nutrienti che agevolano la guarigione della ferita, oltre le possibilità fornite dalla dieta standard; contiene infatti gli aminoacidi arginina e glutamina, ed il beta-idrossi-beta-metilbutirrato (HMB; un metabolita dell aminoacido leucina). Poiché tali componenti sono di vitale importanza per i processi anabolici alla base della guarigione delle ferite cutanee, un loro defi cit può comprometterne la guarigione. Uniti insieme, i 3 ingredienti chiave di Abound favoriscono l attivazione di specifi che vie anaboliche e delle funzioni immunitarie, che sono essenziali per la riparazione delle ferite cutanee. L HMB ha dimostrato di inibire la proteolisi muscolare e di modulare il turnover proteico, funzioni essenziali per superare le alterazioni metaboliche responsabili del ritardo di guarigione delle ferite resistenti alla cicatrizzazione. La glutamina e l arginina supportano la sintesi del collagene, una proteina essenziale per l integrità e l elasticità della cute. La glutamina e l arginina sono una fonte metabolica essenziale per le cellule del sistema immunitario, aumentando in tal modo la funzione immunitaria per prevenire o combattere le infezioni che possono complicare la guarigione delle ferite. Inoltre, l arginina è in grado di svolgere un ruolo chiave nella produzione di mediatori che stimolano l attività delle cellule immunitarie e nel favorire la neoangiogenesi. La terapia ottimale delle ferite cutanee, inoltre, richiede l assunzione di una dieta adeguata alle specifi che necessità metaboliche. Allo scopo di facilitare la guarigione di ferite cutanee acute e croniche, la dieta deve pertanto apportare un aumentata quantità di calorie, un adeguato apporto proteico e di liquidi ed un incremento della dose di alcune vitamine e minerali (zinco e vitamine A, C ed E). La terapia nutrizionale con Abound, associata ad una dieta specifi ca, deve essere inoltre integrata in un approccio multidisciplinare verso le ferite cutanee e lo stato di salute. La guarigione delle ferite cutanee richiede l intervento di un team multidisciplinare che sovrintenda alla nutrizione, alle procedure chirurgiche, alla cura e medicazione delle ferite, e allo stato di salute generale del paziente. 3

5 Introduzione ad Abound e alla cura delle ferite cutanee Dall integrazione dei più recenti principi della gestione delle ferite cutanee con le novità proprie della scienza nutrizionale, è possibile sviluppare un approccio terapeutico medico-nutrizionale fi nalizzato alle esigenze del paziente con ferite cutanee. In tali pazienti, la guarigione può essere facilitata assicurando un adeguato apporto di quei nutrienti che supportano l anabolismo e dunque la riparazione tissutale, sostengono la risposta immunitaria e sostengono ulteriori specifi che esigenze metaboliche. Abound è un prodotto per terapia nutrizionale indicato in pazienti con ferite cutanee torpide, ovvero, resistenti alla cicatrizzazione. Abound è un prodotto per terapia nutrizionale indicato in pazienti che necessitano di trattamento per ferite chirurgiche resistenti alla cicatrizzazione Questa monografi a passa in rassegna l impatto individuale ed economico esercitato dalle ferite cutanee torpide; illustra come, quando e perché utilizzare Abound per facilitare la guarigione; riassume le evidenze cliniche che supportano i benefi ci derivanti da Abound. Ferite torpide Le ferite cutanee possono essere acute e croniche. Ferite chirurgiche, ustioni e traumi sono esempi di ferite acute. Se le ferite acute sono estese o sono complicate da infezione, possono divenire resistenti alla cicatrizzazione. Altri tipi di ferite cutanee ulcere venose degli arti inferiori, ulcere del piede diabetico, lesioni da pressione si ritrovano in pazienti affetti da patologie croniche. 1 Le ferite resistenti alla cicatrizzazione, o torpide, tendono a non guarire perché non procedono nei tempi normalmente necessari attraverso una sequenza ordinata di processi riparativi. 2 Una ferita cutanea si considera di solito cronica se non guarisce entro 30 giorni. Figura 1. Le ferite torpide non seguono il normale processo di riparazione tissutale, che si esplica in tempi stabiliti attraverso una sequenza ordinata di eventi. Le ferite torpide, dette anche diffi cili, si sviluppano nella popolazione generale, ma i soggetti anziani ospedalizzati o che risiedono in strutture di lungo degenza, sono esposti a maggior rischio. Nel Regno Unito, fi no al 3% degli individui sopra i 60 anni di età presenta ferite torpide, quali ulcere a carico delle gambe e lesioni da pressione. 3 Circa il 3.5% della popolazione statunitense con più di 65 anni presenta ulcere venose delle gambe. 4 Dei 150 milioni di persone affette da diabete nel mondo, circa il 15% è a rischio di sviluppare una o più ulcere del piede nel corso della propria vita, specialmente nella età avanzata. 1 La prevalenza delle lesioni da pressione nella popolazione anziana che risiede nelle strutture di lungo degenza supera il 20% negli USA e nel Canada. 5,6 La prevalenza delle ferite torpide ed i costi della loro cura sono in continuo incremento nonostante la maggiore disponibilità di specialisti e di centri dedicati. La prevalenza di ferite resistenti alla cicatrizzazione ed i costi della loro cura sono in continuo aumento nonostante l aumento della disponibilità di specialisti e di centri dedicati 4

6 nhances Tissue Growth ESlows Protein Breakdown Il rapporto tra nutrizione e ferite Un fattore chiave per la guarigione delle ferite cutanee è rappresentato dallo stato nutrizionale del paziente. Le ferite torpide guariranno più celermente e con meno complicazioni qualora il paziente sia ben nutrito. Ma in molti casi, persino un piano dietetico specifi co per la guarigione delle ferite non risulta suffi ciente. Qualora un adeguato apporto proteico che includa aminoacidi essenziali e aminoacidi condizionatamente essenziali non venga assunto con la dieta, la ferita cutanea tenderà a non guarire per insuffi ciente sintesi proteica. Un aminoacido è considerato condizionatamente essenziale quando la sua sintesi endogena è suffi ciente a coprire i fabbisogni in condizioni di salute, ma diviene insuffi ciente in presenza di rapida crescita cellulare, come nell infanzia e a seguito della presenza di ferite cutanee, per cui si rende necessario un apporto esogeno. Un fattore chiave per la guarigione delle ferite cutanee è rappresentato dallo stato nutrizionale. Ma in molti casi, persino un piano dietetico specificatamente sviluppato per le ferite cutanee non risulta sufficiente L arginina e la glutamina sono aminoacidi condizionatamente essenziali e rivestono molteplici ruoli nel processo di guarigione delle ferite cutanee. La glutamina 7-10 e l arginina 11,12 supportano la sintesi di collagene, una proteina che contribuisce all integrità della cute e alla sua elasticità. La glutamina 13 e l arginina 14 rappresentano inoltre un importante substrato metabolico delle cellule immunitarie, migliorando così la funzione immunitaria per prevenire e combattere le infezioni che possono complicare le ferite cutanee. In aggiunta, l arginina riveste un ruolo chiave nella produzione di mediatori che stimolano l attività delle cellule immunitarie e favoriscono la neoangiogenesi. ORANGE NATURAL FLAVOR WITH OTHER NATURAL FLAVORS POWDER ADD WATER 30 PACKETS each packet0.85 oz (24 g) NET WT0.74 lb (720 g) * See back panel Abound facilita la guarigione delle ferite cutanee con i suoi 3 componenti chiave glutamina, arginina e HMB Il beta-idrossi-beta-metilbutirrato (HMB; un metabolita dell aminoacido leucina) incrementa la deposizione di collagene, tappa fondamentale nel processo di cicatrizzazione e guarigione delle ferite cutanee. 7 È stato dimostrato che l HMB inibisce la proteolisi muscolare, un importante effetto che aiuta a contrastare le alterazioni metaboliche tipiche delle ferite torpide. L HMB aumenta anche la ritenzione di urea, un indicatore di diminuito catabolismo proteico 18 e presenta, inoltre, proprietà antiinfi ammatorie. 19 Abound è un prodotto per terapia nutrizionale che può aiutare la guarigione delle ferite cutanee. Abound possiede una miscela unica di componenti chiave: gli aminoacidi arginina, glutamina e HMB. Uniti insieme, i tre componenti chiave di Abound supportano specifi catamente l anabolismo e le funzioni immunitarie che sono essenziali alla guarigione delle ferite cutanee. 5

7 Oltre all apporto di nutrienti che possono specifi catamente condizionare i processi riparativi, la guarigione delle ferite cutanee necessita di un piano dietetico adeguato. La nutrizione appropriata per trattare le ferite torpide comprende un apporto energetico aumentato rispetto alle condizioni basali, un adeguato apporto proteico, un ampio apporto di liquidi e una dose di alcune vitamine e minerali (zinco e vitamine A, C ed E) maggiore di quella normalmente assunta. I componenti di Abound sostengono i meccanismi coinvolti nella guarigione delle ferite cutanee ARGININA GLUTAMINA HMB (METABOLITA DELLA LEUCINA) Migliora la guarigione delle ferite 12, cutanee Stimola la sintesi e la deposizione di collagene 11,12 Supporta la sintesi proteica 23 Supporta la funzione immunitaria 14 Migliora la guarigione delle ferite cutanee, in particolare stimolando la sintesi di collagene 7-10 Supporta la sintesi proteica 10,13 Mantiene l integrità intestinale e sostiene la funzione immunitaria 13 Diminuisce la degradazione proteica muscolare Aumenta la ritenzione di urea, indice di anabolismo proteico 18 Ha effetti anti-infiammatori 19 6

8 Prevalenza ed impatto delle ferite cutanee in base alla loro tipologia Le ferite cutanee e la loro cura necessitano di personale altamente specializzato e di notevoli risorse fi nanziarie. Le principali ferite torpide sono le lesioni da pressione, le ulcere del piede diabetico e le ulcere venose delle gambe; le ferite cutanee acute resistenti alla cicatrizzazione sono quelle chirurgiche e quelle secondarie a gravi ustioni. Per le persone affette da tali ferite, l assenza di guarigione peggiora la qualità di vita causando isolamento sociale, ridotta mobilità fi sica, dolore, stress emotivo, alterata immagine corporea e depressione. 1 Nel Regno Unito il costo annuale per la cura delle ferite torpide rappresenta circa il 3% del budget sanitario totale, che si traduce in una spesa annua che varia da 3.1 a 89.4 miliardi di sterline. 24 Su scala globale, il costo delle ferite torpide potrebbe superare i 100 miliardi di dollari all anno (ma se stimato al 3% della spesa sanitaria mondiale, il costo sale a 4100 miliardi di dollari). 25 I costi indiretti, e cioè i giorni di assenza dal lavoro, la perdita del lavoro o i pensionamenti forzati, aumentano considerevolmente la spesa complessiva. Le principali ferite torpide sono le lesioni da pressione, le ulcere del piede diabetico e le ulcere venose delle gambe; le più comuni ferite torpide acute sono quelle chirurgiche e quelle secondarie a gravi ustioni Lesioni da pressione Le lesioni da pressione sono un problema frequente in tutti gli ambienti sanitari e possono determinare grave disagio per il paziente ed incremento della spesa sanitaria. Gli attuali protocolli terapeutici americani sono concordi nel riconoscere che la maggior parte delle lesioni da pressione sono prevenibili. 26 La prevalenza delle lesioni da pressione varia notevolmente a seconda della sede di degenza e del personale sanitario coinvolto. Negli Stati Uniti, la prevalenza varia tra lo 0% e il 38% nei pazienti ospedalizzati, tra il 2% e il 24% tra i pazienti nelle lungo degenze, e tra lo 0% e il 17% nei pazienti in trattamento domiciliare. 27 Un recente studio che ha coinvolto cinque Paesi europei ha mostrato una prevalenza generale per le lesioni da pressione del 18%. Lo studio ha inoltre evidenziato che solamente il 9.7% dei pazienti riceve cure adeguate. 28 In Canada, le lesioni da pressione sono riscontrabili nel 25% dei pazienti ricoverati in ospedali per patologie acute e nel 30% dei pazienti ricoverati in strutture per patologie croniche. 6 7

9 I costi per trattare le lesioni da pressione sono considerevoli e probabilmente aumenteranno con l allungamento della vita della popolazione generale. 29 La spesa per la cura delle lesioni da pressione rappresenta in Inghilterra ( National Health System) 30 il 4% della spesa sanitaria globale e l 1% del budget complessivo olandese per la salute. 31 La maggior parte della spesa è da attribuirsi alle cure infermieristiche e la gravità delle lesioni incrementa drammaticamente i costi: il trattamento di un ulcera di stadio IV è dieci volte più costoso del trattamento di un ulcera di grado I. 30 Negli Stati Uniti, si è calcolato che i costi del trattamento per ogni singolo paziente variano da 500 a dollari. 27 Le lesioni da pressione sono dolorose, lente alla guarigione e sono particolarmente suscettibili alle infezioni che a loro volta compromettono ulteriormente i processi di riparazione. 32 Ulcere del piede diabetico Le ulcere del piede diabetico sono relativamente frequenti tra le persone affette da diabete mellito. Tali lesioni si infettano spesso e diventano intensamente dolorose, peggiorano la qualità di vita ed il loro trattamento risulta particolarmente dispendioso. La più temibile e costosa conseguenza di tali ulcere è l amputazione dell arto. È stato stimato che nel 2000, 171 milioni di persone in tutto il mondo erano affette da diabete. 33 È stato calcolato che nel 2030, la prevalenza del diabete potrebbe raddoppiare e raggiungere i 366 milioni. Il numero di persone sopra i 65 anni con diabete potrà crescere di due volte e mezzo nello stesso periodo. Tra la popolazione affetta da diabete, il rischio di sviluppare un ulcera del piede diabetico durante il corso della vita varia tra il 15% e il 25% 34 e la prevalenza tra il 3% e il 13%. 35,36 36 In uno studio americano è stata riportata una prevalenza del 13%. 35 In uno studio condotto in Germania, la prevalenza si aggira intorno al 3%. Le ulcere del piede diabetico incidono in maniera rilevante sia sulla qualità di vita che sullo stato di salute a lungo termine; le ulcere del piede diabetico determinano inoltre una notevole spesa economica per la loro gestione e per il loro trattamento. La più temibile e costosa conseguenza di tali ulcere è l amputazione dell arto Le ulcere possono comportare una perdita della mobilità, infl uenzando quotidianamente sia il lavoro che il tempo libero. 37 Un terzo dei pazienti diabetici, alla comparsa della prima ulcera del piede, sviluppa depressione, che si associa a sua volta ad un incremento della mortalità. 38 Da uno studio europeo si evince che il 23% dei pazienti con ulcera del piede diabetico non è guarito ad un anno di distanza dalla comparsa 39 e che la percentuale di recidiva è elevata, fi no al 50% a 3 anni, 40 evento che infl uenza ulteriormente qualità di vita, spese e rischio di amputazione. 8

10 Le ulcere del piede diabetico continuano ad essere la prima causa di amputazione delle estremità inferiori. 41 L amputazione di un arto risulta essere da 10 a 30 volte più frequente nei diabetici rispetto alla popolazione sana. 34 In uno studio svolto in Gran Bretagna, il 19% dei pazienti diabetici con un ulcera di recente insorgenza andavano incontro ad amputazione dell arto nell arco di 5 anni, e il 44% moriva nello stesso arco di tempo. 42 In uno studio svedese, è stato calcolato il costo per il trattamento di un ulcera del piede diabetico che ammonta a dollari (valuta del 1998); i costi salgono a dollari quando si rende necessaria l amputazione. 43 La stima delle risorse economiche necessarie per il trattamento delle ulcere condotta negli Stati Uniti nel 2003 indica che i costi annui variano da a dollari (a seconda della gravità) e corrispondono a circa dollari per l amputazione. 44 Le ulcere del piede diabetico esercitano nei pazienti un notevole impatto negativo, sia psicologico che sociale. Queste lesioni sono associate a una diminuzione delle relazioni sociali, determinano tensioni nel tessuto familiare, riducono la possibilità di trovare occupazione e causano problemi fi nanziari. 45 Ulcere venose delle gambe Le ulcere venose sono ferite che conseguono ad una sottostante insuffi cienza venosa cronica. 46 Tali lesioni sono frequenti negli adulti e sono costose da trattare a causa del prolungato periodo necessario alla guarigione. Le ulcere venose sono frequenti. Si stima che la prevalenza di queste lesioni varia considerevolmente in base ai metodi di campionamento, defi nizione dell ulcera ed età della popolazione. Una stima approssimativa valuta la prevalenza allo 0.3% o a circa l 1% in un campione di 350 adulti. 46 Alcuni studi hanno riscontrato una prevalenza di ulcere sia guarite che torpide tra l 1% e il 2% della popolazione adulta. 47,48 Studi svedesi e australiani hanno rispettivamente riscontrato una prevalenza dello 0.16% e dello 0.06%. 49 La prevalenza delle ulcere venose aumenta con l età, 47,48 senza alcuna differenza tra uomini e donne in tutte le fasce d età. 49 9

11 I signifi cativi costi associati al trattamento delle ulcere venose sono da attribuirsi ai prolungati tempi di guarigione. Uno studio americano ha documentato che la durata media del follow-up per la cura delle ulcere venose ammonta a 119 giorni, con una media di 7 visite ambulatoriali. 50 In uno studio americano, Il trattamento domiciliare rende conto di quasi la metà delle spese sostenute; il 18% dei pazienti che necessita di ospedalizzazione consuma il 25% di tutti i costi sanitari. 50 Nel 1995, in Francia e in Belgio i costi per il trattamento delle ulcere venose hanno rappresentato circa il 2.5% del budget sanitario nazionale complessivo. 46 La vita quotidiana dei pazienti affetti da ulcere agli arti inferiori viene fortemente infl uenzata a causa della sintomatologia dolorosa, dei frequenti risvegli durante il sonno e della ridotta mobilità. 51 Inoltre, le relazioni sociali spesso si riducono per il timore di ferirsi e per una percezione negativa della propria immagine corporea. 52 Ustioni Le ustioni rappresentano un trauma devastante che necessita di immediate cure specialistiche. I tassi di sopravvivenza alle ustioni sono incredibilmente aumentati nei Paesi sviluppati. Negli Stati Uniti, la percentuale di morti per ustioni è diminuita di più della metà negli ultimi 40 anni. 53 Questo miglioramento è il risultato dei progressi nel trattamento dei pazienti gravemente ustionati, che ora comprende la fl uidoterapia per sostenere il circolo, il supporto nutrizionale, il trattamento delle ferite e il controllo delle infezioni. 54 Ogni anno negli Stati Uniti, persone colpite da ustioni hanno bisogno di assistenza medica e di questi necessitano di ospedalizzazione. 55 Il numero di ricoveri ospedalieri per ustioni ogni 1000 persone della popolazione generale varia moltissimo in tutto il mondo: Finlandia=0.042/1000; 56 Singapore=0.07/1000; 57 Stati Uniti=0.75/1000 (con un totale di ricoveri annui). 58 In tutto il mondo, gli uomini sono a rischio di ustioni anche sul posto di lavoro. La maggioranza delle ustioni, in particolar modo per le donne e i bambini, avviene a casa. 59 Le ustioni da scottatura rappresentano le ustioni più frequenti tra i bambini di tutto il mondo, e il 33% di tutte le ustioni negli Stati Uniti. 57,60,61 Nei Paesi sviluppati, i costi derivanti dall ospedalizzazione per ustioni ammontano a una cifra enorme, con una spesa, negli Stati Uniti, di circa dollari per il trattamento specialistico di un paziente affetto da ustione estesa. 54 In Israele, i tempi medi di degenza sono intorno ai 14 giorni; il 15% dei pazienti ustionati permangono in unità di terapia intensiva per una durata media di 12.1 giorni. 61 Negli Stati Uniti, la durata della degenza media è passata dai 13 giorni del 1995 agli 8 giorni del Le ustioni gravi infl iggono ferite devastanti sia fi siche che psicologiche alle vittime; il dolore e la sofferenza si protraggono per lungo tempo dopo il trauma iniziale

12 Ferite chirurgiche L Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ogni anno vengono eseguiti in tutto il mondo 230 milioni di interventi di chirurgia maggiore, uno ogni 25 persone, o quasi il doppio degli interventi per parto. 64 Le attuali linee guida pongono l attenzione sull utilità di un adeguato supporto nutrizionale prima e dopo l intervento chirurgico al fi ne di accelerare la guarigione e di ridurre le complicanze infettive. 65 Le infezioni della ferita chirurgica sono la principale causa di morbilità nel paziente post-operatorio e sono responsabili di un aumento della spesa sanitaria. Sebbene la percentuale vari da procedura a procedura e da medico a medico, queste infezioni in media rappresentano circa un quarto di tutte le infezioni ospedaliere negli Stati Uniti. 66 Negli Stati Uniti (1994), circa l 1.8% della chirurgia si è complicato con una grave (cioè, non superfi ciale) infezione della ferita chirurgica. 66 Più recentemente, uno studio svolto nel sudest degli Stati Uniti (1994) ha evidenziato la comparsa di infezioni della ferita chirurgica nell 1.4% degli interventi chirurgici presi in esame. 67 Nel Regno Unito, uno studio ha mostrato che il 4.2% delle procedure chirurgiche si complica con un infezione della ferita chirurgica, sebbene la metà di esse siano infezioni superfi ciali, che non vengono considerate in altri lavori già citati. 68 Uno studio canadese ha calcolato la comparsa di 2.5 infezioni della ferita chirurgica ogni 100 procedure chirurgiche; analoghe percentuali sono state riscontrate in Thailandia 69 e in Indonesia, 70 con 1.4% e 1.7% di infezioni della ferita chirurgica, rispettivamente. Le infezioni della ferita chirurgica sono responsabili di serie conseguenze sulla salute dei pazienti e di elevati costi associati per la loro cura. In uno studio americano, su 255 pazienti studiati, quelli con un infezione della ferita chirurgica avevano un raddoppiato rischio di morte rispetto a quelli senza infezioni; inoltre, presentavano il 60% di possibilità in più di essere ricoverati in terapia intensiva, e infi ne avevano un rischio cinque volte maggiore di essere nuovamente ricoverati in ospedale. In media, i pazienti con infezioni della ferita chirurgica avevano una degenza di circa 6.5 giorni più lunga rispetto a quelli senza infezioni. 71 Uno studio condotto in Gran Bretagna ha mostrato una ampia variabilità nella durata del ricovero, secondaria ai differenti tipi di intervento chirurgico effettuato. I giorni in eccesso del periodo post-operatorio variavano dai 3 ai 21, a seconda del tipo di chirurgia. 68 In tutto il mondo sono circa 7 milioni i pazienti con complicazioni debilitanti ed 1 milione i decessi conseguenti alle infezioni delle ferite chirurgiche; la metà di essi potrebbe essere evitata, sia nei Paesi sviluppati che sottosviluppati, attraverso il rispetto di alcune regole basilari di terapia

13 Ferite cutanee e loro guarigione Fisiologia della guarigione delle ferite La guarigione delle ferite dipende da una complessa interazione tra cellule dell epidermide e del derma, matrice extracellulare, e proteine di origine plasmatica; tutte queste componenti sono regolate da una serie di molecole signaling, come citochine e fattori di crescita. 72 Il processo dinamico di guarigione delle ferite si svolge secondo tre fasi che si sovrappongono fra loro infi ammazione, proliferazione e rimodellamento. 72 La conoscenza del processo di riparazione è indispensabile ai fi ni di un effi cace trattamento del paziente con ferite. 8 Infi ammazione. La guarigione di una ferita inizia con la formazione di un coagulo, cioè con l emostasi. Piastrine, cellule endoteliali e fattori della coagulazione interagiscono per fermare la fuoriuscita di sangue e formare un coagulo. Le cellule intrappolate nel reticolo di fi brina, soprattutto le piastrine, rilasciano fattori vasodilatanti e chemiotattici, come il fattore di crescita tissutale beta (TGF-β) e il fattore di crescita derivante dalle piastrine (PDGF). Tali molecole signaling innescano la risposta infi ammatoria. 72 La fisiologica guarigione delle ferite è determinata dal susseguirsi e sovrapporsi di tre fasi: infiammazione proliferazione rimodellamento Neutrofilo Reticolo di fibrina Macrofago Epidermide Tappo di piastrine Derma Fibroblasto Grasso Fase infi ammatoria della guarigione di una ferita. Figura ripresa dal New England Journal of Medicine e riprodotta per gentile concessione. 73 Come discusso in questa monografi a, la guarigione delle ferite dipende da un adeguato supporto energetico, proteico (tra cui gli aminoacidi essenziali e condizionatamente essenziali), vitaminico e dello ione zinco. Nelle fasi iniziali dell infi ammazione, i neutrofi li sono le cellule più rappresentate all interno della ferita. I neutrofi li rilasciano enzimi e attivano la fagocitosi, dando inizio al processo di distruzione e rimozione dei batteri e dei detriti cellulari. I monociti circolanti vengono attratti verso il sito della ferita, differenziandosi alla fi ne in macrofagi responsabili del completamento del processo di pulizia. I macrofagi secernono proteasi, eliminano le cellule morte, i batteri e i neutrofi li tramite la fagocitosi. I macrofagi rilasciano inoltre sostanze che stimolano la produzione di cellule responsabili della successiva fase proliferativa. Appena il sito della ferita viene ripulito dai tessuti danneggiati e dai batteri, il numero dei neutrofi li e dei macrofagi inizia a ridursi con il concludersi della fase infi ammatoria e l inizio di quella proliferativa. 12

14 Proliferazione. La fase della proliferazione è caratterizzata dalla formazione di tessuto connettivale, derivante da un iniziale tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione è costituito da macrofagi, fi broblasti, collagene immaturo e matrice cellulare. 4 I fi broblasti penetrano nella ferita e proliferano. Essi secernono molecole di collagene che si assemblano a formare fi bre e si intrecciano in strutture più compatte, fornendo forza elastica e una struttura portante. Questa matrice di nuova formazione rappresenta l ambiente favorevole per l angiogenesi, cosicché le nuove strutture vascolari possano consentire l apporto ai fi broblasti di nutrienti e sostanze come l attivatore del plasminogeno e la collagenasi. Alcuni fi broblasti vanno incontro a differenziazione diventando miofi broblasti, capaci di avvicinare e unire i margini della ferita riducendone le dimensioni. 4 Mentre si va formando la nuova matrice, la vecchia viene degradata da enzimi quali le metallo-proteinasi e l attivatore del plasminogeno. 72 L attività di questi enzimi è attentamente bilanciata in modo tale da non permettere un eccessiva degradazione della matrice. Nella fase fi nale della proliferazione, alcuni cheratinociti migrano dai margini della ferita e si duplicano andando a creare uno strato continuo di epidermide, ovvero, lo strato superfi ciale della pelle. Altri cheratinociti fagocitano i detriti cellulari. Le modifi cazioni indotte dai cheratinociti, associate alla contrazione della ferita, si traducono nella riepitelizzazione e chiusura della stessa. 4,72 Al completamento del processo, si forma una cicatrice. I fi broblasti producono molecole di collagene che vengono assemblate tra loro a formare delle fi bre su cui si sviluppa una nuova matrice e la nuova rete vascolare (angiogenesi). I cheratinociti intervengono in aiuto per la chiusura della ferita e la rimozione delle cellule morte e dei detriti. I processi anabolici della fase proliferativa coinvolgono sia proteine strutturali (in primo luogo il collagene) che proteine funzionali (enzimi regolatori). La sintesi proteica, sostenuta da un notevole apporto di aminoacidi, è perciò fondamentale per permettere la prosecuzione di questa fase del processo di guarigione. Reticolo di fibrina Epidermide Cheratinociti Derma Vasi sanguigni Tessuto di granulazione Collagene Grasso Fase proliferativa della guarigione delle ferite. Figura riprodotta per gentile concessione del New England Journal of Medicine

15 Tessuto cicatriziale Epidermide Nuovo tessuto connettivo Derma Vasi sanguigni Grasso Rimodellamento. Appena la ferita si chiude, inizia la fase di rimodellamento, una fase che continua per mesi o anni. 72 Inizialmente, il collagene deposto in maniera disorganizzata viene disposto in una struttura più organizzata, consentendo una maggiore forza elastica. Col passare del tempo, il contenuto cellulare e la rete vascolare della cicatrice tendono a diminuire. Condizioni che compromettono la guarigione delle ferite Le ferite torpide mancano di integrità anatomica e funzionale, per cui guariscono lentamente o non guariscono affatto. Questa tipologia di ferite rimane nella fase infi ammatoria o proliferativa, determinando l accumulo eccessivo delle varie componenti della matrice extracellulare, che a loro volta sono responsabili della prematura degradazione del collagene e dei fattori di crescita 74. Sono noti diversi fattori, locali o sistemici, capaci di contrastare la guarigione delle ferite: infezioni della ferita e defi cit nutrizionali sono condizioni frequenti (Tabella 1). 1,2 Meno comuni sono invece la presenza di neoplasie locali o in organi distanti, l uso di alcuni farmaci anti-neoplastici e malattie genetiche. 1 Tabella 1. Fattori comunemente coinvolti nelle ferite torpide. 1,2 FATTORI LOCALI FATTORI SISTEMICI Infezione della ferita Ischemia Insufficienza venosa Trauma meccanico (lesioni da pressione) Macerazione tissutale Presenza di corpo estraneo Deficit nutrizionali (deficit di proteine, vitamine, minerali) Malattie croniche (diabete mellito, insufficienza renale) Età avanzata e immobilità Fumo 14

16 Trattamento delle ferite torpide Approccio multidisciplinare: il team di wound care L approccio multidisciplinare, con una reale interazione tra il paziente, i membri della sua famiglia e il personale sanitario, 75 è essenziale per il trattamento delle ferite torpide. Affi nché la gestione della ferita abbia un buon esito è necessario che ci sia comunicazione tra i membri del team, compresi gli infermieri, i medici e le altre fi gure sanitarie professionali competenti nelle seguenti aeree: Aree specialistiche Trattamento delle ferite cutanee ( wound care specialist) Dermatologia Chirurgia Nutrizione Dietisti Nutrizionisti clinici Cure primarie Geriatra Medico di famiglia Assistenti sociali Il paziente e i membri del team saranno coinvolti nella medicazione e bendaggio della ferita durante tutto il periodo di cicatrizzazione e dovranno allo stesso tempo preservare uno stato nutrizionale adeguato, in modo da facilitare la guarigione. Medicazione e bendaggio della ferita Affi nché una ferita possa cicatrizzare è necessario che ci sia una circolazione sanguigna ottimale, che siano prevenute eventuali infezioni e sia evitato l effetto negativo di forze meccaniche; il raggiungimento di tali scopi è alla base della corretta medicazione e del corretto bendaggio di una ferita. 75 Curettage. Il curettage (in inglese, debridement) è il processo che prevede la rimozione del tessuto necrotico, di quello danneggiato e di quello infetto per sfruttare la capacità di cicatrizzare del restante tessuto sano presente nel sito di ulcerazione. È possibile realizzare il curettage attraverso diverse tecniche, tramite l utilizzo di strumenti affi lati (pinze, bisturi, forbici), 15

17 enzimi (collagenasi o pomate contenenti papaina) o autolisi (autodigestione nel contesto di una medicazione che mantenga l umidità nel sito ulcerato). 75 Controllo dell umidità. L umidità è essenziale per un ottimale guarigione. Le ulcere in fase acuta con bendaggi occlusivi o semi-occlusivi, in grado di ritenere l umidità, hanno una guarigione due volte più veloce delle ulcere esposte all aria. Dal momento che la produzione di una quantità abbondante di essudato da parte della ferita può causare la macerazione del tessuto, è necessario effettuare un bendaggio che assorba l essudato senza asciugare eccessivamente l ulcera. 75 Bendaggio delle ferite. Poiché sono disponibili sul mercato mondiale molteplici tipi di bendaggio, è necessario scegliere il più adatto allo specifi co tipo di ferita. Il bendaggio ideale deve essere in grado di rimuovere l essudato in eccesso, di mantenere un ambiente umido, di proteggere da eventuali contaminazioni, deve essere facilmente rimovibile, non deve lasciare detriti nella ferita, deve garantire l isolamento termico e non deve causare reazioni allergiche. 75 La medicazione ed il bendaggio prevedono l utilizzo di creme che proteggano la cute intorno alla ferita, fi lm semi-occlusivi, idrogel che mantengano l umidità, idrocolloidi o alginati che assorbano l essudato in eccesso e prodotti contenenti collagene che forniscano il substrato necessario alla formazione di nuovo tessuto. 75 Prevenzione e trattamento delle infezioni. L utilizzo di antimicrobici per uso topico aiuta a prevenire la colonizzazione batterica del sito ulcerato, mentre la somministrazione di antibatterici per via sistemica è riservata ai casi in cui ci sia un evidenza clinica dell avvenuta infezione della ferita. 75 Supporto nutrizionale: razionale del suo utilizzo Razionale. La nutrizione è una componente chiave nell approccio multidisciplinare al trattamento di una ferita cutanea. 22,76 Nei pazienti ben nutriti, la guarigione delle ulcere torpide sarà più veloce e meno soggetta all insorgenza di complicanze. Piano d azione. L approccio nutrizionale al trattamento delle ferite utilizza una strategia che prevede diversi passaggi: 1) valutazione dello stato nutrizionale, 2) stima dei fabbisogni nutrizionali, 3) esecuzione ed implementazione di interventi nutrizionali appropriati e mutlidimensionali Supporto nutrizionale standard. Il supporto nutrizionale standard per il trattamento delle ulcere è costituito dalla fornitura di calorie, proteine, liquidi e alcune vitamine e minerali. 8,22,76,80 L apporto calorico derivante dall assunzione di carboidrati e grassi deve soddisfare i fabbisogni energetici basali, consentendo di evitare l utilizzo di proteine come fonte energetica. Le proteine fornite con la dieta, che comprendono aminoacidi essenziali e condizionatamente necessari, sono indispensabili per la sintesi delle proteine coinvolte nel processo di cicatrizzazione e nell attività del sistema immunitario. L apporto di liquidi è essenziale per compensare le perdite determinate dal danno tissutale e dalla produzione di essudato. Nonostante gli sforzi atti a mantenere uno stato nutrizionale adeguato tramite strategie nutrizionali standard, il processo di guarigione della ferita può essere non effi cace a causa di specifi ci defi cit nutrizionali. Nutrizione specializzata. Per garantire la corretta cicatrizzazione di una ferita, può essere necessario l apporto di particolari nutrienti per soddisfare specifi ci fabbisogni. La nutrizione è una componente fondamentale nel trattamento multidisciplinare delle ferite cutanee La nutrizione ottimale per il trattamento delle ferite cutanee include: Calorie Proteine (con notevole apporto di aminoacidi condizionatamente essenziali, quali arginina e glutamina) Liquidi Alcuni minerali e vitamine, tra cui vitamina A, C, E e zinco 16

18 In condizioni normali, tali nutrienti sono forniti da una regolare alimentazione o da alcuni supplementi nutrizionali. Tuttavia, per soddisfare le aumentate richieste dettate dal processo di cicatrizzazione, sono spesso necessarie fonti addizionali di tali nutrienti. Nel caso in cui questi specifi ci bisogni non vengano completamente soddisfatti, la guarigione della ferita potrebbe ritardare o non avvenire del tutto. Sono disponibili evidenze sperimentali circa l utilizzo di Abound (HMB + arginina + glutamina) per favorire la cicatrizzazione, aumentare la sintesi di proteine riducendone la degradazione, e favorire l attività del sistema immunitario [vedere la sezione Risultati di Trial Clinici con Abound ]. Abound è un supporto nutrizionale specializzato, formulato per soddisfare i bisogni nutrizionali associati alla cicatrizzazione delle ferite cutanee Aspetti nutrizionali generali per la guarigione delle ferite In corso di inadeguato apporto dietetico, la malnutrizione può deteriorare il processo di cicatrizzazione e indebolire il sistema immunitario. 22,76 La compromissione del sistema immunitario conduce ad un decorso clinico caratterizzato da un incremento dell insorgenza di complicanze e di infezioni. La malnutrizione può precedere la formazione di una ferita o può essere conseguente allo stato catabolico causato dalla ferita stessa. La presenza di una ferita cutanea aumenta la spesa energetica, i livelli di catecolamine, la perdita totale di acqua corporea, il turnover delle proteine cellulari e determina così l instaurarsi di uno stato catabolico. 22,76 Linee guida nutrizionali specifiche per tipo di ferita cutanea Lesioni da pressione. La US Agency for Healthcare Research and Quality ha fornito specifi che linee guida riguardanti l apporto nutrizionale per un paziente che abbia una lesione da pressione e che sia malnutrito: cal/kg di peso corporeo al giorno 1.25 g-1.5 g di proteine/kg di peso corporeo al giorno Apporto di acqua da bevande + cibi = 2.7 l/die (femmina adulta) e 3.7 l/die (maschio adulto) Lo European Pressure Ulcer Advisory Panel ha sviluppato linee guida simili alle precedenti. 79 Le linee guida raccomandano lo screening e la valutazione dei pazienti a rischio di malnutrizione e l eventuale somministrazione di un supporto nutrizionale, a seconda delle necessità. La presenza di una lesione da pressione può richiedere una supplementazione maggiore (da alimentazione normale ad integratori orali, sino a nutrizione per sonda). La quota di supplementazione richiesta varia da individuo ad individuo, ma le linee guida suggeriscono: Un minimo di kcal per kg di peso corporeo al giorno Da 1.25 a 1.5 g/kg/die di proteine, e 1 ml di liquidi per kcal al giorno 17

19 È stato ampiamente dimostrato che un adeguata alimentazione ed un adeguato apporto di liquidi sono necessari per mantenere l integrità tissutale e promuovere la cicatrizzazione di lesioni da pressione, mentre la perdita di peso, un peso eccessivamente basso, ridotti livelli di albumina ed un basso indice di massa corporea (BMI) sono associati a maggiore possibilità di sviluppare lesioni da pressione e ridotta capacità di guarigione dell ulcera stessa I risultati di una meta-analisi sull esito clinico di pazienti anziani ospedalizzati dimostrano che un supporto nutrizionale per via orale, soprattutto se ad alto contenuto di proteine, può signifi cativamente ridurre il rischio di sviluppare lesioni da pressione di circa il 25%; ed inoltre tale supporto tende a migliorare la guarigione di lesioni da pressione preesistenti. 85 Ulcere del piede diabetico. Ci sono numerose evidenze che documentano la necessità in pazienti diabetici di mantenere i valori glicemici il più vicino possibile ai limiti della normalità per prevenire e ritardare l insorgenza di complicanze. 86 La strategia chiave per prevenire lo sviluppo di ulcere del piede diabetico è mantenere i livelli glicemici entro la normalità. 34 L American Diabetes Association raccomanda: 87 Il monitoraggio degli indicatori dello stato di nutrizione (cioè cambiamenti nel peso corporeo) e della glicemia per assicurare che le richieste metaboliche siano soddisfatte e l iperglicemia evitata Fabbisogni proteici di g/kg di peso corporeo, ed un eventuale ulteriore aumento per i pazienti più gravi; l apporto proteico non serve a ridurre il catabolismo, ma ad aumentare la sintesi di proteine. Le raccomandazioni nutrizionali per i pazienti diabetici sono formulate per prevenire le complicanze causate dal danno neuropatico e microvascolare, ed hanno quindi lo scopo di mantenere i livelli glicemici nei limiti della normalità e di mantenere l emoglobina A1c al di sotto del 7%. 86 Singh e coll. hanno dimostrato in maniera incontrovertibile come il controllo dei valori glicemici sia fondamentale per prevenire lo sviluppo di ulcere del piede. 34 Ustioni. I pazienti ustionati hanno la più alta spesa energetica rispetto a tutti i pazienti critici e traumatizzati, e la sopravvivenza in questi pazienti è inversamente proporzionale alle perdita di massa magra. 88 L approccio standard per i pazienti ustionati tra i 16 e i 60 anni è di 25 kcal/kg/die, più ulteriori 40 kcal/%ustione/die. 88 Le ustioni possono condurre ad un importante perdita di azoto, ad un aumentata spesa energetica, alla malnutrizione ed a defi cit immunologici. Questi fattori favoriscono lo sviluppo di infezioni e determinano una scarsa guarigione delle ferite, un aumento del tempo di ospedalizzazione ed un incremento della mortalità dei pazienti ustionati. 89 Un supporto nutrizionale adeguato e precoce è fondamentale per ripristinare una normale sintesi proteica ed una normale funzione immunitaria. Numerosi studi hanno dimostrato che un aumentato apporto di nutrienti quali la glutamina, l arginina e gli acidi grassi omega-3 ha effetti benefi ci nei pazienti ustionati. 89 Un adeguato apporto nutrizionale nei pazienti ustionati promuove la cicatrizzazione delle ferite e riduce la perdita di massa magra. 88 Macronutrienti: raccomandazioni Calorie. Sebbene le necessità caloriche siano diverse da persona a persona in base ai livelli di attività e alle condizioni di salute, le linee guida raccomandano un apporto di kcal/kg di peso corporeo al giorno. 26,79 Un apporto minore può essere necessario in alcuni pazienti, come 18

20 ad esempio i diabetici, per mantenere livelli normali di glicemia. 87 Un apporto maggiore può invece essere necessario ad esempio negli ustionati gravi, i cui i fabbisogni energetici possono aumentare del 100%. 90 Proteine. Sebbene un adulto sano necessiti di 0.8 g di proteine/kg di peso corporeo, i pazienti con ferite cutanee come ad esempio le lesioni da pressione, necessitano di una quantità maggiore di proteine per favorire la guarigione - nel range di circa g/kg di peso corporeo. 80 Liquidi. I liquidi sono essenziali per il normale funzionamento delle cellule. La ferita può essere una fonte importante di perdita di liquidi e può condurre alla disidratazione e a squilibri elettrolitici. La disidratazione è un fattore di rischio per lo sviluppo di lesioni da pressione poiché riduce il volume circolante, interferendo sulla circolazione periferica e portando ad una riduzione dell ossigeno e dei nutrienti trasportato ai tessuti. 91,92 Il quantitativo medio di liquidi di cui ha bisogno un adulto è di circa ml/die per compensare le perdite che si verifi cano con le urine, con le feci, con la respirazione e con la perspiratio. 80 Ruolo di specifici nutrienti Vitamine e minerali. Le vitamine A, E, C e lo zinco rivestono importanti ruoli nella cicatrizzazione delle ferite. 22,76,80 Defi cit nutrizionali favoriscono lo sviluppo di lesioni da pressione e rallentano il processo di guarigione. La vitamina A sembra migliorare la risposta infi ammatoria e contribuire alla guarigione aumentando l attivazione macrofagica e stimolando la sintesi di collagene e la cicatrizzazione. 76,80 La vitamina C stimola la sintesi di collagene e la neoangiogenesi; stimola inoltre il sistema immunitario, prevenendo le infezioni e promuovendo la guarigione. 76 La vitamina E ha la funzione di mantenere l integrità della membrana cellulare grazie alla sua attività anti-ossidante. 22 Lo zinco è un cofattore della DNA- e dell RNA-polimerasi, ed è dunque un micronutriente chiave poiché sostiene la sintesi di DNA, quella delle proteine e la proliferazione cellulare. 76 Le vitamine A, C, E e lo zinco rivestono importanti ruoli nei processi di guarigione delle ferite cutanee NUTRIENTE: DI SUPPORTO A: Energia Proteine Zinco Vitamina A Vitamina C Vitamina E Aumentate richieste dovute all infiammazione e allo stress metabolico Sintesi del collagene, retrazione cicatriziale, formazione dell escara, risposta immunitaria Sintesi proteica, crescita cellulare. Nota: il suo deficit ritarda la guarigione delle lesioni cutanee Sintesi del collagene, cicatrizzazione, risposta immunitaria Sintesi del collagene, risposta immunitaria, resistenza alla trazione meccanica, angiogenesi Resistenza alla trazione meccanica, antiossidante 19

21 Impiego di Abound nella gestione ottimale della ferita cutanea Abound è un integratore per terapia nutrizionale indicato in pazienti con ferite torpide. Abound è stato sviluppato per essere utilizzato in associazione ad una dieta completa e bilanciata (alimentazione per os, utilizzo di supplementi orali nutrizionali, nutrizione enterale per sonda, o loro utilizzo combinato) e ad un ottimale gestione delle ferite (curettage, mantenimento dell umidità della lesione, medicazioni appropriate e prevenzione delle infezioni). Abound e i suoi componenti Abound è un integratore per terapia nutrizionale che contiene 3 ingredienti chiave arginina, glutamina ed HMB insieme ad altri componenti che forniscono gusto e stabilità alla miscela. Abound favorisce la guarigione delle ferite. 22 Abound sostiene la funzione immunitaria, contribuendo a prevenire o superare le complicanze infettive. 93 Gli ingredienti di Abound arginina, glutamina ed HMB svolgono molteplici ruoli: 1) rallentamento della proteolisi; 2) incremento della sintesi di collagene e di altre proteine coinvolte nella cicatrizzazione delle ferite; 3) stimolo della funzione di numerose cellule coinvolte nella risposta immunitaria. Arginina: l arginina è un aminoacido condizionatamente essenziale; in condizioni fi siologiche è prodotta dall organismo in quantità suffi cienti, ma in concomitanza di processi riparativi, l integrazione alimentare diventa necessaria 94. È stato dimostrato come l arginina svolga un ampia gamma di ruoli nel processo di guarigione delle ferite: 1) induce la secrezione degli ormoni anabolici insulina ed ormone della crescita; 2) stimola la risposta dei linfociti T favorendo la guarigione delle ferite; 3) è utilizzata come precursore dell ossido nitrico, mediatore a sua volta dell azione battericida dei macrofagi; 4) viene degradata ad ornitina e quindi convertita in 22, 23,76 prolina, che è utilizzata nella sintesi del collagene. Gestione ottimale delle ferite Terapia nutrizionale con Abound Dieta specifica per favorire la guarigione delle ferite: alimenti naturali o supplemento nutrizionale orale o nutrizione enterale sostitutiva con sonda Assistenza e medicazione adeguata della ferita L arginina è un aminoacido condizionatamente essenziale; è prodotta dall organismo in quantità sufficienti in condizioni fisiologiche, ma diventa necessaria un integrazione alimentare in concomitanza di processi riparativi tissutali Il metabolismo dell arginina è cruciale per i processi riparativi delle ferite. 23 Fattore di crescita Stimola il rilascio di insulina ed altri fattori di crescita Ornitina Precursore delle poliamine e di altre molecole ad azione riparatrice sui tessuti; viene inoltre trasformata negli aminoacidi glutamina e prolina per produrre collagene Arginina Assunta con la dieta e sintetizzata nel rene a partire dalla citrullina Citrullina Sintetizzata nell intestino a partire da glutamina, glutammato e prolina assunti con la dieta NO L arginina è convertita ad ossido nitrico, mediatore a sua volta dell azione battericida dei macrofagi 20

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