CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PER IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DANNI

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1 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE PER IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DANNI RESPONSABILITÀ CIVILE AMMINISTRATORI SINDACI E DIRIGENTI D AZIENDA (D&O) QUESTIONARIO PROPOSTA Avviso Importante Vi preghiamo di leggere con attenzione il presente avviso prima di procedere alla compilazione ed alla sottoscrizione del Questionario- Proposta, allegato. Il Questionario-Proposta deve essere compilato e sottoscritto a cura di un socio dell Azienda - dotato di procura o da un amministratore. La persona che procederà alla compilazione e sottoscrizione del Questionario-Proposta dovrà essere debitamente autorizzato dall Azienda e dovrà compiere tutte le verifiche, presso gli altri soci, amministratori e collaboratori, necessarie per rispondere a tutte le domande in modo esauriente. Nel Questionario-Proposta l Azienda sarà indicata anche con i termini "Dichiarante", "Assicurato", Azienda Contraente. Le risposte dovranno essere accurate, anche al fine di permettere agli Assicuratori di compiere una valutazione del rischio e determinare il premio. La compilazione e la sottoscrizione del Questionario-Proposta non obbliga né l Azienda né gli Assicuratori a concludere un contratto di assicurazione. Vi preghiamo di allegare la documentazione illustrativa dell Attività dell Azienda, ed in caso di esibire contratti-tipo, condizioni generali o lettere dl incarico standard, normalmente utilizzati dall Azienda. 1. CONTRAENTE/ASSURED 1.1 Denominazione della Società/ Company s name: Anno di costituzione/ Date first Established:.... Forma giuridica/company Style and Status:..... Indirizzo completo della sede sociale/:address Attività della Società/Nature of Business: Da quanto tempo la Società esercita con continuità l attività predetta/ Active Since. 1.4 Indicare se azienda pubblica, Ente Statale, Fiduciaria etc./ Please declare if State owned company, StateEntity,FiduciaryTrust: SOCIETA CONTROLLATE/CONTROLLED COMPANIES 2.1 Denominazione delle Società/ Company s name: Indirizzo/ Address: Attività /Nature of Business:......

2 ..... Patrimonio Netto/ Utile Netto. Net Worth/Net Profit: SOCIETA IN CUI GLI AMMINISTRATORI DETENGONO CARICHE/COMPANIES IN WHICH DIRECTORS HOLD APPOINMENT 3.1 Denominazione delle Società /Company s name: Indirizzo/ Address: Attività /Nature of Business: Patrimonio Netto/ Utile Netto. Net Worth/Net Profit:... 4.FILIALI O PARTECIPAZIONI ESTERE/FOREIGN BRANCHES OR PARTECIPATIONS MODIFICHE SOCIETARIE/COMPANY S CHANGES 5.1 Durante gli ultimi 5 anni/ In the last 5 Years: a) è stata cambiata la denominazione della Società/ Has company s name changed? Se affermativo, fornirne i dettagli./if YES please give details b) sono avvenute fusioni, cessioni o acquisizioni?/have mergers or acquisitions taken place? Se affermativo, fornirne i dettagli. If YES please give details La società negli ultimi 18 mesi ha iniziato un offerta pubblica di acquisto o vendita?/ Did the Company in the last 18 month file any registration statement for public offer or selling.? In caso di risposta affermativa fornire i dettagli. /If Yes please give details..... SI SI SI NO NO NO

3 6. QUOTAZIONE DELLE AZIONI/COMPANY S SHARES 3.1 Le azioni della Società sono quotate in Borsa? Is the Company listed on Stock Exchange? SI NO Se la risposta è affermativa precisare da quale data le azioni sono ammesse alla quotazione e dove./ If Yes please state where and since when PRECEDENTI COPERTURE/ PREVIOUS INSURANCE COVER E mai stata stipulata una polizza simile a quella ora proposta?/have you ever taken up a similar coverage? SI NO In caso affermativo precisare./ If YES please state: a)con quale impresa assicurativa?/ Underwriters? b) massimale (limite indennizzo) /Loss of Limit:.... c) premio pagato/ Premium Paid..... d) data della scadenza della polizza /Period:.... e) se l impresa assicuratrice ha annullato la polizza anzitempo o si è rifiutata di rinnovarla (fornite i dettagli)/ Has any policy been cancelled, or renewal refused by underwiters. If Yes please give details: SINISTRI PRECEDENTI 8.1. Sinistri precedenti o richieste in corso./previous loss Records or current disputes La Società ha avuto ispezioni da parte delle Autorità relativamente a questioni contabili o fiscali/. Have you ever had Inspections by authorities relating to fiscal /accounting matters. SI NO Se affermativo, fornirne i dettagli./ If YES please give details

4 9. LIMITE DI INDENNIZZO RICHIESTO/LOSS LIMIT REQUIRED: Euro A) ELENCO AMMINISTRATORI DIRETTORI E PROCURATORI / LISTING OF ALL DIRECTORS AND/OR OFFICERS Nome/Name Carica/Appointment Date di nomina/ Date of Appointment Indicare anche l elenco delle cariche delle società controllate, se sono da assicurare. Please also list those for subsidiaries companies if to be insured. 10. B) SOCI /SHAREHOLDER OR PARTNERS Nome/Name Qualifica/Status Quota/share Diritto di voto/voting right

5 10.C) COMPONENTI COLLEGIO SINDACALE (da compilare solo se si desidera la relativa copertura / To be filled only if cover is required) Nome/Person Carica/Appointment Date di nomina Date Appointed 11. DATI FINANZIARI/FINANCIAL DATA Auditors: Fatturato Annuale Ultimo Esercizio Anno.. Esercizio Precedente Anno.. TURNOVER Last F.Y. Previous F.Y... Capitale Sociale Capital Paid.. Patrimonio netto Net Worth.. Utile prima delle imposte Profit Before Taxes.. Debiti a lungo termine Long term debts... Totale Attivo Total Assets.. Attivo circolante Current Assets Debiti a breve Current Liabilities.....

6 CONDIZIONI AGGIUNTIVE/CONDITIONS (da compilare per includere o escludere le seguenti coperture. / To be filled if inclusions or exclusions are required) APPENDICE 1 Inclusione della Estensione della copertura alle SI NO Entità consociate elencate al punto 3. del questionario (allegare dati finanziari aggiornati delle società) APPENDICE 3 Inclusione dei Danni indiretti da inquinamento SI NO (in deroga a quanto previsto dall art.4 lettera j) delle condizioni generali di assicurazione) APPENDICE 4 Inclusione della Esclusione vantaggi patrimoniali indebiti SI NO NOTA: RISCHI IN USA E CANADA La copertura della polizza non prevede l'estensione alle richieste avanzate secondo la giurisdizione di USA e Canada, né quelle per sinistri verificatisi in tali Paesi nel caso l estensione sia necessaria (ad esempio quando la Società abbia proprietà o investimenti permanenti in tali Paesi) verrà fornito un separato questionario per la quotazione. DICHIARAZIONE Ai sensi ed agli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1910 del Codice Civile Italiano (1942), Dichiariamo che le informazioni sopra riportate sono veritiere e complete e che nessun fatto materiale o altre informazioni sono state omesse erroneamente riportate o nascoste ciò che potrebbe aumentare il rischio o influenzare l'accettazione dell'assicurazione da parte dei Sottoscrittori. [N.B. : RINNOVO DELLA POLIZZA : deve contenere tutti gli emendamenti relativi alle possibili o avvenute variazioni nelle responsabilità sociali ]. Data.. Firma del proponente... Nome e qualifica......

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