Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Cod. fisc. nato il a (Prov. ), residente in Prov. Cap Via Tel. Cel. PREMESSO

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1 Al Referente dell OCC dell ODCEC di Bologna Dott. Adolfo Barbieri Piazza De Calderini n BOLOGNA Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) Cod. fisc. nato il a (Prov. ), residente in Prov. Cap Via Tel. Cel. oppure LEGALE RAPPRESENTANTE DI PREMESSO - che si trova in stato di indebitamento per un perdurante squilibrio tra le obbligazioni assunte ed il patrimonio prontamente liquidabile (ART. 6, c. 2 Legge 3 del 27/01/12); e (indicare una delle seguenti opzioni) che, come si riserva di precisare, le obbligazioni assunte hanno origine esclusivamente dal consumo privato e pertanto il sottoscritto si ritiene CONSUMATORE (ART. 6, c. 2, lett. b Legge 3 del 27/01/12) oppure che, come si riserva di precisare, le obbligazioni assunte hanno origine da attività di impresa non assoggettabile a fallimento, da attività imprenditoriale o diversa e pertanto il sottoscritto si ritiene DEBITORE e non consumatore CHIEDE ALL OCC IN INDIRIZZO DI POTERSI OCCUPARE DELLA PROPRIA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO PER LA QUALE LO SCRIVENTE AUSPICA UNA COMPOSIZIONE A NORMA DI QUANTO DISPOSTO DALLA LEGGE 3 DEL 27/01/12 E SUCCESSIVO REGOLAMENTO: PIANO DEL CONSUMATORE ACCORDO DEL DEBITORE LIQUIDAZIONE DEL PATRIMONIO A TAL FINE DICHIARA INOLTRE LA NON SUSSISTENZA, AI SENSI DELL ART. 7 Legge 3 del 27/01/12, DEI SEGUENTI PRESUPPOSTI: - essere soggetto a procedure concorsuali diverse da quelle regolate dal Capo II della Legge 3 del 27/01/12;

2 - aver ricorso, nei precedenti cinque anni, ad altra procedura di sovraindebitamento; - aver subito, per cause direttamente imputabili, uno dei provvedimenti di cui agli articoli 14 e 14 bis della Legge 3 del 27/01/12 (revoca, risoluzione o annullazione dell accordo omologato, revoca e dichiarazione di cessazione degli effetti dell omologazione del piano del consumatore); - di aver preso visione del Regolamento dell Organismo di Composizione della Crisi da Sovraindebitamento dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bologna e di accettarne integralmente i contenuti, riconoscendo il debito nei confronti dell Organismo per l attività prestata; si impegna altresì a corrispondere anche le eventuali spese vive ed accessori relativi alla procedura; - non aver presentato domanda presso altro Organismo di Composizione della Crisi da Sovraindebitamento. Allo scopo allega le seguenti informazioni, con riserva di integrazione dietro esplicita richiesta: - relazione particolareggiata delle cause e delle circostanze che hanno condotto all indebitamento; - prospetto dei debiti; - entità dell attivo liquidabile (immobili, mobili, crediti); - copia documento d identità, codice fiscale, certificato di residenza aggiornato e copia bonifico. LO SCRIVENTE RESTA IN ATTESA DI CONOSCERE IL PROVVEDIMENTO CHE L OCC IN INDIRIZZO VORRA ADOTTARE IN ORDINE ALLA PRESENTE ISTANZA E A TALE RIGUARDO INDICA DI SEGUITO I RIFERIMENTI DEL PROFESSIONISTA CHE LO ASSISTERA : Avv. / Dott. cod. fiscale P. Iva E mail Pec Tel Fax, nel cui Studio in elegge domicilio. (eventuale) AD OGNI EFFETTO COMUNICA CHE, A PROPRIO PARERE, SUSSISTONO RAGIONI DI URGENZA COSTITUITE DAI SEGUENTI PRESUPPOSTI: Con riferimento al D.lgs 196/2003 (consenso ai sensi dell art. 13) autorizza l Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bologna al trattamento dei dati acquisiti per finalità e modalità meramente istituzionali. All atto del deposito della domanda deve essere effettuato il pagamento di un importo pari ad Euro 250,00 (duecentocinquanta/00), oltre ad I.V.A., non ripetibile. Il pagamento deve essere effettuato, contestualmente alla trasmissione dell istanza, unicamente tramite bonifico bancario alle seguenti coordinate: IT15P Unipol Banca, Via Rizzoli n.20 con causale diritto deposito istanza da sovraindebitamento + cognome e nome del ricorrente + codice fiscale e indirizzo.

3 Per motivi amministrativi in caso di pagamento anticipato rispetto alla trasmissione dell istanza si prega di voler far pervenire all indirizzo pec: i dati del ricorrente (nome + cognome + codice fiscale + indirizzo + numero di telefono), unitamente alla contabile del bonifico. Data Firma

4 CHECK LIST ATTIVITA E PASSIVITA DEL DEBITORE ATTIVITA DESCRIZIONE DEI BENI Immobili di proprietà Autoveicoli di proprietà Conto corrente bancario Prestiti da parenti/conoscenti Reddito da lavoro dipendente mensile netto* Per un importo totale di IMPORTO * specificare tipologia contrattuale PASSIVITA DESCRIZIONE SITUAZIONE DEBITORIA Finanziamenti Carte di credito Mutuo Canoni affitto arretrati/spese condominiali Equitalia Agenzia delle Entrate INPS IVA Sanzioni/ammende Tasse Sanzioni/spese giudiziali Creditori privati Per un importo totale di IMPORTO

5 Indicare inoltre: Composizione nucleo familiare Elenco delle spese correnti necessarie al sostentamento suo e della famiglia Produrre una relazione sintetica, ma circostanziata, delle cause che hanno condotto al sovraindebitamento N.B: Solo in caso di posizione di debitore, allegare visura camerale che provi la cancellazione dal registro imprese, al fine di accertare la non fallibilità. In caso l azienda sia ancora in essere, produrre prova di non fallibilità.

Tel. Cell. Fax. Tel. Cell. Fax. Tel. Cell. Fax

Tel. Cell. Fax. Tel. Cell. Fax. Tel. Cell. Fax Il sottoscritto (persona fisica) Cognome e Nome Nato il / / a Residenza Città CF P. Iva Tel. Cell. Fax Pec Mail (persona giuridica) nella sua qualità di della Ditta/Società Sede legale Città C.F. P. Iva

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