RICHIESTA DI VOLTURA A TITOLO GRATUITO

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1 Impost di bollo ssolt in modo virtule Agenzi delle Entrte Ufficio di Milno2 n.75573/2003 RICHIESTA DI VOLTURA A TITOLO GRATUITO STACCO CODICE UTENTE GIRO QUADRO A person fisic Il/l sottoscritto/ (Cognome e Nome) Nto/ Prov. Nzione il / / Sesso M F Codice fiscle Residente in Prov Vi/Pizz n. CAP Telefono /Cellulre Fx E- mil E- mil certifict Modlità preferenzile di conttto delegto dgli ltri eredi ll successione del contrtto Referente d contttre d prte del personle di MM S.p.A (Cognome e Nome) Telefono /Cellulre Fx E-mil QUADRO B person giuridic (D compilre nel cso in cui l utenz debb essere intestt person giuridic) Il/l sottoscritto/ (Cognome e Nome) Nto/ Prov. Nzione il / / Sesso M F Codice fiscle in qulità di : Amministrtore Rppresentnte Legle/Volontrio di: Società/Fondzione/Associzione/Ente Rgione/Denominzione socile Codice fiscle Prtit IVA

2 Sede in Vi/Pizz n. Comune di Prov CAP Telefono/Cellulre E-mil certifict Fx E-mil Modlità preferenzile di conttto Referente d contttre d prte del personle di MM S.p.A. (Cognome e Nome) Telefono /Cellulre Fx E-mil Emil certifict DICHIARA di essere l unico erede del titolre del contrtto di fornitur soprcitto di non essere l unico erede del titolre del contrtto di fornitur soprcitto, m di essere in possesso di idone deleg degli ltri coeredi di non essere erede m di essere residente presso l ubiczione dell fornitur dl con continuità di utilizzo dll medesim dt e quindi RICHIEDE in seguito l decesso del precedente intesttrio l voltur dell fornitur precedentemente intestt identifict con codice utente deceduto/ il Assumendosi tutti i diritti e gli obblighi del precedente intesttrio del contrtto di fornitur (eventuli situzioni debitorie o creditorie, deposito cuzionle) Conttore mtricol n metri cubi lettur rilevt in dt Ubiczione Conttore: ccessibile (suolo pubblico) przilmente ccessibile (in proprietà m esterno) non ccessibile (interno bitzione) Codice IBAN (per eventule rimborsi su c/c bncrio): PAESE CONTROLLO CIN ABI CAB CONTO CORRENTE Recpito ftture elettroniche Codice Destintrio SDI Privti (se esistente) Indirizzo pec per ftturzione elettronic _ Codice Destintrio PA (solo per le Pubbliche Amministrzioni) Utenz soggett Split Pyment

3 Recpito comuniczioni/copi conforme ftture Stesso indirizzo di residenz o sede Altro indirizzo: presso Vi/Pizz n. Comune di Prov. CAP dichir di essere conspevole di rimnere responsbile, nei confronti di MM S.p.A., degli obblighi derivnti dl contrtto cessto. Dichir inoltre di essere perfett conoscenz delle snzioni penli previste dll rt.76 del DPR445/2000 per le ipotesi di flsità in tti, l uso di tti flsi e per le dichirzioni mendci ivi indicte. Dt Firm DICHIARAZIONI OBBLIGATORIE Il/l sottoscritto/: dichir di ver preso tto che l fornitur è disciplint dll Crt dell Qulità dei Servizi e dl Regolmento del Servizio Idrico Integrto; dichir di ccettre e osservre, senz eccezioni, le condizioni contrttuli definite dll Crt dell Qulità dei Servizi e dl Regolmento del Servizio Idrico Integrto vigenti che qui si intendono intermente richimte, quli prti integrnti; dichir di essere soggetto l pgmento delle bollette emesse dll inizio dell utilizzo dell cqu, secondo le modlità determinte d MM S.p.A.; dichir di fornire, sotto l propri responsbilità, tutte le informzioni necessrie e ggiornte per consentire MM S.p.A. di dempiere gli obblighi di degut verific dell utenz; dichir di ver preso visione dell informtiv per i Clienti in mteri di protezione dei dti personli, i sensi del Regolmento (UE) 2016/679 del Prlmento Europeo e del Consiglio del 27 prile 2016 (c.d. GDPR ), scricbile dl sito utorizz l inoltro di messggi, fx, sms, o e-mil per comuniczioni inerenti l servizio Acconsento NON cconsento ll medesim; dichir di essere conoscenz che, seguito di mnct o insoddisfcente rispost l reclmo d prte del gestore, è esperibile grtuitmente l procedur di concilizione presso il Servizio Concilizione istituito dll Autorità di Regolzione per Energi Reti e Ambiente (ARERA, link: In lterntiv l Servizio Concilizione, è possibile richiedere in form scritt l gestore, un incontro di pprofondimento che il gestore s impegn d orgnizzre entro 7 giorni lvortivi (cfr. prgrfo 8.7. dell Crt dell Qulità dei Servizi disponibile l seguente link: Milno, lì / / (Firm del richiedente)

4 ALLEGATI OBBLIGATORI Copi del documento d identità Copi del codice fiscle Autolettur del conttore Deleg degli ltri coeredi Copi del titolo ttestnte l disponibilità dell immobile (tto di successione, etc.) certificto di decesso certificto di residenz GLI ALLEGATI RICHIESTI POSSONO ESSERE SOSTITUITI DA AUTOCERTIFICAZIONE

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI / DELL ATTO DI NOTORIETA (rt. 46 e rt. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il /l sottoscritto/ nto/ il sotto l propri personle responsbilità, conspevole delle snzioni comminbili i sensi del Codice Penle in cso di dichirzioni mendci o uso di tti flsi e conspevole che in cso di dichirzioni flse o incomplete decdrà di benefici ottenuti (rt. 75 e rt. 76 DPR n. 445 del 28/12/2000), reltivmente ll somministrzione del servizio idrico integrto codice utente ll immobile ubicto nel Comune di Prov CAP Vi/Pizz n. pino int. scl di essere erede DICHIARA QUANTO SEGUE: di essere delegto dgli ltri eredi di seguito elencti: ) (Cognome e Nome) ( Luogo di nscit ) (Dt di nscit) (Indirizzo) b) (Cognome e Nome) (Luogo di Nscit ) (Dt di nscit) (Indirizzo) c) (Cognome e nome) ( Luogo di nscit ) (Dt di nscit) (Indirizzo) d) (Cognome e Nome) ( Luogo di nscit ) (Dt di nscit) (Indirizzo) di essere residente nell immobile di cui sopr l momento: del decesso del Sig./Sig.r contrtto di fornitur titolre del di ssumere tutti i diritti e gli obblighi del precedente intesttrio del contrtto di fornitur che l utolettur dei consumi ll dt dell presentzione dell richiest è pri mc di ver preso visione dell informtiv per il Clienti in mteri di protezione dei dti personli, i sensi del Regolmento (UE) 2016/679 del Prlmento Europeo e del Consiglio del 27 prile 2016 (c.d. GDPR ), scricbile dl sito ( luogo e dt) ( firm del dichirnte) llegt fotocopi documento di identità in corso di vlidità ( crt di identità/ pssporto/ptente/ecc.) estremi del documento Sigl incricto MM S.p.A. Ai sensi dell rt.38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, l dichirzione è sottoscritt dll interessto in presenz del dipendente ddetto, ovvero sottoscritt e invit, insieme ll fotocopi non utentict di un documento di identità del dichirnte, ll ufficio competente vi fx, trmite un incricto o mezzo post.

6 DELEGA COEREDI PER VOLTUR A A TITOLO GR ATUITO STACCO CODICE UTENTE Immobile sito in: Il sottoscritto nto il C.I / Pssporto n rilscito d il residente in vi civico tel. cell Il sottoscritto nto il C.I / Pssporto n rilscito d il residente in vi civico tel. cell Il sottoscritto nto il C.I / Pssporto n rilscito d il residente in vi civico tel. cell 1/2

7 conspevole/i che chiunque rilsci dichirzioni mendci è punito i sensi del codice penle e delle leggi specili in mteri, i sensi e per gli effetti dell rt. 76 D.P.R. n.445/2000, sotto l propri responsbilità, dichirno di essere coeredi del titolre del contrtto di fornitur codice utente n. Comune di reltivo ll immobile sito in vi civico per effetto dell tto di successione n. del Rogito del notio e DELEGA/DELEGANO Il signor richiedere MM S.p.A., l voltur titolo grtuito per il contrtto di fornitur reltivo ll immobile sopr indicto. I delegnti dichirno di ver preso visione dell informtiv per i Clienti in mteri di protezione dei dti personli, i sensi del Regolmento (UE) 2016/679 del Prlmento Europeo e del Consiglio del 27 prile 2016 (c.d. GDPR ), scricbile dl sito dt (Firm del dichirnte per esteso e leggibile) (Firm del dichirnte per esteso e leggibile) (Firm del dichirnte per esteso e leggibile) Allegto: documento d identità in corso di vlidità di ciscun coerede 2/2