Procedura generale sanitaria Gestione della documentazione sanitaria

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1 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 1/23 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo Campo di applicazione Diagramma di flusso Responsabilità Descrizione delle attività Generalita Caratteristiche dei documenti sanitari Identificazione e Rintracciabilità Chiarezza Veridicità Pertinenza Completezza Compilazione Tutela della riservatezza Descrizione documenti e contenuti essenziali delle cartelle cliniche Inquadramento iniziale della persona assistita Decorso del ricovero Conservazione e archiviazione Presa in visione delle cartelle cliniche Rilascio copia di cartella clinica Documenti iconografici e referti radiologici Modalità di conservazione Rilascio di duplicato Referti di pronto soccorso Reperti istologici Referti ambulatoriali Altri referti diagnostici Redatto Gianfilippi Gianluca Verificato De Bortoli Nicola Approvato Puntin Giuseppe

2 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 2/23 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è quello di: - definire le responsabilità e le modalità di gestione della cartella clinica e dei documenti sanitari in genere; - definire criteri chiari per la compilazione, il rilascio, la consultazione e l archiviazione di documenti sanitari. 2. Campo di applicazione La presente procedura ha valenza trasversale e si applica a tutti gli operatori della CdC. 3. Diagramma di flusso Personale infermieristico Accettazione e accoglienza utente in reparto Personale Accettazione ricoveri Personale Medico Compilazione scheda infermieristica Apertura ricovero Attivazione cartella clinica Diario infermieristico Processo di cura Decorso del ricovero Diario clinico Valutazione finale autonomie Chiusura ricovero Lettera di dimissione Dimissione protetta o con necessità particolari? no Chiusura cartella clinica si Relazione infermieristica finale Verifica completezza cartella clinica Invio cartella clinica all archivio centrale Custodia e consegna copia ad aventi diritto Direzione Sanitaria

3 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 3/23 4. Responsabilità La responsabilità della corretta applicazione della presente Procedura è demandata ai Responsabili delle UU.OO., ai Capo Sala, al personale addetto all archivio, al Direttore Sanitario Revisione procedura Compilazione cartella Archivio reparto Archivio centrale Fotocopia e rilascio Direttore Sanitario R R Assicurazione Qualità C Responsabili UU.OO. R R Ufficio archivio C R Medici UU.OO. C C Caposala UU.OO.* R R Infermieri UU.OO.* C C * relativamente alla scheda infermieristica 5. Descrizione delle attività 5.1. Generalita La cartella clinica è la raccolta organica e funzionale di dati/documenti, registrati da medici e infermieri e/o altri professionisti sanitari, relativi a singoli casi di ricovero ospedaliero di un paziente (anagrafe persona assistita, anamnesi, esame obiettivo, referti di trattamenti diagnostici o terapeutici, diagnosi e terapia, diario della degenza, scheda infermieristica, lettera di dimissione, ecc.) finalizzata a: - fornire una base informativa per decisioni assistenziali razionali e per garantire continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico ed i risultati conseguiti; - consentire la tracciabilità delle attività svolte, rispetto alle modalità della loro esecuzione, della responsabilità delle azioni e della cronologia delle stesse; - facilitare l integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnosticoterapeutico; - costituire una fonte informativa per ricerche clinico-scientifiche, per la formazione degli operatori, per studi valutativi dell attività assistenziale, per esigenze amministrative e gestionali; - permettere, trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, l esercizio di diritti e la tutela di legittimi interessi della persona assistita, della Casa di Cura e dei professionisti che agiscono in suo nome.

4 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 4/23 La cartella clinica ospedaliera ha inizio al momento dell accettazione del paziente, segue il paziente nel suo percorso all interno della struttura ospedaliera ed ha termine di completezza al momento della dimissione del paziente. In caso di ricovero diurno, la cartella clinica raccoglie la storia e la documentazione del paziente relativa all intero ciclo di trattamento; ogni singolo accesso giornaliero del paziente è conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde alla data dell ultimo contatto con la struttura. In sintesi la cartella clinica è la raccolta organica e funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero e contiene i seguenti elementi minimi: - Identificazione della struttura di ricovero; - Generalità della persona assistita; - Caratteristiche del ricovero; - Anamnesi; - Esame obiettivo; - Referti di trattamenti diagnostici o terapeutici; - Diagnosi e terapia; - Verbale operatorio e Scheda anestesiologica - Diario clinico e infermieristico - Lettera di dimissione e scheda di dimissione ospedaliera; - Documentazione dei professionisti sanitari non medici (schede di valutazione, schede di terapia, ) 5.2. Caratteristiche dei documenti sanitari I documenti sanitari e le informazioni riportate in cartella clinica devono rispondere a criteri di: - Identificazione e rintracciabilità - Chiarezza - Veridicità - Pertinenza - Completezza

5 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 5/ Identificazione e Rintracciabilità Per identificazione e rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall ammissione alla dimissione della persona assistita. Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: - il momento dell'accadimento con data e ora; - gli autori con firma leggibile (elementi imprescindibile per accadimenti che modificano o possono influenzare il decorso diagnostico-terapeutico o lo stato psico-fisico del paziente). Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria firma. Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati e referenziati Chiarezza La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, altri professionisti sanitari, pazienti e altre figure che possono aver interesse o necessità di consultazione (legali, commissioni esterne per il controllo dell appropriatezza, ecc..). L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni. Va sconsigliato l uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle stesse al loro primo uso in Cartella Veridicità Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o nell immediata successione degli stessi. Un ingiustificato ritardo nella compilazione, oppure la mancata compilazione, può configurarsi come una omissione di atti di ufficio. I dati e gli eventi riportati in cartella clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti e come si sono verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto), non sono consentite annotazioni in matita, cancellazioni con gomma, sovrascritture o parti sovrapposte e incollate. Per errori commessi all atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile. Per errori rilevati in epoca successiva è necessario porre un annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell estensore della nota originale (chi ha firmato). Se la persona non fosse rintracciabile, l annotazione deve essere fatta dal responsabile sovraordinato.

6 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 6/ Pertinenza Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle funzioni attribuite alla cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita Completezza Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa. Fanno eccezione i casi in attesa di documenti a completamento del ricovero (es. esiti esami diagnostici, riscontro autoptico, etc.) che verranno completati in un secondo momento. Per trasferimenti interni dell utente da una U.O. ad un altra, ad eccezione del reparto riabilitativo, non è richiesta l apertura di una nuova cartella ma la scrittura a diario dell epicrisi con l annotazione della data, dell ora e dell unità operativa di trasferimento. Inoltre sulla SDO vengono annotati i codici di diagnosi e le procedure /interventi effettuati. Parti essenziali e documenti che compongono una cartella clinica: - Frontespizio (scheda anagrafica) - Anamnesi (familiare, patologica remota, patologica prossima, farmaci assunti a domicilio) - Esame obiettivo generale all ingresso - Esame obiettivo specialistico all ingresso - Ipotesi diagnostiche-terapeutiche e problemi (primo giorno diario clinico) - Diario clinico (aggiornato quotidianamente) - Documentazione infermieristica (aggiornata quotidianamente) - Esami o consulenze (referti) - Grafica parametri (aggiornata quotidianamente) - Foglio di terapie (registrazione quotidiana) - Verbale di ricovero (medico di pronto soccorso) - Eventuale richiesta di ricovero programmato da parte del medico curante (medico di medicina generale o specialista) con relazione sanitaria - Eventuale cartella trasfusionale, anestesiologica e verbale operatorio, ognuno accompagnato dal relativo consenso informato del degente - Eventuale consenso informato del degente all esecuzione di prestazioni radiologiche con mezzo di contrasto o procedure invasive - Copia lettera di dimissione (con data, diagnosi alla dimissione, decorso clinico terapia somministrata, terapia in atto e da proseguire alla dimissione, firma) - Scheda di dimissione ospedaliera (sdo) - Eventuali esami eseguiti in pre o post-ricovero - Risultato di eventuale riscontro autoptico.

7 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 7/23 6. Compilazione La cartella clinica contiene tutti gli elementi per una piena valutazione dell attività svolta durante il ricovero. Alla compilazione della cartella clinica concorrono coloro che hanno rapporti con il paziente,, ciascuno per la parte propria competenza e funzione. Una cartella clinica compilata correttamente raccoglie in ordine cronologico tutti i dati anagrafici, anamnestici, clinico-assistenziali, diagnostici e terapeutici, tutte le prescrizioni ed ogni altra notizia ritenuta rilevante per la salute del paziente. Ogni intervento diagnostico e terapeutico invasivo o rischioso è accompagnato da apposito consenso informato del paziente. Inoltre nella cartella clinica sono allegate/trascritte tutte le risposte degli accertamenti specialistici che sono stati effettuati durante la degenza. 7. Tutela della riservatezza Gli elementi contenuti nella documentazione sanitaria, secondo legge sulla tutela della Privacy 196/03 hanno qualificazione di dati personali sensibili e possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato ed in modo conforme alle prescrizioni del Garante per la protezione dei dati personali. La tutela della riservatezza dei dati del degente, prima che un pur doveroso rispetto di precetti di legge, costituisce imperativo deontologico per ogni operatore sanitario. Essa deve improntare ogni tratto dell articolato percorso dei dati: dalla raccolta all archiviazione. Il momento dell acquisizione di dati sensibili appare particolarmente delicato, richiedendo da parte degli operatori sanitari un attenta valutazione anche del contesto fisico appropriato. All interno della CdC sono stati attentamente valutate, considerati alcuni limiti strutturali non superabili, le caratteristiche strutturali dei luoghi di ricovero/degenza, del front office, degli spazi di attesa ai servizi di diagnostica e ambulatoriali. Oltre lo sforzo strutturali e organizzativo si pone l attenzione sui comportamenti degli operatori sanitari che in considerazione del punto di vista del paziente, sono direttamente coinvolti nel mettere in atto tutti gli accorgimenti possibili per proteggere al meglio la sua sfera privata. Ogni Responsabile di U.O./Servizio deve garantire dal momento della generazione, in cartella, del dato sensibile per tutta la lunga serie di passaggi fino all archiviazione centrale, il rispetto della privacy. Infatti il divenire della cartella consta di: - consultazioni e scritture di diversi professionisti; - trasferimenti del documento da un luogo all altro, sia per visione o comunicazione di dati tra operatori sia per riproduzioni o verifiche di ordine vario; - deposito in diverse aree di lavoro prima dell archiviazione centrale. Quanto detto a proposito della cartella in toto vale altresì per i singoli documenti sanitari, siano essi cartacei oppure impressi su altro supporto fisico (lastre, dischi magnetici o ottici, ).

8 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 8/23 Una considerazione a parte va riservata alla pertinenza delle notizie raccolte in cartella poiché in essa non dovrebbero trovare posto elementi di scarso o nullo rilievo ai fini del trattamento del malato (es.: habitus omosessuale, senza correlazione alcuna con la patologia in corso di accertamento e/o cura). 8. Descrizione documenti e contenuti essenziali delle cartelle cliniche 8.1. Inquadramento iniziale della persona assistita Si propone di rilevare tutti gli elementi utili per fornire un'assistenza adeguata, nel momento più idoneo, soddisfacendo i bisogni iniziali della persona assistita e quelli che si manifestano come risposta alle procedure diagnostiche ed agli interventi terapeutici intrapresi. L obiettivo finale è la definizione di un progetto individualizzato volto a risolvere i problemi (diagnostici, terapeutici ed assistenziali). PROPOSTA DI RICOVERO PROGRAMMATO e FOGLIO DI PRONTO SOCCORSO Il modulo di proposta per i ricoveri programmati (diurni ed a ciclo continuo) e il foglio di Pronto Soccorso per i ricoveri urgenti sono da considerarsi parte integrante della cartella clinica in quanto costituiscono l inizio dell episodio di ricovero. MOTIVAZIONE DEL RICOVERO La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e dettagliato i problemi attuali del paziente (diagnostici, terapeutici, assistenziali) in modo da orientare le fasi successive dell inquadramento clinico. Deve contenere la descrizione del disturbo principale consistente in una sintesi clinica che riporti sintomi, condizioni, diagnosi (o sospetto diagnostico), indicazioni del medico o altri elementi che hanno determinato il ricorso al ricovero. ANAMNESI L anamnesi (famigliare, remota e prossima) deve essere orientata all identificazione dei problemi in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere l identificazione di altri aspetti (sociali e psicologici) utili all'inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi. L'anamnesi deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai problemi del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi. L'anamnesi raccolta può essere breve, estesa o completa in base al dettaglio ritenuto necessario dal medico.

9 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 9/23 ESAME OBIETTIVO L'esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione clinica dei sistemi/ apparati correlati con le motivazioni del ricovero ed eventualmente esteso ad altri sistemi /apparati, qualora l'anamnesi o le indagini cliniche lo richiedano, in modo da identificare i problemi rilevanti. L'esame obiettivo può essere: mirato al problema, esteso ad altri aspetti correlati, dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario dal medico tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente. IPOTESI DIAGNOSTICHE ED ELENCO DEI PROBLEMI ATTIVI Sulla base dell inquadramento clinico (anamnesi ed esame obiettivo orientati dalla motivazione del ricovero) vengono formulate e riportate le ipotesi diagnostiche e/o un elenco dei problemi attivi (per taluni pazienti la motivazione del ricovero è prevalentemente diagnostica, per altri i problemi terapeutici o assistenziali sono prioritari, mentre gli aspetti diagnostici possono essere irrilevanti). PIANIFICAZIONE DEL PROCESSO DI CURA Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati vengono individuate le procedure diagnostiche, terapeutiche, assistenziali e riabilitative appropriate Decorso del ricovero La documentazione relativa al decorso del ricovero viene organizzata nelle sezioni indicate di seguito. Il trasferimento della persona assistita da un Unità Operativa ad un altra della CdC, senza modifiche del regime di degenza e della tipologia del ricovero (acuto, riabilitativo), non comporta la chiusura della cartella clinica già aperta, ma l aggiunta alla stessa degli eventuali moduli specifici per l Unità Operativa che accoglie il paziente. DIARIO CLINICO Il diario clinico ha l obiettivo di verificare nei tempi appropriati per il singolo paziente la realizzazione e l adeguatezza del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale. In particolare nel diario clinico devono essere segnalate: - tutte le variazioni delle condizioni cliniche che si succedono durante il ricovero del paziente rispetto all inquadramento clinico iniziale o riferite ad un momento precedente del ricovero; - le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione. Le informazioni contenute nel diario clinico devono documentare in modo accurato, oltre al decorso del paziente, anche i risultati delle prestazioni erogate, e le decisioni terapeutiche prese in modo da permettere una visione d insieme del paziente, temporalmente corretta; per questo i fatti

10 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 10/23 vanno riportati contestualmente al loro verificarsi. Il compilatore deve essere sempre identificabile. In caso di trasferimento interno deve esser riportata l epicrisi, che descrive i problemi affrontati nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, per consentire alla U.O. accettante l identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata. FOGLIO UNICO DI TERAPIA FARMACOLOGICA Raccoglie i dati relativi alla terapia prescritta e all'avvenuta somministrazione: - Descrizione terapia - nome commerciale o meglio principio attivo, formulazione, modalità di somministrazione, dose, frequenza e via di somministrazione, durata di somministrazione, durata della cura, medico prescrittore. - Esecuzione terapia - data e ora di inizio, orari di somministrazione, data e ora di cessazione della terapia, identificazione l infermiere che somministra la terapia. - Mancata somministrazione: giustificazione/motivi della non avvenuta somministrazione. - Eventi avversi: segnalazione degli eventi avversi legati al trattamento farmacologico. - Presenza di allergie a farmaci o componenti di essi A tale scopo nei reparti di degenza ordinaria viene utilizzata la Scheda di terapia mentre, a ragione di una maggiore specificità, nelle Unità di Terapia intensiva e nei Servizi si ricorre a documentazione specifica (vedi Regole di U.O./Servizio) Per gli avventi avversi si procede alla documentazione sul diario clinico e/o infermieristico e l invio delle specifica documentazione alla Direzione sanitaria. PRESCRIZIONI NUTRIZIONALI La Scheda di terapia contiene una sezione con i dati relativi alla dieta (speciale e/o enterale/parenterale, ) prescritta, alle eventuali modifiche e all'avvenuta somministrazione, tipo, formulazione, apporto calorico, modalità di somministrazione, durata e prescrittore /esecutore. RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI I dati relativi all'andamento dei parametri vitali e di altre condizioni associate alla persona assistita per esempio: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso, dolore, diuresi, frequenza respiratoria, drenaggi e cateteri, ecc sono riportati sulla Termografica. Nelle Unità di Terapia intensiva e nei Servizi si può ricorrere a documentazione specifica (vedi Regole di U.O./Servizio) Al fine di rendere più semplice e immediato il dosaggio della terapia rispetto ai valori ematici di riferimento, i dati relativi alla rilevazione della glicemia per via capillare, Glucostick sono sempre riportati sulla Scheda di terapia come anche è possibile fare per PT e PTT (per i quali esiste comunque un referto scritto dal Laboratorio Analisi)

11 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 11/23 REFERTI/CONSULENZE Nella cartella sono raccolti in ordine cronologico, i referti in originale, ordinati per tipologia di esame. Sul referto va riportata la data, ora e l identificazione del medico che ha stilato il referto. Le richieste di esami o consulenze sono formulate mediante una scheda di richiesta compilata in modo chiaro e leggibile. La scheda di richiesta contiene i dati essenziali relativi a: - identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita); - identificazione del reparto (U.O. richiedente); - identificazione di eventuale campione biologico; - dati clinici, strumentali e di laboratorio relativi al paziente; - tipo di esame/consulenza richiesta; - quesito diagnostico o motivazione dell esame; - data e ora di richiesta dell esame/consulenza; - stato del paziente (collaborante, allettato, a piedi, in carrozzina, in reparto); - modalità di erogazione richiesta (urgente o in elezione); - identificazione del richiedente (cognome e nome del medico o dell operatore e relativa firma). Il referto va formulato riportando in maniera veridica, chiara e completa tutti gli elementi utili a risolvere il quesito diagnostico ed eventuali ulteriori elementi rilevanti ai fini diagnostici e terapeutici. Il referto riporta: - Unità operativa erogante; - Identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita); - U.O. richiedente (cognome e nome del medico richiedente); - Identificazione del caso: o Numero di registrazione della U.O. o Data e sede di eventuale prelievo; o Natura di eventuale materiale biologico; - Tipo di esame eseguito; - Modalità di esecuzione o eventuale somministrazione di farmaci/mezzi di contrasto; - Formulazione dell esito/parere; - Conclusioni diagnostiche ed eventuali commenti o suggerimenti; - Grado di affidabilità dell esame (accuratezza della metodica e/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico); - Data di richiesta dell esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); - Data di esecuzione dell esame/consulenza (ora, in caso di urgenza o richiesta dal Pronto

12 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 12/23 soccorso); - Data di refertazione dell esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); - rintracciabilità degli operatori che hanno collaborato all esame; - firma o atto di validazione dell esame/consulenza. VERBALE OPERATORIO In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Sanità con nota prot /2.7/190 del 14/3/1996, il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua tenuta. Inoltre, il Consiglio Superiore di Sanità ha ritenuto che i requisiti sostanziali siano essenzialmente: la veridicità, la completezza e la chiarezza. I requisiti formali, oltre ai fondamentali elementi identificativi del paziente, sono sintetizzabili nei seguenti punti: - indicazione della data, dell ora di inizio, dell ora di fine dell atto operatorio; - indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all intervento; - diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita; - tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l hanno effettuata; - descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata; - sottoscrizione da parte del primo operatore. Da gennaio 2007 il registro operatorio cartaceo è di fatto stato sostituito con un registro informatizzato sul quale vengono annotati tutti gli interventi eseguiti in regime di ricovero e ambulatoriale. Ogni medico (primo operatore) della CdC è direttamente responsabile della corretta e tempestiva compilazione dell atto operatorio nel rispetto dei principi di veridicità, completezza e chiarezza. Ogni atto operatorio viene stampato e firmato in duplice copia: una copia viene inserita nella cartella clinica mentre l altra viene raccolta in un apposito contenitore. Il Caposala del blocco operatorio o suo delegato è responsabile di verificare il buon funzionamento del sistema informatico di registrazione e della raccolta e conservazione degli atti operatori presso il suo ufficio (il raccoglitore con le copie firmate dell atto operatorio sostituisce il precedente registro operatorio cartaceo). In aggiunta agli elementi contenutistici sopra richiamati, appare opportuno che il verbale operatorio

13 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 13/23 in analogia al contenuto di ogni altra refertazione rechi altresì i seguenti dati: - numero del verbale; - numero identificativo del ricovero del paziente; - codice dell Unità operativa chirurgica; - codice dell Unità operativa di ricovero del paziente; - codifica delle procedure eseguite, in funzione della compilazione della SDO. Qualora vi sia partecipazione all intervento di una pluralità di équipe chirurgiche appare indispensabile, per ben delimitare la sfera delle responsabilità, annotare in verbale operatorio ogni partecipazione di professionisti di U.O. diversa da quella che ha in carico chirurgico il paziente. I registri operatori sono conservati a tempo indeterminato presso l Archivio centrale delle cartelle cliniche. DOCUMENTAZIONE ANESTESIOLOGICA Nelle Cartelle Cliniche sono presenti i seguenti documenti di pertinenza anestesiologica: - valutazione preoperatoria - documentazione del consenso al trattamento anestesiologico - report e monitoraggio intraoperatorio - valutazione ed indicazioni cliniche e terapeutiche postoperatorie, N.B. elementi raccolti in un unica scheda. La valutazione preoperatoria è condotta tenendo conto dei seguenti elementi: - L anamnesi familiare del Paziente, che mira ad evidenziare l esistenza, nel gentilizio, di fattori di rischio per complicanze anestesiologiche. - L anamnesi patologica remota e prossima che indaga i principali organi ed apparati del Paziente, per identificare malattie in atto. - Gli esami ematici e le indagini strumentali. - L esame obiettivo che consente la misurazione attuale dei parametri vitali e la valutazione di indici morfologici e funzionali predittivi di rischio per le manovre correlate alle procedure anestesiologiche. Scopo della visita anestesiologica preoperatoria è l identificazione e la stratificazione del Paziente in una classe di rischio predittiva per complicanze perioperatorie (American Society of Anesthesiology ASA).

14 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 14/23 La scheda Anestesiologica contiene gli estremi identificativi dell U.O. erogante, i dati anagrafici del Paziente, la diagnosi e l intervento chirurgico previsto, l intervento chirurgico eseguito, i tempi dell intervento, l Equipe operatoria (Chirurgica ed Anestesiologica) ed inoltre, nella Sezione relativa al report intraoperatorio: - il tipo di anestesia praticato - il supporto ventilatorio e i device respiratori utilizzati - il grado di difficoltà di intubazione - i monitoraggi utilizzati - le vie di infusione, sonde, cateteri - la precisa, puntuale ed ordinata registrazione dei parametri vitali monitorati in esatta successione temporale, in relazione alle fasi dell intervento in atto - la registrazione di tutti i farmaci utilizzati, definendone inequivocabilmente il nome (commerciale o del principio attivo), la dose, la via e la modalità di somministrazione, in relazione cronologica con l atto chirurgico (comprese le infusioni: cristalloidi, colloidi, emoderivati) - la segnalazione e la descrizione di eventuali complicanze - La registrazione della diuresi e di eventuali sanguinamenti e perdite di liquidi organici (flusso, entità, caratteristiche, evoluzione temporale). La valutazione postoperatoria considera: - le condizioni del risveglio dall anestesia (se generale) - il tipo di sorveglianza necessaria ed il luogo di trasferimento del Paziente - la misurazione del dolore secondo uno score quantitativo (Numeric Analogic Score NAS) - il bilancio intraoperatorio dei fluidi - la descrizione (sede) di eventuali drenaggi - gli accessi vascolari - le terapie consigliate (antidolorifiche, antiemetiche,anticoagulative, antibiotiche) - eventuali esami ematici e/o strumentali di controllo - le infusioni e l idratazione per le 24 ore successive all intervento - l orario di dimissione del Paziente dalla Sala Operatoria - la firma del Medico Anestesista. INFORMATIVE E DICHIARAZIONI DI VOLONTA' DELL'ASSISTITO Fanno parte integrante della cartella clinica tutti gli atti/moduli che documentano l avvenuto processo di informazione e raccolta del consenso/assenso. Tutti gli operatori sanitari si comportano in conformità alla procedura PGS5/DS a cui si rimanda.

15 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 15/ Chiusura del ricovero (dimissione della persona assistita) La dimissione della persona assistita comporta la compilazione della valutazione finale e della lettera di dimissione. VALUTAZIONE FINALE Il Medico responsabile del caso di ricovero annota sul diario clinico la valutazione finale (epicrisi), descrive i problemi affrontati nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, la diagnosi e lo stato della persona assistita alla dimissione. LETTERA DI DIMISSIONE La lettera di dimissione è redatta, su carta intestata dell'unità Operativa di dimissione, dal medico responsabile del caso di ricovero e consegnata in busta chiusa alla persona assistita, o suo rappresentante, al momento della dimissione, mentre copia viene conservata in cartella clinica. Il testo deve fornire, al medico di medicina di medicina generale o pediatra di libera scelta o al medico di fiducia della persona assistita, tutte le informazioni necessarie per conoscere le circostanze del ricovero, l iter diagnostico-terapeutico e le modificazioni del quadro clinico dall ammissione alla dimissione della persona assistita. Deve inoltre contenere indicazioni sul proseguimento delle terapie, sulle modalità di esecuzione degli esami e/o visite di controllo e di altre attività connesse con il ricovero, nonché sull'erogazione di servizi socio-sanitari indispensabili. Il dettaglio delle informazioni inerenti il ricovero ed il post-ricovero da riportare nella lettera può variare in base alla tipologia del quadro clinico della persona assistita. Se al momento della dimissione non è possibile giungere con certezza ad una diagnosi definitiva (mancanza di referti istologici e/o di laboratorio e/o dimissione protetta), il medico che dimette deve comunque compilare la lettera di dimissione con l impegno di completarla, una volta entrato in possesso della documentazione in corso di refertazione. Contenuti della lettera di dimissione - Date di ingresso e dimissione - Circostanze del ricovero, - Iter diagnostico-terapeutico, - Modificazioni del quadro clinico dall ammissione alla dimissione, diagnosi finale e risultati della cura - Indicazioni sul proseguimento delle terapie a domicilio, - Necessità di assistenza infermieristica domiciliare (vedi documentazione infermieristica) - Eventuali controlli ambulatoriali, - Eventuale dieta da seguire, - Presenza di particolari condizioni ed indicazione per la loro gestione - Firma e recapito telefonico del medico/reparto/servizio.

16 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 16/23 DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE (INFERMIERISTICA, OSTETRICA, TECNICA, RIABILITATIVA) Sono strumenti (cartelle, schede, scale, tabelle, ecc..) dove l infermiere e/o gli altri professionisti sanitari, documentano per ogni persona ricoverata la pianificazione dell assistenza e la sua attuazione. La documentazione prevede la seguente strutturazione: - Raccolta informazioni Fa seguito ad un primo momento di conoscenza generale del paziente e dei suoi problemi clinici, per poi rilevare le modalità con cui i bisogni si manifestano nella persona secondo le diverse dimensioni (bio-fisiologica, psicologica, socioculturale). La raccolta informazioni è un processo dinamico ed è il presupposto della pianificazione personalizzata dell assistenza. A tal scopo sono utilizzate la SCHEDA INFERMIERISTICA salvo diverse peculiarità per le Unità di terapia intensiva o i Servizi e la SCALA DI BARTHEL (obbligo regionale) - Piano assistenziale/riabilitativo In questa sezione della scheda l infermiere e/o gli altri professionisti sanitari, esplicitano la scelta e l attuazione degli interventi che possono portare alla risoluzione dei bisogni assistenziali identificati e favoriscono il recupero della capacità della persona di rispondere autonomamente ai propri bisogni. - Diario In questa sezione devono essere registrati, in ordine cronologico, le osservazioni relative ai cambiamenti intercorsi nelle condizioni della persona, gli eventi non previsti nella pianificazione assistenziale, le eventuali ragioni che portano a rivedere la scelta degli interventi pianificati, gli interventi eseguiti all utente da infermieri di altre U.O. o altri professionisti. (vedi seconda parte della Scheda infermieristica) - Valutazione del percorso Alla fine del periodo di degenza si effettua una valutazione sul grado di autonomia raggiunto dalla persona nel soddisfacimento dei bisogni, evidenziando se necessario quali interventi dovrebbero essere attuati a domicilio. Queste indicazioni vanno riportate in allegato alla lettera di dimissione come indicato dalla procedura per la Dimissione protetta. PGS7./DS - Allegati alla documentazione Alla documentazione vanno allegati tutti i documenti utilizzati per attività assistenziale: ad esempio scheda per la valutazione del rischio di lesioni da decubito e di monitoraggio della loro evoluzione, scheda di rilevazione e controllo del dolore, scheda pre e post-operatoria, scheda di mobilizzazione, diario riabilitativo, ecc. Tutti questi documenti sono contenuti e integranti la cartella clinica.

17 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 17/23 CHIUSURA DELLA CARTELLA CLINICA - SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) La chiusura della cartella clinica è effettuata nel più breve tempo possibile dopo la dimissione della persona assistita (massimo 15 giorni), compatibilmente col tempo necessario per raccogliere i referti di esami non ancora pervenuti al momento della dimissione e per la compilazione della SDO. La chiusura comporta anche l ordinamento cronologico per tipo di documentazione delle parti costituenti la cartella clinica. Il responsabile dell Unità Operativa, prima di consegnare la cartella clinica alla Direzione Sanitaria per i controlli amministrativi e di appropriatezza, deve esaminarla e firmarla, attestandone la completezza. Analogo compito è affidato ai Caposala per quanto riguarda la documentazione infermieristica. L eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente alla chiusura della cartella clinica, dopo la presa visione da parte del medico responsabile delle cure, è trasmessa in archivio ed allegata alla cartella stessa (es. esami autoptici). Per quanto riguarda la SDO, questa, va compilata dal medico dimettente o dal responsabile dell U.O. nel rispetto della normativa regionale vigente e delle indicazioni fornite dalla Direzione Sanitaria. La compilazione della parte relativa alla diagnosi e agli interventi deve essere effettuata nel più breve tempo possibile dopo la dimissione della persona assistita. La Direzione Sanitaria, vigilare sulla: - completezza dei documenti sanitari; - correttezza della codifica delle diagnosi e degli interventi; - regolarità della trasmissione dei dati all ULSS di competenza. 9. Controlli interni La chiusura della cartella deve avvenire al momento della dimissione della persona. Il sistema di controlli interni coinvolge il Direttore di U.O. il cui compito è quello di verificare la corretta compilazione e tenuta della cartella clinica sotto ogni profilo; in particolare al momento della chiusura deve essere fatto un controllo accurato del suo contenuto. La Direzione Sanitaria effettua un controllo della completezza del contenuto minimo standard della cartella e delle informazioni essenziali (diagnosi, moduli di consenso, firme dei medici, ecc..) nonché dei requisiti di compilazione. Dopo tale controllo la cartella viene controfirmata dal Direttore Sanitario. La Direzione Sanitaria, oltre ai succitati controlli di qualità, ne effettua altri legati all appropriatezza delle prestazioni eseguite, in accordo al dettato normativo regionale ed a quanto stabilito al paragrafo 8.7 del Manuale della Qualità.

18 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 18/ Conservazione e archiviazione La custodia della documentazione sanitaria rientra tra i trattamenti di dati personali sensibili per i quali tutti gli operatori della CdC seguono i seguenti indirizzi generali: - sistemazione tale da escludere la visione a terzi non autorizzati all accesso; - non riutilizzo della carta con dati personali sull altro lato; - smaltire mediante triturazione o altra modalità di distruzione che impedisca a terzi non autorizzati di conoscere i dati; - non utilizzo di fax per l invio di documenti recanti dati personali, se non con autorizzazione scritta dell interessato, ad eccezione di comunicazioni interne motivate da esigenze di servizio; - non lasciare in luoghi inappropriati, documenti recanti dati personali. Ogni R.U.O. è responsabile della conservazione della cartella clinica e deve garantire l integrità della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), fino all invio presso gli archivi centrali o la Direzione Sanitaria. Tale responsabilità è condivisa con i Caposala. Il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento in cui questa perviene all archivio centrale. In caso di trasferimento in altra U.O. della CdC, la cartella clinica originale accompagna il paziente in quanto ciò non comporta la sua dimissione e successiva riammissione. Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero diurno al ricovero ordinario (e viceversa) e il passaggio da ricovero ordinario a riabilitazione, in questi casi si dovrà compilare una nuova cartella clinica. E compito del Direttore Sanitario vigilare sull archivio centrale della documentazione sanitaria e curare il rilascio della copia autenticata delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i pazienti assistiti in ospedale, agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall amministrazione e dalla normativa vigente. L'archiviazione riguarda le cartelle chiuse, firmate dal Direttore Sanitario e già sottoposte ai controlli amministrativo-sanitari. Funzioni dell Archivio cartelle cliniche: - cura la conservazione delle cartelle cliniche; - coordina e gestisce la consegna delle cartelle cliniche da parte della Direzione Sanitaria e Ufficio DRG-controlli.; - dà in visione le cartelle cliniche alle UU.OO. gestendo l uscita e l entrata delle stesse; - cura il rilascio di copia delle cartelle cliniche. Le cartelle cliniche sono archiviate presso l archivio centrale in appositi cartolari in cui esternamente va annotato l anno, il contenuto (oggetto) e l ordine numerico progressivo.

19 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 19/ Presa in visione delle cartelle cliniche Le cartelle cliniche possono essere richieste dai medici delle UU.OO., dalla Direzione Sanitaria e da altri uffici, anche esterni all'azienda, questi ultimi, però, previa autorizzazione della Direzione Sanitaria. I medici delle UU.OO. possono chiedere la cartella clinica in visione utilizzando l apposito modulo in cui deve figurare: - il nome del medico e dell U.O. di appartenenza; - la data; - nome e cognome dell utente; - numero di cartella richiesta; - firma leggibile del richiedente. La richiesta delle cartelle cliniche in visione deve essere fatta per iscritto dal medico interessato. E prevista anche la richiesta telefonica, cui però deve seguire la richiesta scritta. E vietato asportare la cartella clinica dal luogo presso il quale essa è data in visione, tracciare segni su di essa o comunque alterarla in qualsiasi modo. L annotazione postuma di un fatto clinico rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubblico. Le cartelle cliniche date in visione alle UU.OO. devono essere restituite in archivio entro e non oltre una settimana. Tale tempo decorre dalla data della consegna in visione per gli utenti non ricoverati e dalla data di dimissione per gli utenti ricoverati. E compito del personale addetto all archivio controllare il regolare flusso (entrata-uscita) delle cartelle, rilasciando visione solo su richiesta scritta e verificando il rientro nei tempi previsti. Il mancato rientro di cartelle in visione deve essere immediatamente segnalato alla direzione sanitaria Rilascio copia di cartella clinica La cartella clinica contenendo dati sanitari è soggetta alla tutela del segreto professionale e d'ufficio. Il Direttore Sanitario ha la responsabilità di vigilare sulla puntuale applicazione della disciplina di accesso alla documentazione sanitaria da parte degli aventi diritto e di rilascio di copie, estratti e di ogni altra certificazione sanitaria, desumibile dagli atti conservati, riguardante le persone assistite. Il richiedente dovrà compilare l apposito modulo disponibile presso lo sportello centrale dell Amministrazione; al richiedente è data la possibilità di scegliere come ricevere la documentazione: consegnata direttamente oppure tramite servizio postale (con spese a carico del destinatario). Il richiedente provvede nel momento della richiesta, al pagamento relativo alle spese di fotocopiatura della cartella clinica ( 16 indipendentemente dal numero di fogli). Inoltre il richiedente è informato del tempo d attesa per il rilascio della cartella.

20 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 20/23 La copia della cartella clinica può essere richiesta anche su carta semplice inviata per posta o fax ed indirizzata alla Direzione Sanitaria della CdC. In tal caso dovrà essere indicato chiaramente il nominativo del paziente, il reparto di ricovero ed il periodo in cui esso è avvenuto. L interessato deve allegare fotocopia di documento d identità non scaduto. Può essere richiesta la spedizione della cartella clinica o può essere delegata al ritiro una terza persona. Gli aventi diritto cui è riservato il rilascio del materiale sanitario sono individuabili, oltre che nel paziente, nella persona fornita di delega, conformemente alla disposizione di legge, nel tutore o nell esercente la patria potestà in caso di soggetti interdetti, in tutti i soggetti appartenenti al servizio pubblico, nel medico curante, negli enti previdenziali (INAIL, INPS) e nell autorità giudiziaria. In caso di soggetti deceduti il diritto all accesso alla cartella clinica è garantito agli aventi diritto nei termini previsti dalla legge. Inoltre il personale medico dell ospedale, per fini statistici, epidemiologici e scientifici può chiedere copia della cartella clinica nel rispetto dell anonimato dell interessato e previa autorizzazione del Direttore Sanitario. La copia della Cartella clinica viene rilasciata nel più breve tempo possibile e comunque non oltre i 30 giorni dalla richiesta dell interessato. Le cartelle cliniche per essere fotocopiate devono essere corredate dell apposita richiesta dell interessato effettuata presso lo sportello amministrativo. Dopo fotocopiatura per esplicare pienamente la sua forza giuridica viene autenticata con attestazione di conformità all originale scritta alla fine della copia, la quale altresì indica la data ed il luogo del rilascio, il numero dei fogli impegnati, il cognome e nome, la qualifica rivestita nonché la firma del Direttore Sanitario o di un suo delegato. Aventi diritto: - la persona assistita, a cui la documentazione si riferisce (in via diretta, se maggiorenne e capace di intendere e volere; per il tramite degli esercenti la potestà o la tutela, se minorenne oppure di maggiore età ma incapace di intendere o volere); - persone diverse dall interessato, dal medesimo delegate; - In caso di decesso della persona a cui la documentazione si riferisce, sono legittimati all accesso: il coniuge ed i figli; in loro mancanza, i genitori; in mancanza dei suddetti, i fratelli; in mancanza delle persone di cui ai precedenti, i parenti fino al 6 grado. E da rispettarsi in ogni caso la volontà del defunto, qualora risulti espressa in forma scritta e certa. - l'autorità Giudiziaria o suoi delegati, che possono anche disporre l acquisizione dell originale; - l'inail, relativamente ai ricoveri conseguenti ad infortuni sul lavoro o malattie professionali dei suoi assicurati;

21 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 21/23 - l INPS, limitatamente all erogazione di prestazioni correlate alla tubercolosi. - Enti che abbiano per fine statutario, normativamente previsto, la raccolta di dati personali sensibili per finalità epidemiologiche (es.: registri tumori, etc.). - Pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio, nell'espletamento delle loro funzioni per ragioni di ordine sanitario o amministrativo nel rispetto della normativa vigente. In questa categoria sono compresi i professionisti sanitari che dichiarino di avere in trattamento la persona a cui la documentazione sanitaria si riferisce nonché gli operatori preposti alle verifiche sulla correttezza dei ricoveri. - Professionisti sanitari per documentati, rilevanti scopi clinici, di ricerca e didattica, di volta in volta vagliati dalla Direzione sanitaria, purchè sia mantenuto l anonimato. - La Direzione sanitaria per scopi di verifica, ricerca e didattica. Nei casi particolari, la Direzione sanitaria valuta, di volta in volta, la sussistenza di diritto di accesso ai a seguito di richieste provenienti non da esercente legale di potestà o tutela nonché delle richieste aventi a motivazione la difesa di un diritto Documenti iconografici e referti radiologici I documenti radiologici consistono nella documentazione iconografica (lastre, cartacea, su supporti elettronici) prodotta a seguito dell indagine diagnostica (radiologia convenzionale, TAC, RM, Mammografie, ecc.). I resoconti diagnostici sono i referti stilati dal medico specialista radiologo Modalità di conservazione. La documentazione iconografica ambulatoriale viene normalmente consegnata all utente mentre quella relativa ai pazienti ricoverati ed i referti sono conservati presso l archivio centrale della CdC. Le lastre sono conservate per un periodo non inferiore ai 10 anni mentre i referti radiologici a tempo indeterminato Rilascio di duplicato. Al fine di conservare presso l ospedale la documentazione necessaria a conferma degli atti medici eseguiti durante i ricoveri, verranno rilasciate le copie delle radiografie, dietro richiesta scritta dell interessato e pagamento delle spese di duplicazione dei radiogrammi ( % I.V.A. per ciascun radiogramma). Inoltre il richiedente è informato del tempo d attesa per il rilascio di quanto richiesto.

22 Gestione della documentazione sanitaria Pagina di 22/ Referti di pronto soccorso I referti di pronto soccorso sono conservati all interno di apposite cartelle numerate progressivamente e archiviate per anno presso l archivio centrale. Periodo minimo di conservazione dei referti di pronto soccorso è di almeno 10 anni. Per il rilascio di copia autenticata dei referti di pronto soccorso vale quanto detto per le cartelle cliniche Reperti istologici I reperti istologici o bioptici riferiti ad esami eseguiti in regime di ricovero sono rilasciati dietro specifica richiesta presso Servizio di anatomia patologica. Potranno essere rilasciati in accordo con il Responsabile del Servizio e consegnati all interessato. Dovranno recare un timbro della Casa di Cura onde impedire eventuali sostituzioni colpose o dolose. Il rilascio avverrà con registrazione su apposito modulo. Per quanto riguarda gli aventi diritto alla richiesta vale quanto scritto nel presente capitolo per le cartelle cliniche. I reperti di esami citoistologici devono essere conservati per almeno 15 anni se negativi e almeno 20 anni se positivi. I referti di esami citoistologici vanno conservati presso l Anatomia Patologica. I referti di laboratorio analisi chimico-cliniche e microbiologiche vanno conservati presso il Laboratorio Analisi Referti ambulatoriali I medici specialistici, effettuata la prestazione sanitaria, consegnano il relativo referto medico e/o diagnostico all'assistito per il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta. Il referto viene redatto su carta intestata della CdC, riporta il timbro dell'ambulatorio, il nominativo e firma dello specialista che ha erogato la prestazione. Ove il referto non possa essere rilasciato immediatamente, esso dovrà essere consegnato in busta chiusa all interessato o ad altra persona munita di delega. I referti ambulatoriali devono essere conservati almeno per 1 anno presso i rispettivi ambulatori Altri referti diagnostici Il materiale diagnostico di qualsiasi altra natura, tracciati (elettromiografie, elettrocardiogrammi, ecografie, ecc.), fotografie, filmati, in mancanza di specifiche normative, deve essere conservato per il periodo di dieci anni previsto per le radiografie, finché non intervengono eventuali ulteriori disposizioni a modificare il limite predetto. I resoconti in copia, sono conservati per un periodo di 10 anni, presso l'archivio generale, anche se consegnati all'interessato in originale.