Il MMG e gli interventi di prevenzione, diagnosi e trattamento dei disturbi da uso di sostanze

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1 Il MMG e gli interventi di prevenzione, diagnosi e trattamento dei disturbi da uso di sostanze Dott. Claudio Annovi U.O. Dipendenze Patologiche Area Sud- Modena 10 Marzo 2011, Reggio Emilia

2 FENOMENO DROGA: RELAZIONE ANNUALE AL PARLAMENTO DEL 2009 I sert raggiungono il 45% dei ''soggetti eleggibili a trattamento''. Indagine Espad per cocaina e cannabis consumi sopra le medie europee: ha fumato spinelli il 29,7% dei giovani tra I anni. Sono circa 385 mila i tossicodipendenti stimati in Italia, pari ad un tasso di 9,8 soggetti su mille residenti, nella fascia di età compresa tra i 15 e i 64 anni. I soggetti in carico ai Ser.T. con bisogno di trattamento per uso di oppiacei e cocaina sono invece

3 EPIDEMIOLOGIA: CONSUMI CANNABIS Rapporto Osservatorio Regionale Dipendenze, 2009 USO DI CANNABIS NELLA POP DI ANNI 35, 00% 32, 50% 30, 00% 27, 50% 25, 00% 22, 50% 20, 00% 17, 50% 15, 00% 12, 50% 10, 00% 7,50% 5,00% 2,50% 0,00% 34,20% 32,00% CONSUMO NELLA VITA 14,30% 14,70% CONSUMO NELL'ULTIMO ANNO ITALIA EMILIA RO- MAGNA Il consumo risulta più diffuso: nei maschi (17,6%) rispetto alle femmine (11,8%). nei giovani di anni (M: 28,5%; F:19%) e nei enni (M: 24,2%; F: 14,7%), per diminuire progressivamente all'aumentare dell'età della popolazione. Rispetto al biennio si osserva un aumento del consumo in entrambi i generi.

4 CONSUMI EROINA Rapporto Osservatorio Regionale Dipendenze, 2009 USO DI EROINA NELLA POP DI ANNI 2,25% 2,00% 2,20% 1,75% 1,50% 1,60% 1,25% 1,00% 0,75% 0,50% 0,25% 0,40% 0,50% ITALIA EMILIA RO- MAGNA 0,00% CONSUMO NELLA VITA CONSUMO NELL'ULTIMO ANNO Il consumo annuale di eroina ha coinvolto lo 0,7% dei maschi e lo 0,3% delle femmine. Le quote più elevate di consumo sono tra i anni (M:1,3%; F: 0,7%)per poi decrescere nelle successive fascie di età. Rispetto al biennio , si osserva un aumento del consumo nei maschi e una stabilizzazione nelle femmine.

5 CONSUMI COCAINA Rapporto Osservatorio Regionale Dipendenze, 2009 USO DI COCAINA NELLA POP DI ANNI 9,00% 8,70% 8,00% 7,00% 7,10% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 2,10% 2,20% ITALIA EMILIA RO- MAGNA 1,00% 0,00% CONSUMO NELLA VITA CONSUMO NELL'ULTIMO ANNO Consumo maggiore nei maschi(2,9%) rispetto alle femmine (1,4%) e nell'età tra i anni, per diminuire progressivamente nelle successive classi di età. Rispetto al biennio precedente si osserva una stabilizzazione del consumo in entrambi i generi e in tutte le classi di età.

6 CONSUMI STIMOLANTI Rapporto Osservatorio Regionale Dipendenze, 2009 USO DI STIMOLANTI NELLA POP DI ANNI 4,50% 4,20% 4,00% 3,80% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% ITALIA EMILIA RO- MAGNA 1,00% 0,50% 0,70% 0,90% 0,00% CONSUMO NELLA VITA CONSUMO NELL'ULTIMO ANNO Maggior consumo nel genere maschile (1,4%) rispetto alle femmine (0,4%) e nei soggetti di anni; decresce all'aumentare dell'età soprattutto nei maschi. Nelle femmine decresce nel passaggio da a anni per poi stabilizzarsi. Rispetto al biennio , le prevalenze sono stabili, se non per un leggero aumento nei maschi tra i anni.

7 POLICONSUMO Rapporto Osservatorio Regionale Dipendenze, 2009 Distribuzione di prevalenza d'uso di alcol e fumo tra la popolazione che ha consumato sostanze illegali negli ultimi 12 mesi: 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% POLICONSUMO 96,00% 90,00% 86,00% 83,00% 74,00% 68,00% 60,00% 20,00% USO EROINA USO COCAINA USO CAN- NABIS NON USO SOSTANZE ILLEGALI 0,00% USO DI AL- COL ULTIMO MESE ALMENO 1 SIGARETTA- DIE

8 CONSUMI NEGLI STUDENTI DI SCUOLA MEDIA SUPERIORE Rapporto Osservatorio Regionale Dipendenze, ,50% 30,00% 27,50% 25,00% 22,50% 20,00% 17,50% 15,00% 12,50% 10,00% 7,50% 5,00% 2,50% 0,00% CONSUMO STUDENTI SCUOLA SUPERIORE CAN- NABIS EROI NA CO- CAINA STI- MO- LANTI AL- LU- CI- CONSUMO NELLA VITA CONSUMO NELL'ULTIMO

9 PERIODI A RISCHIO PER IL CONSUMO DI SOSTANZE L iniziazione: anni per il tabacco e l alcol anni per l hascish e la marjuana anni per l eroina e la cocaina L uso di cannabinoidi in età evolutiva può costituire un pericolo: - per lo sviluppo socio-emozionale - per disfunzioni cognitive, della memoria e dell apprendimento - può fare emergere disturbi psichiatrici nei soggetti più vulnerabili.

10 I FATTORI PREDITTIVI DELL'INIZIAZIONE ALL'USO DI DROGHE Tra i fattori interpersonali: Atteggiamenti positivi e tolleranti verso l uso, e comportamenti di consumo di genitori e fratelli Stile educativo inefficace Relazioni inadeguate fra genitori e figli Interazione con coetanei che hanno un atteggiamento positivo o tollerante verso la droga Tratti di non conformismo Suscettibilità alle pressioni sociali Legami d attaccamento deboli

11 Tra i fattori personali: Atteggiamenti e credenze positive verso l uso (sottovalutazione dei rischi e della gravità) Repertorio limitato ed inefficace di competenze sociali Comportamenti problematici precoci Uso precoce di tabacco ed alcol Tra i fattori situazionali: Accessibilità della droga Situazioni di disagio e stress Tra i fattori sociodemografici: Età 15-18; sesso maschile

12 I FATTORI PREDITTIVI DELLO STABILIZZARSI DEL CONSUMO Tra i fattori interpersonali: Interazione con altri consumatori, che approvano e rinforzano l uso Percezione e valutazione positiva degli effetti della droga Tra i fattori personali: Atteggiamenti e credenze positive verso l uso Aspettative, motivazioni e significati positivi, relativamente agli effetti della droga Tratti di personalità (ansia, depressione, senso d inefficacia ) Competenze sociali

13 I FATTORI PREDITTIVI DELLO STABILIZZARSI DEL CONSUMO Comportamenti problematici precoci Iniziazione precoce all uso di alcol, tabacco e mariuana Tra i fattori situazionali: Accessibilità della droga Situazioni di disagio e stress Pressioni culturali verso l uso Risorse ed opportunità sociali ridotte Tra i fattori sociodemografici: Età 18-25; sesso maschile

14 FATTORI NON PROTETTIVI I giovani che lasciano la scuola precocemente sono più a rischio. Emerge una correlazione tra facilità ai conflitti, attitudini aggressive ed esperienza d uso di sostanze. L assunzione di droghe da parte di fratelli incide sull incremento di esposizione alle sostanze. La mancanza di un azione di sensibilizzazione rivolta ai genitori, sull uso di tutte le sostanze, non permette loro di effettuare un appropriata ed empatica supervisione sull adolescente.

15 DROGHE E GUIDA Dall' 1 al 5% di coloro che hanno assunto cannabis o oppiacei si mettono alla guida. In caso di incidente le % sono tra il 10 e 15%. I soggetti di età inferiore a 25 anni o maggiore di 65 anni hanno un maggior rischio di causare incidenti se guidano sotto l'effetto di droghe. Gli effetti delle droghe sulle abilità di guida variano tra gli individui e dipendono da età, sesso, stato di salute, storia di uso di droghe, peso corporeo e da fattori personalità. Un uso multiplo di droghe causa un incremento significativo della probabilità di incidente.

16 DROGHE E LAVORO: ATTO INTESA STATO REGIONI 2007 I lavoratori di certe categorie dovrebbero essere sottoposti ad accertamenti intesi a verificare l assenza di tossicodipendenza (art.125 del DPR 309/1990: Testo Unico in materia di tossicodipendenza). Dal 2007 con l Atto d intesa è diventato obbligatorio eseguire gli accertamenti per le seguenti attività lavorative: 1) addetti all impiego di gas tossici, alla fabbricazione e utilizzo di fuochi d artificio e alla direzione e conduzione di impianti nucleari. 2) mansioni inerenti le attività di trasporto 3) addetti del settore degli esplosivi

17 ABUSO DI SOSTANZE La caratteristica essenziale connotante l abuso è una modalità patologica d uso di una sostanza, dimostrata da ricorrenti e significative conseguenze avverse, correlate all uso ripetuto della stessa. Tra queste: Reiterata incapacità di adempiere ai principali obblighi legati al ruolo Uso ripetuto, in situazioni nelle quali è fisicamente rischioso Molteplici problemi legali e ricorrenti problemi sociali ed interpersonali

18 La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori, o per periodi più prolungati, rispetto a quanto previsto dal soggetto Desiderio persistente, o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l uso della sostanza Una grande quantità di tempo spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza Interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative, a causa dell uso della sostanza Uso continuativo, nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica

19 I SERVIZI DI PREVENZIONE, CURA E RIABILITAZIONE Centro di Ascolto adolescenti Servizio Dipendenze Patologiche, che procede attraverso un equipe multidisciplinare (medico, infermiere, psicologo, educatore, assistente sociale) a- Sert b- Centro Alcologico c- Centro Antifumo d- Comunità diurne e residenziali La rete dei servizi sanitari e sociali del territorio (MMG, Servizio Sociale, CSM, Reparti Ospedalieri, Consultorio Giovani, Neuropsichiatria Infantile, Pronto Soccorso) Le associazioni di auto-aiuto e volontariato, enti accreditati del terzo settore, Comunità residenziali, ecc..

20 LE STRATEGIE, GLI INTERVENTI, GLI STRUMENTI Fasi dell intervento: Osservazione e diagnosi Definizione del programma di trattamento I trattamenti integrati (area medicoinfermieristica, area psicologica, area socio-educativa) La riabilitazione ed il reinserimento sociale La prevenzione del craving

21 Sono previsti: Il coinvolgimento della famiglia del soggetto Il coinvolgimento degli altri servizi sanitari e sociali, se la condizione del soggetto lo richiede Progetti per le famiglie multiproblematiche, e per gli utenti con comorbilità psichiatrica

22 CATALOGO PRESTAZIONI/ PRODOTTI PRINCIPALI Osservazione e diagnosi: Visita medica Test tossicologici Counselling socio-educativo Counselling psicologico Test psicologici di personalità, intelligenza, livello cognitivo, ansia e depressione Counseling ai familiari Valutazione multidimensionale e multiprofessionale

23 Trattamento integrato: Disintossicazione Terapie farmacologico/ambulatoriali Ricoveri in strutture ospedaliere (pubbliche o private accreditate) Consulenza e trattamento per diagnosi e cura patologie correlate Trattamenti individuali di sostegno

24 Consulenza psicoterapeutica per i familiari Interventi di sostegno alla famiglia Interventi psico-educazionali Interventi socio-assistenziali (con il coinvolgimento dei Servizi sociali dei Comuni) Inserimenti lavorativi Inserimento in strutture intermedie/comunità (Centro Osservazione e diagnosi, Comunità terapeutico-riabilitative, programmi brevi di 6-8 mesi in Comunità, gruppi di auto-aiuto, gruppi terapeutici gestiti dal sistema dei Servizi)

25 Obiettivo A: Riduzione del danno Miglioramento delle condizioni di salute Riduzione della sintomatologia legata ai disturbi da uso di sostanze Diagnosi e cura delle patologie correlate Incrementare la motivazione al cambiamento, per favorire il passaggio all'obiettivo B Obiettivo B: Remissione completa dall uso di sostanze Miglioramento delle condizioni di vita Reinserimento sociale e lavorativo Prevenzione delle ricadute

26 INTERVENTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLE PROBLEMATICHE DELLE DIPENDENZE

27 A. RICHIESTA DI AIUTO AL MMG - DIRETTA - INDIRETTA: 1) il MMG verifica la richiesta 2) il MMG fa una proposta ai familiari B. COLLOQUIO DEL MMG (emerge abuso di sostanze o comportamento additivo) C. VERIFICA DELLO STATO DEL CAMBIAMENTO D. VERIFICA DELLO STATO NEUROPATOLOGICO: - Uso occasionale - Regulated Relapse - Compulsive Relaps E. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE INFETTIVE

28 A. RICHIESTA DIRETTA DI AIUTO AL MMG Può essere diretta dal paziente stesso, ma più spesso è indiretta cioè da parte dei familiari per un sospetto di abuso di sostanze. Fondamentale conoscere i segnali di addiction: - indiretti: fallimenti scolastici, problemi lavorativi, conflitti relazionali, fluttuazioni tono dell'umore, dist sonno, aggressività ecc.. - diretti: criteri DSM IV-TR. Strutturare una relazione efficace con il paziente: atteggiamento aperto, non giudicante, fondato sull'ascolto attivo; l'obiettivo è creare un contatto.

29 A. RICHIESTA DIRETTA DI AIUTO AL MMG Valutazione diagnostica -diagnosi negativa -diagnosiincerta: non sono stati raccolti elementi sufficienti o non sono significativi; occorre ripetere la valutazione a breve distanza di tempo o coinvolgere il SERT - diagnosi certa di dipendenza: individuare lo stadio della motivazione del pz, consigliando l'accesso a consulenti in grado di fornire il counselling motivazionale. I SERT svolgono un ruolo fondamentale sia nei casi dubbi, sia allo scopo di completare la diagnosi e l'intervento terapeutico (presa in carico condivisa).

30 B. COLLOQUIO DEL MMG STRUTTURARE UNA RELAZIONE EFFICACE CON IL PAZIENTE Èun obiettivo irrinunciabile per poter realizzare in modo efficace i propri interventi educativi, preventivi, diagnostici e terapeutici. Informare: trasmettere un messaggio senza curarsi di ciò che avviene dall'altra parte Comunicare: trasmettere un messaggio assicurandosi che esso venga interpretato esattamente per come erano le intenzioni di chi lo ha prodotto. COMUNICAZIONE: principale strumento per stabilire rapporti interpersonali. La competenza comunicativa non è secondaria alla competenza tecnico scientifica, è una funzione vitale: - per comprendere la reale natura del problema del pz - condiziona l'accettazione delle indicazioni date dal medico.

31 B. COLLOQUIO CON IL MMG RELAZIONE DI AIUTO ED EMPATIA Relazione di aiuto: tutti i rapporti interpersonali in cui lo scopo principale sia fornire una qualche forma di aiuto psicologico ad uno dei membri coinvolti. Fondamentale è: -un atteggiamento empatico (focalizzarsi sull'altro, adattarsi all'altro, non giudicare e mostrare la propria comprensione). -la capacità di ascolto attivo: interpretare il complesso dei segnali verbali e non verbali, saper guardare l'altro e saper rispondere scegliendo le parole idonee per mantenere la comunicazione attiva e ben funzionante.

32 C. VERIFICA DELLO STADIO DEL CAMBIAMENTO Stadi Caratteristiche Obiettivo Pre-contemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento Ricaduta Mancanza di consapevolezza Ambivalenza Ambivalenza Assunzione di impegno Stabilità Disperazione Aumentare la consapevolezza Studiare le preoccupazioni. Stimolare il dubbio interiore. Offrire informazioni e suggerimenti neutri. Presentare le alternative. Indurre l assunzione di impegno e l autodeterminazione Fornire sostegno Evitare critiche, aumentare l auto-stima, rinnovare l impegno

33 D. VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROPATOLOGICO PRESA IN CARICO CONDIVISA Il MMG può richiedere una consulenza specialistica al SERT che ha il compito di formalizzare la diagnosi e predisporre il piano terapeutico. Se è già stato in carico al sert ha gia una sua cartella, in caso fosse un nuovo utente preziose sono le informazioni che il MMG può fornire circa le condizioni cliniche e relazioni del pz e della sua famiglia; inoltre il MMG può partecipare alla definizione del programma di cura.

34 D. GLI STADI DELL'ADDICTION USO OCCASIONALE USO RICORRENTE USO COMPULSIVO ADDICTION

35 D. USO SOCIALE Fase iniziale, ricreativa ed occasionale nell'uso di droghe. Vari fattori, genetici e ambientali, determinano poi il passaggio alla fase successiva, in tempi e % variabili da soggetto a soggetto : - uso ricorrente -cessazione del comportamento di assunzione - comportamento additivo. Come arriva il pz al MMG? - tramite i familiari - comunicazione del SERT - rilevazione anamnestica casuale Cosa fare? - colloquio informativo sui rischi - motivare pz e familiari sul monitoraggio tossicologico - se necessario impostare con il SERT un programma di supporto - consigliare uno screening diagnostico clinico-laboratoristico Cosa non fare? - effettuare diagnosi senza consultare il SERT - prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD - ricorrere a professionisti privati: necessaria la condivisione con il SERT

36 D. USO REGOLARE RICORRENTE Come arriva il MMG? - tramite i familiari - personalmente - tramite comunicazione del SERT Cosa fare? - condividere il programma terapeutico con il SERT e supportarne l'attuazione - coinvolgere i familiari e effettuare un'azione efficace di orientamento e supporto nei loro confronti - rimanere presenti per tutta la durata del trattamento Cosa non fare? - effettuare diagnosi e/o proporre piani terapeutici senza consultare il SERT - prescrivere psicofarmaci, in particolare BDZ, o ricorrere a professionisti privati ALLEANZA CON IL SERT, IL PZ E LA FAMIGLIA FONDAMENTALE: è la premessa per l'efficacia della terapia

37 D. CONSUMO COMPULSIVO Uso continuo, compulsivo più volte al giorno della/e sostanze o agiti continui del comportamento additivo, con ricadute anche a distanza di tempo. Centrale è la compulsività con perdita di controllo completo sul comportamento di ricerca e assunzione. La capacità di prendere decisioni è scomparso, il soggetto vive per la droghe, incurante dei danni per sé e per gli altri. Come arriva al MMG? - tramite comunicazione del pz stesso, dei familiari e del SERT - spesso il pz è già in terapia Cosa fare? - collaborazione con il SERT - ruolo di vigilanza e verifica dell'andamento della terapia, in particolare delle patologie correlate Cosa non fare? - uguale alle fasi precedenti

38 E. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE INFETTIVE Stretta correlazione tra MALATTIE INFETTIVE E TOSSICODIPENDENZA: - storicamente: il tetano, malaria, endocardite batterica - recentemente: HAV; HBV; HIV; TBC, altre patologie virali, batteriche, protozoarie FATTORI CASUALI: somministrazione EV in condizioni igieniche precarie, contatti sessuali promiscui FATTORI PREDISPONENTI: compromissione immunitaria, stile di vita. LA PREVENZIONE SECONDARIA comporta quindi: - educazione all'adozione di specifiche misure (es siringhe monouso, preservativo.. ) - azione di monitoraggio e screening mirato verso queste patologie - diagnosi precoce delle complicanze infettive.

39 CONCLUSIONI: COMPITI DEL MMG NEI CONFRONTI DEL PZ CHE CONSUMA SOSTANZE ILLEGALI E ABUSA DI SOSTANZE LEGALI Informare ed educare Ricercare e percepire le situazioni a rischio Diagnosticare tempestivamente l uso problematico di sostanze Valutare il grado di corrispondenza del paziente, con le sue motivazioni, al cambiamento della condizione presentata Valutare le risorse del paziente, per la scelta della strategia d intervento

40 Coinvolgere, in presenza di accertate problematiche, i servizi specialistici nei percorsi diagnostici Far conoscere i servizi specialistici al paziente e alla sua famiglia Diagnosticare e curare le patologie correlate Riconoscere e gestire l urgenza correlata al consumo ed abuso di sostanze Prevenire le ricadute Sostenere ed orientare le famiglie