Quelle strane voci della... schizofrenia

Transcript

1 A cura di Francesco Renis*, Caterina Salerno*, Serafino De Giorgi* PSICHIATRIA Quelle strane voci della... schizofrenia Non c è alcun periodo dello sviluppo nel quale l essere umano viva al di fuori del regno dei rapporti interpersonali. Harry Stack Sullivan a Schizofrenia si presenta come l archetipo delle malattie della psiche, configurandosi quale luogo e tempo dove il cambiamento da uno stato di normalità, ad uno di grave alterazione del funzionamento, possono determinare l uscita dalla comunità sociale e l ingresso in un mondo sconosciuto, temuto ed incomprensibile. Per la drammaticità di alcune sue espressioni, la frequenza con cui si manifesta, le gravi ripercussioni che il suo decorso ha sulla vita di un individuo, della sua famiglia e della società, la Schizofrenia è oggetto di incessanti studi e costante attenzione da parte della scienza psichiatrica. È stata descritta fin dall antichità e rilevata ubiquitariamente nelle più diverse razze e culture. La nostra comprensione della Schizofrenia si è evoluta da quando i sintomi relativi sono stati ordinati e catalogati da Emil Kraepelin nel Eugene Bleuer nel 1911 formulava una definizione valida a tutt oggi, inserendo la Schizofrenia in un gruppo di psicosi a decorso a volte cronico a volte invece caratterizzato da attacchi intermittenti, che può arrestarsi o regredire in qualsiasi stato ma che non permette una completa restitutio ad integrum. La malattia è caratterizzata da un tipo specifico di alterazione del pensiero, dell affettività e delle relazioni col mondo esterno.. Se, in un certo modo, questa rimane una delle più sintetiche ed esaustive tra le tante, tuttavia resta difficile Si verifica un uscita dal mondo sociale e l ingresso in un mondo sconosciuto una precisa definizione della malattia perché nessun sintomo è patognomonico o specifico. Gli aspetti epidemiologici Anche l indagine epidemiologica della Schizofrenia riflette incertezze e problemi dovuti alle difficoltà e complessità riguardanti l individuazione dei diversi fattori chiamati in causa: prenatali e perinatali, anagrafici (età, genere, ecc.), socioeconomici, transculturali, demografici (urbanizzazione); L incidenza annuale (ovvero il numero di nuovi casi di malattia diagnosticati in un anno) della Schizofrenia varia tra lo 0,09 e lo 0,90% e la malattia fa la sua comparsa in un intervallo di età compreso tra i 15 ed i 45 anni, anche se la maggior parte dei casi si sviluppano in età giovanile (il che rende ragione del grande peso sociale della malattia, oltre che dell impatto emotivo sull individuo e sulla sua famiglia). I dati eziopatogenetici Ogni disturbo psichiatrico è la risultante di una serie di fattori interagenti ed in questo contesto i confini tra la biogenesi e la psicogenesi di un disturbo psichiatrico sono molto spesso sfumati. Non ci è nota una singola causa conosciuta della pugliasalute - ventidue - novembre 2005

2 Schizofrenia. Molte malattie derivano da un'interazione di fattori genetici, ambientali e del comportamento; e questo può essere il caso della Schizofrenia, appunto. Ancora non si conoscono tutti i fattori necessari per determinare la Schizofrenia, ma tutta la ricerca è indirizzata alla dimostrazione dei fattori causali, genetici, dello sviluppo ed ambientali che possono condurre alla malattia. Numerose evidenze cliniche e sperimentali sostengono l ipotesi che la Schizofrenia possa essere determinata da un alterazione neuronale diffusa, tuttavia più evidente in alcune aree critiche della struttura cerebrale ed indotta da varie cause, che abbia come via di uscita comune una disorganizzazione delle modalità formali di elaborazione dei dati. Riconoscere la validità di siffatta ipotesi, comporta il collocare la malattia tra i disturbi a forte componente biologica predeterminata e, non escludendo nè minimizzando l importanza dei fattori psicosociali, evidenzierebbe come, in alcuni individui, una struttura neuronale a rischio possa rimanere parzialmente compensata oppure slatentizzatasi - dare origine alle prime manifestazioni (prodromi - esordio) della malattia. Nonostante tutti gli studi in materia sottolineino l importanza ed il peso dei fattori ereditari genetici sulla malattia, non è comunque possibile escludere l azione di fattori ambientali (psicosociali, culturali ecc.). Tali fattori agirebbero su una predisposizione genetica alla suscettibilità a sviluppare la malattia (vulnerabilità), in una complessa interazione multifattoriale di cui siamo ancor lontani dallo scoprirne appieno le trame. Le manifestazioni sintomatiche La schizofrenia è caratterizzata da una grande varietà di sintomi e segni, nessuno dei quali può tuttavia essere considerato caratteristico, esclusivo, patognomonico. Questa variabilità fenomenologica rende ragione della difficoltà correlate alla necessità di formulare una diagnosi (precoce) accurata, posta non solo in relazione alla fase attuale ma anche in relazione ai prodromi ed al decorso clinico. La diagnosi dovrebbe fondarsi su una valutazione trasversale al momento dell osservazione (fase di stato) e su un analisi longitudinale di decorso e quindi, dopo un adeguato periodo di osservazione retrospettivo e prospettico, si può delineare un quadro del complesso mosaico psicopatologico che caratterizza il disturbo. Molto importante è individuare e descriverne la personalità premorbosa ovvero le caratteristiche ed i tratti della personalità che si rappresentano quali fattori di rischio predittivi di sviluppo della malattia. Si tratta spesso di soggetti tendenzialmente chiusi ed isolati, con tratti pseudodepressivi, riduzione dei livelli di energia, interessi e motivazioni, mancanza di coinvolgimento nelle attività ludiche di gruppo, scarsa tolleranza alle frustrazioni, qualche difficoltà nel mantenere l attenzione, etc... Talvolta vengono descritti come persone disciplinate, ubbidienti, con difficoltà a stringere amicizie e rapporti con l altro sesso. In genere il quadro è quello di un adolescente che non ha mai praticato nessuno sport, soprattutto è sempre stato riluttante a cimentarsi a livello agonistico, che non sa o che non è interessato a fare quello che invece fa la maggior parte dei suoi coetanei, che passa la maggior parte del tempo guardando la televisione o ascoltando musica. Un altro dato comune è che questi soggetti, prima della fase acuta della malattia, sono stati avidi lettori di libri di psicologia, filosofia, religioni esoteriche o di astrologia. L inizio reale della schizofrenia va in genere collocato nella tarda adolescenza o nella prima giovinezza e coincide con l inizio di un cambiamento rispetto allo stato di funzionamento precedente. Il tipo di alterazioni osservate con maggior frequenza tra il primo cambiamento comportamentale e l inizio del quadro psicotico (malattia schizofrenica vera e propria) comprende molteplici segni. La tendenza all isolamento, un abbassamento del livello di rendimento, un cambiamento nelle relazioni interpersonali, la presenza di preoccupazioni somatiche immotivate, l interruzione degli studi, alcune stranezze comportamentali, riduzione dei livelli di energia e di volontà, comportamenti aggressivi immotivati, impulsivi, cambiamento di interessi e dubbi sull identità sessuale, alcuni dei tanti segni. L insorgenza della malattia può essere di tipo acuto (scompenso psicotico), con gravi disturbi del comportamento, ovvero manifestarsi in maniera subdola, insidiosa, paucisintomatica, con graduale sviluppo di idee e comportamenti strani, bizzarri, a volte a seguito di un ben preciso evento precipitante, come l abbandono della scuola, un esperienza con una droga, un lutto ecc.. La sintomatologia generale è caratterizzata da distorsione pugliasalute - ventitre - novembre 2005

3 Di fronte al manifestarsi di un quadro conclamato la possibilità di inquadramento di tale sintomatologia può avvalersi di diversi paradigmi: la frequenza relativa dei sintomi; la suddivisione in sintomi specifici ed aspecifici ; la suddivisione in sintomi di stato e di decorso ; la suddivisione in sintomi fondamentali ed accessori ; la suddivisione in sintomi primari e secondari ; il ricorso al concetto di struttura dimensionale della malattia. Appare sempre più utile alla psicopatologia, l approccio per dimensioni più che quello per sintomi, ovvero per gruppi di sintomi giustificati da una comune alterazione di funzione, sostenuti da uno specifico meccanismo patofisiologico. Questo approccio dimensionale individua tre dimensioni psicopatologiche caratteristiche della patologia: del pensiero, idee deliranti spesso bizzarre, sensazioni di essere controllati da entità esterne, allucinazioni, alterazioni dell affettività, che appare non collegata con la situazione reale dell individuo, tendenza alla chiusura in se stessi. Le manifestazioni della malattia iniziano generalmente con atteggiamenti di autoriferimento del soggetto, che comincia a sentirsi al centro dell attenzione, spesso non benevola, del mondo esterno, oppure possono essere precedute da una penosa esperienza di perdita di contatto con il mondo esterno, che appare in procinto di essere completamente trasformato. I deliri (convinzioni errate ed incorreggibili della realtà), alimentati sovente da allucinazioni prevalentemente uditive che commentano il comportamento ed i pensieri del soggetto, appaiono centrati su tematiche di grandezza o di persecuzione o di influenzamento esterno. Il paziente conserva uno stato di coscienza lucida, così come sono generalmente conservate le proprie facoltà intellettive, anche se nel corso del tempo, si può registrare un certo deterioramento del funzionamento intellettivocognitivo (oggi molto meno frequente rispetto al passato). Il suo pensiero diventa povero di associazioni, oscuro, tradotto da un linguaggio criptico e particolare, spesso allusivo o caratterizzato da neologismi. Di solito si manifesta precocemente uno stato di perplessità, che porta il soggetto a ritenere che quanto accada abbia un significato particolare che solo egli riesce a cogliere. Il comportamento può essere bizzarro, l umore capriccioso o incongruo, gli atteggiamenti verso il mondo esterno ambivalenti. Si osserva spesso una marcata trascuratezza nella cura della persona, mancanza di iniziativa e ritiro sociale. Disturbi della volontà possono manifestarsi attraverso atti ripetitivi, manierati, o attraverso un inibizione dell attività psicomotoria. Si assiste quindi a dei peculiari modelli di scollegamento e disarmonia tra le tre sfere in cui è suddiviso lo psichismo umano: la sfera ideativa, quella emotiva e quella volitiva. 1 - La dimensione della distorsione della realtà si presenta con caratteristici sintomi psicotici come i deliri e le allucinazioni 2 - La dimensione dell impoverimento ideoaffettivo e motorio si presenta con segni di perdità di alcune facoltà psichiche: l appiattimento affettivo, la mancanza di modulazione delle emozioni, l apatia, l abulia (inerzia o mancanza di volontà), la perdità della capacità progettuale e motivazionale, la perdità degli interessi, l anergia, il rallentamento psicomotorio, la riduzione della motilità spontanea, l impoverimento della mimica e del linguaggio, la perdita delle capacità relazionali, la riduzione del funzionamento a livello familiare, scolastico, lavorativo, sociale ne sono i fondamentali sintomi. 3 - La dimensione della disorganizzazione concettuale caratterizzata da povertà del contenuto del discorso, incoerenza, illogicità, incongruità affettiva, deragliamento e tangenzialità ovvero sintomi che denotano sconnessione tra comunicazione verbale ed emozionale, disgregazione delle caratteristiche formali della comunicazione e la perdita dei nessi logici di collegamento tra gli oggetti della comunicazione. I criteri oggi in uso per una sistematizzazione nosografica della malattia fanno riferimento ai due dei più importanti manuali diagnostici in uso: l ICD-10, International Classification of Diseases, ed il DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual, IV Edition, dell American Psychiatric Association. (vedi tabella) I sintomi che caratterizzano il periodo di stato della schizofrenia si associano secondo varie modalità, delineando diverse forme cliniche di espressività del disturbo. Di tali sottotipi se ne descrivono oggi cinque nell ICD- 10 (ebefrenia, paranoide, catatonica, simplex ed indifferenziata) e ancora cinque nel DSM-IV (disorganizzata, paranoide, catatonica, indifferenziata e residua). pugliasalute - ventiquattro - novembre 2005

4 Tabella Criteri diagnostici DSM-IV Criteri diagnostici ICD-10 A- Sintomi caratteristici: due o più dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): 1. deliri 2. allucinazioni 3. eloquio disorganizzato (per es. deragliamenti, o incoerenza) 4. comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5. sintomi negativi, cioè appiattimento dell affettività, alogia, abulia. Nota: È richiesto un solo sintomo del criterio A se i deliri sono bizzarri o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra di loro. B- Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall esordio del disturbo, una o più principali aree di funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente del livello raggiunto prima della malattia (oppure quando l esordio è nell infanzia o nell adolescenza, si manifesta un incapacità a raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile). C- Durata: Segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi, deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel criterio A presenti in forma attenuata (per es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). D- Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivi e dell Umore: il Disturbo Schizoaffettivo ed il Disturbo dell Umore con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: 1. nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; 2. oppure, se si sono verificati episodi di alterazione dell umore durante la fase dei sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo. E- Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una sostanza d abuso, un farmaco) o una condizione medica generale. F- Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c è una storia di Disturbo Artistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo). G1. Almeno uno dei sintomi, segni e sindromi elencati in (1), o almeno due dei sintomi e segni elencati in (2), debbono essere presenti per la maggior parte del tempo (oppure per qualche tempo nella maggior parte dei giorni) durante un episodio di malattia psicotica della durata di almeno un mese. (1) Almeno uno dei seguenti aspetti deve essere presente: (a) eco del pensiero, inserimento o furto del pensiero, o diffusione del pensiero; (b) deliri di controllo, influenzamento o passività, chiaramente riferiti al corpo o a movimenti degli arti o a specifici pensieri, azioni o sensazioni; percezione delirante; (c) voci di natura allucinatoria che commentano continuamente il comportamento del paziente, o discutono del paziente tra loro, o altri tipi di voci allucinatorie provenienti da qualche parte del corpo; (d) deliri persistenti di altro tipo che sono culturalmente inappropriati e assolutamente non plausibili ( ad es., convinzione di essere capace di controllare il tempo o di essere in comunicazione con individui di altri pianeti). (2) O almeno due dei seguenti: (a) allucinazioni persistenti di qualsiasi tipo, quando esse si manifestano tutti i giorni per almeno un mese, oppure sono accompagnate da deliri (che possono essere transitori o frammentari) senza chiaro contenuto affettivo, oppure quando sono accompagnate da idee prevalenti persistenti; (b) neologismi, interruzioni o interpolazioni nel corso del pensiero, che producono un eloquio incoerente o non pertinente; (c) comportamento catatonico, come eccitamento, postura rigida o flessibilità cerea, negativismo, mutacismo e stupore; (d) sintomi negativi, come marcata apatia, povertà dell eloquio e risposte emozionali appiattite o incongrue (deve essere chiaro che queste manifestazioni non sono dovute a depressione o a trattamento con neurolettici). G2. Criteri di esclusione più comunemente usati (1) Se il paziente soddisfa anche i criteri per l episodio maniacale o l episodio depressivo, i criteri elencati in G1 e G2 debbono essere soddisfatti prima che si sviluppi il disturbo dell umore. (2) La sindrome non è attribuibile a una malattia organica cerebrale, o a un intossicazione, dipendenza o astinenza da alcol o droghe. pugliasalute - venticinque - novembre 2005

5 Gli aspetti prognostici e di decorso La terapia Per quel che riguarda l evoluzione della malattia, oggi sicuramente mutata in seguito all introduzione di nuovi presìdi farmacoterapici, psicoterapeutici e riabilitativi, è possibile, paradigmaticamente, identificare tre condizioni cliniche, che permettono di inquadrare la grande maggioranza dei pazienti: 1) la restitutio ad integrum, in cui si può assistere ad un miglioramento o anche ad una regressione completa del quadro sintomatologico-clinico, fino al completo recupero dei livelli di funzionamento premorbosi; 2) la risoluzione parziale, che interessa circa il 50% dei pazienti, in cui la scomparsa del quadro acuto esita in uno stato funzionale in qualche modo disadattativo; 3) il deterioramento progressivo, condizione di lenta e progressiva perdita di funzioni psichiche, compromissione dei livelli di funzionamento sociolavorativo e delle capacità di giudizio e critica. Un ruolo determinante hanno le Comunità Terapeutiche e le Case Famiglia Esistono, nella terapia della schizofrenia, delle linee guida generali, da tenere in considerazione prima di intraprendere un trattamento. Effettuata una corretta diagnosi, è necessaria l elaborazione di un piano terapeutico individuale che possa tener conto non solo delle condizioni attuali del paziente ma anche della probabile evoluzione del quadro. Ciò deve essere fatto analizzando attentamente la storia precedente del paziente, compresa la fase premorbosa, la situazione di stato, valutando attentamente i fattori prognostici favorevoli e sfavorevoli presenti. Sia il paziente sia i suoi familiari devono essere edotti del fatto che la malattia necessita in genere di trattamenti di lungo termine; della necessità che tutti ultimi siano direttamente partecipi del decorso e degli interventi nella malattia; che il paziente, anche se in fase di remissione clinica, deve essere considerato un paziente a rischio di ricadute. Nel complesso, gli studi di follow-up sul decorso della Schizofrenia, indicano che: alcuni pazienti sperimentano soltanto un episodio di malattia, altri hanno diversi episodi ed altri ancora soffrono di sintomi cronici; quindi possono esistere differenti tipi di decorso: dalla remissione completa a forme croniche gravemente invalidanti; il decorso della Schizofrenia risulta complessivamente meno sfavorevole di quanto supposto in passato ed il deterioramento progressivo, prospettato da Kraepelin, non sembra verificarsi in maniera sistematica. In definitiva, la Schizofrenia non sempre ha un decorso sfavorevole e vi sono molti fattori associati ad una buona o cattiva prognosi. L insorgenza tardiva e/o acuta con scarsezza di sintomi negativi della dimensione impoverimento ideoaffettivo e motorio sopradescritto, il sesso femminile, la presenza di fattori precipitanti, l assenza di familiarità, il buon funzionamento premorboso con adeguata acquisizione di competenze e presenza di rapporti eterosessuali, la precocità dell intervento, l accuratezza del trattamento e l accettazione da parte del paziente dello stesso, il ridotto numero di recidive, la presenza di fattori socioeconomici e culturali positivi, favoriscono un decorso ed una valutazione prognostica più favorevole. Le aree di intervento sono essenzialmente tre: la psicofarmacoterapia; la terapia non farmacologica; la terapia riabilitativa. Tali tipologie di interventi hanno in genere indicazione in momenti diversi del decorso. La terapia farmacologia va considerata l intervento di base nella Schizofrenia. Nella fase prodromica, i farmaci somministrati a bassi dosaggi, possono controllare o frenare l evoluzione della malattia verso quadri psicotici conclamati. Nella fase attiva, la terapia farmacologica ha un azione elettiva sui sintomi positivi ed un azione meno intensa ma dimostrata anche sui sintomi negativi, soprattutto quando questi sono associati ai primi. Nella fase degli esiti i farmaci hanno essenzialmente un azione di prevenzione sulle recidive, favorendo la stabilizzazione del quadro clinico e arrestandone potenzialmente l evoluzione negativa. Essenziale per una corretta conduzione della farmacoterapia, è la scelta del farmaco e dei suoi dosaggi. Considerato che i farmaci oggi disponibili possiedono diversi profili di azione recettoriale, di selettività di efficacia dimensionale e di induzione di effetti collaterali, lo schema di trattamento dovrà essere personalizzato in rapporto alle condizioni cliniche del singolo paziente ed al decorso del quadro presentato. Le associazioni farmacologiche possono pugliasalute - ventisei - novembre 2005

6 Io come voi Io come voi sono stata sorpresa mentre rubavo la vita, buttata fuori dal mio desiderio d'amore. modulare e potenziare la terapia antipsicotica di base, in base ai diversi stadi della malattia. Le terapie non farmacologiche, pur non essendo l asse portante della terapia della Schizofrenia, possono rappresentare un utile integrazione della componente farmacologica e comprendono vari tipi di trattamento, differenti per modello teorico e per tecniche terapeutiche. L elemento comune è rappresentato dal fatto che il risultato terapeutico è ottenuto senza interventi diretti di tipo biologico ma attraverso strumenti comunicativi di tipo verbale e non verbale oppure, in alcune circostanze, modificando l ambiente sociale e relazionale del paziente. Campo specifico di applicazione delle psicoterapie e delle terapie psicosociali sono le fasi post-attive, subcroniche e croniche della malattia, nonché gli stadi difettuali o residui. In questi casi, dove la farmacoterapia ottiene minori risultati, le psicoterapie possono contribuire a ridurre o ad evitare le ricadute, possono migliorare le competenze sociali, ridurre i sintomi negativi e migliorare la capacità di autonomia personale e sociorelazionale dei pazienti. Un supporto psicoterapeutico può costituire un elemento di rinforzo per l adesione (compliance) del paziente al trattamento farmacologico. A titolo esemplificativo, fanno parte di questo settore d intervento le terapie di insight, in genere interventi di natura psicodinamica, le terapie familiari, in cui l intervento sul contesto familare, oltre che a valutare ed intervenire sugli elementi relazionali disfunzionali, può fornire un adeguato supporto psicoeducazionale, le terapia cognitivocomportamentali, in particolare in lavori di gruppo, le terapie di supporto o di sostegno, le terapie di riabilitazione e di reinserimento psicosociale, che comprendono tutti gli interventi finalizzati a modificare in senso positivo e globale l ambiente del paziente in modo da minimizzare lo stress psicosociale e i fattori di rischio di recidiva, agevolando i processi di recupero e di reinserimento. Entrano qui in gioco le strutture extraospedalire e territoriali come le Comunità Terapeutico-Riabilitative, le Strutture per il lavoro protetto, i Centri Diurni, le Case Famiglia. La vastità degli approcci alla Schizofrenia, la complessità eziologica e fisiopatogenetica, le difficoltà di gestione e cura, i costi sociali della malattia, le prospettive incoraggianti in ordine allo sviluppo delle indagini neurofisiologiche e, più in generale, della ricerca in campo psicofarmacologico, ne fanno tuttora un campo di intervento vasto e complesso ed una sfida per tutta la Medicina. Io come voi non sono stata ascoltata e ho visto le sbarre del silenzio crescermi intorno e strapparmi i capelli. Io come voi ho pianto, ho riso e ho sperato. Io come voi mi sono sentita togliere i vestiti di dosso e quando mi hanno dato in mano la mia vergogna ho mangiato vergogna ogni giorno. Io come voi ho soccorso il nemico, ho avuto fede nei miei poveri panni e ho domandato che cosa sia il Signore, poi dall'idea della sua esistenza ho tratto forza per sentire il martirio volarmi intorno come colomba viva. Io come voi ho consumato l'amore da sola lontana persino dal Cristo risorto. Ma io come voi sono tornata alla scienza del dolore dell'uomo, che è la scienza mia. (Alda Merini) Alda Merini nasce a Milano il 21 marzo Inizia a comporre le prime liriche a quindici anni. Nel '47 inizia a frequentare Giacinto Spagnoletti, e conosce, fra gli altri, che fu un vero maestro di stile per lei, oltre che suo primo grande amore. Ma il '47 è anche l'anno in cui si manifestano i primi sintomi di quella che sarà una lunga malattia: viene internata per un mese nella clinica Villa Turro. Nel '53 sposa Ettore Carniti, proprietario di alcune panetterie a Milano. Nello stesso anno esce la prima raccolta poetica La presenza di Orfeo. Nel '65 viene internata nel manicomio Paolo Pini, dal quale uscirà definitivamente solo nel '72. L'alternanza di periodi di lucidità e follia continua fino al '79. Dopo anni di apparente tranquillità nell 83 si riaffaccia il demone della follia e la Merini sperimenta nuovamente le torture dell'ospedale psichiatrico a Taranto. Nell'86 fa ritorno a Milano. Ricomincia a scrivere con continuità, affiancando poesia e prosa. * Dirigente Psichiatra, Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura Ospedale di Galatina. AUSL Lecce 1. ** Direttore Dipartimento Salute Mentale AUSL Lecce 1 pugliasalute - ventisette - novembre 2005