Progressi in Endodonzia Fare dell eccelza una conseguenza della semplicità

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1 L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 8 n 1, 2005 Progressi in Endodonzia Fare dell eccelza una conseguenza della semplicità BARRY L. MUSIKANT, DMD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

2 Progressi in Endodonzia Fare dell eccellenza una conseguenza della semplicità Barry L. Musikant, DMD Non c è nulla di futile nell utilizzare questi strumenti nella maniera prescritta. Non si possono saltare delle fasi e ogni strumento deve svolgere il proprio compito, prima di utilizzare il successivo nella sequenza. Il cammino che l endodonzia ha compiuto per giungere allo stadio attuale è uno studio nell evoluzione del buon senso. La relazione che intercorre tra l obiettivo della perfezione e i mezzi per raggiungerla è stata caratterizzata da numerosi vicoli ciechi, cul-de-sac, circoli chiusi e alcuni progressi occasionali. La maggior parte di noi che operiamo al giorno d oggi, ha iniziato il proprio viaggio nel mondo dei file in acciaio inossidabile con conicità standard di 0,02. Questi strumenti venivano usati manualmente per creare nei canali spazi con una conicità di 0,02 più ampi rispetto allo spazio originale del canale e, nel fare questo, per liberare meccanicamente il canale dai detriti. I fluidi irriganti venivano introdotti per dissolvere i detriti organici rimasti e per rimuovere quelli che non erano fuoriusciti con gli strumenti. Le forme ottenute con Queste tecniche però non davano luogo a sagomature che potessero essere otturate in maniera predicibile con condensazione laterale o verticale. Addirittura, il tentativo di otturare completamente un canale con condensazione laterale o verticale poteva portare ad eccessi di riempimento, vuoti, dolori post-operatori e a fratture radicolari. Portare lime in acciaio di diametro maggiore intorno a radici curve portava a sua volta all affaticamento della mano e a varie forme di distorsione di forma e direzione del canale. Anche dopo molta pratica, le prestazioni endodontiche, limitate a queste due procedure, restavano ben lontane da risultati ideali. Effettivamente il con- cetto attuale di ideale doveva ancora essere definito. Forme con una conicità maggiore non erano ancora considerate ideali e, di conseguenza, non erano stati sviluppati i mezzi per raggiungerle. Ad un certo punto, è diventato sempre più evidente il fatto che l utilizzo di file in acciaio per allargare i canali e portarli a una conicità superiore rispetto a 0,02 non era sufficiente per detergere, irrigare o otturare i canali in maniera adeguata. Il buonsenso ci induce a capire che esiste una relazione tra la fase di sagomatura e quella di otturazione. Se lo spazio canalare è più largo, allora verosimilmente sarà più facile rimuovere completamente i detriti nel corso della sagomatura. Se il canale è stato sagomato ad una conicità superiore rispetto a quella standard di 0,02 mm/mm, di conseguenza i coni di guttaperca introdotti nel canale e sottoposti a condensazione sia verticale che laterale potranno anch essi avere una maggiore conicità; ciò genererà una maggiore forma di resistenza e un minor rischio di fuoriuscita di materiale dal canale. Se i canali hanno maggiore conicità, è anche molto più facile irrigarli. Le soluzioni che dissolvono i tessuti giungono più facilmente in maggiore contatto con i tubuli dentinali, i quali sono anche più ampi una volta rimosso lo smear layer tramite EDTA. Esiste una dicotomia riguardo a ciò che costituisce una strumentazione sicura. Da un lato, allargacanali Peeso con punte non-taglienti vengono condannati a causa del presunto rischio di perforazione e gradini. D altro canto, aggressivi allargacanali rotanti Ni-Ti con punte taglienti vengono difesi per la loro efficienza nella sagomatura canalare. Alcuni prediligono strumenti privi di estremità taglienti ma con punte arrotondate per meglio affrontare i canali curvi senza rischio di perforazione. Tuttavia, uno Pag. - 24

3 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr strumento che non taglia apicalmente può spingere i detriti verso l apice, rendendo problematico il sondaggio del terzo apicale. È normale che una buona forma di resistenza apicale induca il dentista ad applicare maggiore pressione apicale con lo strumento che ha in mano o che richieda di tornare a strumenti più piccoli, che possono anche creare un canale laddove non esisteva prima dell applicazione della pressione. D altro canto, gli allargacanali con punte taglienti tendono a perforare il tessuto piuttosto che spingerlo apicalmente. Insieme ad un disegno di lame che si impegnano meno contro le pareti dentinali rispetto alle lime, gli allargacanali con punte taglienti danno al dentista una crescente sensibilità tattile, che aiuta a evitare una perforazione apicale se e quando un parete viene colpita. Invece di applicare una pressione maggiore per superare un intasamento, la parete verrà riconosciuta come tale. Una leggera precurvatura all estremità apicale dello strumento permetterà facilmente al dentista di superare ogni curva apicale che può esistere, restando ovviamente all interno dei confini della naturale anatomia del canale. Gli allargacanali Peeso, usasti solo per raddrizzare la curva coronale e per approfondire la svasatura in questa zona, utilizzati con un movimento leggero e non prolungato, rappresentano una tecnica facile da apprendere e da insegnare e non costituiscono alcuna minaccia all integrità della radice. Un canale può essere raddrizzato solo rimuovendo struttura dentale dalla parete esterna, lontano dalle biforcazioni. Così facendo, si elimina il rischio di eseguire con questi strumenti delle perforazioni da stripping. Qualunque sistema rotante Ni-Ti si usi, possiamo affermare che le conicità maggiori sono senz altro più vantaggiose rispetto alla conicità 0,02 mm/mm. Per ottenere queste sagomature, nella maggior parte dei casi i sistemi rotanti in Ni-Ti utilizzano dei manipoli riduttori da bassa velocità. In genere essi ruotano ad una velocità approssimativa di rpm, sebbene alcuni sistemi più recenti raccomandino velocità di rotazione più elevate. I sistemi rotanti Ni-Ti hanno la possibilità di produrre efficacemente sagomature con conicità maggiore. Il loro utilizzo, tuttavia, diventa problematico quando l anatomia endodontica presenta dei bruschi cambiamenti di direzione. Le curve oppongono una resistenza maggiore al sondaggio della zona apicale e causa stress torsionale e fatica ciclica. Per ridurre il grado di stress torsionale e almeno in parte di fatica ciclica, gli strumenti rotanti Ni-Ti vengono usati con tecnica crown-down, svasando per prime le zone più coronali del canale, prima di raggiungere profondità maggiori. In genere, si cerca di raddrizzare la curva coronale appoggiandosi alla parete esterna delle preparazioni. Tale tentativo deve essere però limitato, a causa della fragilità degli strumenti in Ni-Ti in generale e di quelli rotanti in particolare. Raddrizzare la curva coronale prima di sagomare la curva apicale sottopone gli strumenti rotanti Ni-Ti ad uno stress torsionale e a fatica ciclica assai minori. Tuttavia, la sola curva apicale (se molto pronunciata) fa correre seri rischi di fratturare gli strumenti per fatica ciclica, anche se gli stress torsionali vengono in gran parte eliminati. Se paragonato agli svantaggi delle tradizionali tecniche manuali, il sistema rotante Ni-Ti mostra una serie di vantaggi che hanno convinto numerosi dentisti della sua complessiva superiorità. Laddove la tecnica tradizionale crea spazi con conicità di 0,02 mm/mm, il sistema rotante Ni-Ti crea spazi che il più Pag. - 25

4 PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Musikant ha tenuto conferenze in oltre 150 istituzioni in tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli in materia odontoiatrica pubblicati sulle maggiori riviste di settore. I trent anni di pratica clinica del dott. Musikant, come partner di uno studio specializzato in Endodonzia a New York, lo hanno reso una delle massime autorità in materia. È possibile contattarlo al numero (800) , all indirizzo o essentiatseminars.org. delle volte hanno una conicità di almeno 0,04, cui corrisponde una forma di resistenza doppia per la compattazione verticale della guttaperca, con migliore adattamento del materiale termoplastico. Spazi con conicità maggiore vengono irrigati in maniera più efficace. Una conicità continua e omogenea garantisce risultati assai migliori rispetto a quelli incostanti dati da conicità di 0,02 mm/ mm. Maggiore è la conicità, maggiore è la pressione idraulica sul cemento, con maggiori possibilità di riempire i canali laterali con cemento o guttaper ca quando vengono utilizzate tecniche termoplastiche. Il passo successivo verso la semplificazione dell eccellenza in Endodonzia è stato cercare di capire se fosse possibile ottenere queste maggiori conicità con strumenti più sicuri rispetto ai sistemi rotanti Ni-Ti e trovare strumenti che potessero essere usati più volte rispetto alle pochissime applicazioni concesse dai sistema rotante Ni-Ti. Laddove un sistema rotante Ni-Ti richiede una preparazione canalare con tecnica crown-down, gli allargacanali in acciaio possono essere tranquillamente usati con la tecnica step-back. L uso appropriato del Peeso n 2 e della fresa di Gates Glidden n 2 fornisce una sufficiente preparazione crown-down. Il sistema rotante Ni-Ti rappresenta un progresso quando viene paragonato alla maniera tradizionale con cui venivano utilizzate le lime in acciaio. Tuttavia, il passaggio da lima in acciaio ad allargacanali in acciaio ha immediatamente dimezzato l impegno che gli strumenti in acciaio prendono con le pareti dentinali mentre scendono verso la zona apicale. La lima K tradizionale consta di un filo metallico quadrato attorcigliato a spirale, che genera un contatto continuo su 4 punti. La lima K ha inoltre 24 lame nella sua lunghezza di lavoro di 16 mm. L allargacanali, invece, consta di un filo metallico triangolare anche esso attorcigliato a spirale, che genera un contatto continuo su 3 punti. L allargacanali ha inoltre 16 lame sulla sua porzione lavorante di 16 mm. Più numerose sono le lame lungo i 16 mm di parte lavorante, più esse sono orientate in senso orizzontale e minore è l efficacia con cui rimuovono la dentina quando vengono usate con movimento rotatorio o alternato. In uno studio su tempi e movimento 1 è stato visto che gli allargacanali arrivano a lavorare nel terzo apicale con maggiore efficacia rispetto alle lime, grazie al loro minore contatto, che implica di conseguenza una minore resistenza. Altri studi hanno mostrato che gli allargacanali riproducono l architettura multiplanare dei canali con un accuratezza molto maggiore rispetto alle lime. 2 Mentre gli allargacanali hanno chiaramente dimostrato una maggiore maneggevolezza nel trattamento del terzo apicale grazie al loro minore impegno, è diventato evidente che la resistenza al sondaggio apicale poteva essere ulteriormente ridotta dall aggiunta di una superficie piatta sull intera lunghezza di lavoro degli allargacanali (SafeSider, Essential Dental Systems) (Fig. 1). La superficie piatta riduce l impegno contro le pareti dentinali a un contatto continuo su soli 2 punti. Inoltre, crea uno spazio per i detriti, prevenendo il tipico intasamento che si può verificare con le lime tradizionali utilizzate con movimento rotatorio, sia che siano fatte in acciaio che in Ni-Ti. Forse ancora più interessante è notare che laddove la superficie piatta incontra le lame, si crea una sorta di coltello (Fig. 2). Infatti, la superficie piatta crea 2 colonne di spire lungo l intera lunghezza di lavoro dello strumento. Uno Pag. - 26

5 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr strumento di questo tipo lavora al suo massimo su un manipolo con movimento alternato (Fig. 3): mentre una colonna lavora in senso orario, l altra lavora in senso anti-orario. Bisogna inoltre tenere presnte che uno strumento con una superficie piatta sull intera lunghezza di lavoro è più flessibile rispetto ad uno di dimensioni equivalenti e di sezione tradizionale. Gli allargacanali con questa sezione così particolare funzionano in maniera così efficace che perfino i canali con considerevoli curvature apicali possono essere allargati fino a un n 40 utilizzando strumenti in acciaio con conicità 0,02 senza rischi di trasporto del canale. Infatti, gli strumenti in Ni-Ti sono necessari solo per creare conicità superiori a 0,02 in canali con curvature apicali. Anche in questo caso, il design degli strumenti al Ni-Ti è uguale a quello degli strumenti in acciaio. E come questi ultimi, vengono usati con manipoli a rotazione alternata. Commutando il motore dal movimento rotatorio a quello alternato, nessuno degli strumenti utilizzati subisce significativi stress torsionali, né è soggetto a cicli di fatica, uno dei maggiori problemi quando si utilizzano sistemi rotanti. Poiché non ci si deve più preoccupare dello stress accumulato dallo strumento, non si pone più la necessità di frequenti sostituzioni per evitare fratture. Infatti, l unico momento in cui resta indicata per la sostituzione con uno strumento nuovo è quando questo non taglia più, vale a dire dopo almeno 8 trattamenti. È un progresso il fatto che le conseguenze negative della mancata sostituzione di uno strumento con uno nuovo si limitino ad una diminuita efficacia, senza arrivare alla frattura. Sono incalcolabili le conseguenze (positive) a livello di stress per il professionista medio. Il basso costo iniziale e la possibilità di utilizzarli più volte riducono in maniera consistente il costo di questi strumenti per ogni singolo uso. Eliminata ogni preoccupazione per la frattura, s instaura un circolo virtuoso. Il dentista affronta casi sempre più impegnativi, perché la frattura non rap- Figura 1 Allargacanale SafeSider azionato dal manipolo alternato Endo-Express. Figura 2 Creando una superficie piatta su tutta la lunghezza dell allargacanale, si formano 2 colonne di spire, con una di queste che taglia in senso orario rispetto allo strumento SafeSider e l altra che taglia in senso anti-orario. Figura 3 Questa illustrazione mostra il movimento alternato di 45 e l azione meccanica delle spire così come i solchi orientati in senso maggiormente verticale dello strumento. Pag. - 27

6 Progressi in Endodonzia Fare dell eccellenza una conseguenza della semplicità Figura 4 Un esempio di ottime preparazioni canalari che vengono abitualmente eseguite con SafeSider ed Endo- Express e le conseguenti perfette otturazioni. 4 presenta più una potenziale, incresciosa conseguenza. Affrontare casi più complessi fa accumulare al dentista maggiore esperienza, che porta maggiore sicurezza, la quale a sua volta permette di affrontare situazioni odontoiatriche sempre più difficili. Rispetto ai sistemi rotanti Ni-Ti, il dentista lavora con una probabilità di successo molto superiore. Il movimento alternato con allargacanali appiattiti offre i seguenti vantaggi rispetto ai sistemi rotanti Ni-Ti: - Gli strumenti subiscono uno stress torsionale largamente inferiore. - Gli strumenti sono sottoposti a minore fatica ciclica. - Un eccessiva pressione apicale si rivela assai meno pericolosa. - Una prolungata permanenza in area apicale si rivela molto meno critica. - Il trattamento di canali curvi non aumenta i rischi di frattura. - Le punte degli allargacanali possono essere precurvate per trattare curve molto brusche. - Una minore quantità di struttura dentale viene rimossa dalla parete interna dei canali. - Durante tutto il trattamento si conserva la sensibilità tattile. - Gli strumenti possono essere utilizzati più volte senza preoccuparsi di una possibile frattura. Figura 5 Si noti l assenza di distorsione dei canali in seguito all utilizzo della sequenza di strumenti SafeSider con il manipolo alternato Endo-Express. Figura 6 Anche i canali a forma di S vengono solitamente trattati con sequenza Safesider senza sostanziale rischio di fratturare lo strumento. Figura 7 Le preparazioni abitualmente eseguite con SafeSider permettono a EZ-Fill di eseguire in maniera predicibile un otturazione tridimensionale. Si può osservare qui un esempio di otturazione eseguita con cono singolo, a temperatura ambiente, con interposizione di resina epossidica EZ-Fill Pag. - 28

7 L Informatore Endodontico Vol. 8, Nr Si elimina l affaticamento della mano, pur mantenendo l integrità dello strumento. - Si riduce in maniera significativa il costo del singolo utilizzo. - Cosa più importante, il livello di sicurezza e fiducia del professionista viene incrementato in maniera significativa. Non c è nulla di futile nell utilizzare questi strumenti nella maniera prescritta. Non si possono saltare delle fasi e ogni strumento deve svolgere il proprio compito prima di utilizzare il successivo nella sequenza. In tal modo, se questa sequenza, facile da apprendere, viene seguita, risultati ottimi, predicibili e facilmente raggiungibili sono alla portata di tutto coloro che usano questo sistema (Figg. 4-8). 8 Il Dott. Musikant detiene 18 brevetti per la partecipazione all invenzione di prodotti endodontici per Essential Dental Systems, azienda che lo annovera tra i suoi fondatori. Per commentare questo articolo, visitate il forum di discussione com. Figura 8 Un esempio di otturazione di un molare inferiore dopo che gli strumenti SafeSide hanno sagomato i canali con preparazione apicale N. 35 e conicità 0,08 mm/mm. Si noti come una conicità di 0,08 mm/mm non causa un eccessivo assottigliamento della dentina coronale e, se necessario, è possibile preparare immediatamente lo spazio per un perno con la routinaria metodica. Traduzione dell articolo originale: The Evolution of Endodontic Progress. Making Excellence a Reflection of Simplicity Dentistry Today, 24(4): Copyright Dentistry Today Inc. BIBLIOGRAFIA 1) - Jerome, C.E., Hanlon, R.J.Jr. : Identifying multiplanar root canal curvatures using stainless-steel instruments. J Endod. 29: , ) - Musikant, B.L., Cohen, B.I., Deutsch, A.S.: Comparison instrumentation time of conventional reamers and files versus a new, non-interrupted, flat-sided design. J Endod, 30: , Pag. - 29