La terapia della Malattia da reflusso gastroesofageo. Giorgio Menardo U.O : Medicina Interna e Gastroenterologia Ospedale San Paolo SAVONA

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Giulio Pellegrini
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1 La terapia della Malattia da reflusso gastroesofageo Giorgio Menardo U.O : Medicina Interna e Gastroenterologia Ospedale San Paolo SAVONA

2 OBBIETTIVI DELLA TERAPIA Alleviare i sintomi Guarire le lesioni (se presenti) Prevenire le complicanze Conn s Current Therapy 2008

3 Gravità MRGE = Tempo reflusso Clearence refluito X Lesività refluito X Resistenza tissutale Pandolfino J. UEGW 2008

4 EFFETTO DELLA TERAPIA MEDICA

5 Il trattamento dei casi meno gravi prevede..

6 Riduzione del peso corporeo..

7 1884 La compressione dello stomaco e dell intestino producono altresi dispepsie, gastralgie Eliminare fattori che aumentano la pressione intraddominale

9 Sicuramente da evitare Bevande gasate Pasti abbondanti Alcolici Obesità Fumo Sport eccessivo Da evitare in alcuni reflussori Grassi animali Canditi Cioccolato Cipolle crude Spremute di agrumi Consigliabili Inclinare il letto Dormire sul fianco sinistro Non coricarsi prima che siano passate 3h dal pasto

Cioccolato Cipolle crude Spremute di agrumi Consigliabili Inclinare il

10 Accurata anamnesi farmacologica Calcioantagonisti Anticolinergici

11 QUANDO LA PIROSI ED IL REFLUSSO DIVENTANO MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO?

12 Esofagite: meta-analisi sui tempi di guarigione IPP H 2 -antagonisti Placebo Guarigione (%) *P <.001 vs H 2 -antagonisti Tempo (settimane) 10. Chiba N. et al-gastroenterology 1997

13 I PPI sono ugualmente efficaci Omeprazolo 20 mg/die Lansoprazolo 30 mg/die Pantoprazolo 40 mg/die Esomeprazolo 40 mg/die Rabeprazolo 20mg/die Harrison s Principles of Internal Medicine 17th Edition 2008

14 Percentuale di pazienti con Esofagite o NERD in remissione dopo la sospensione della terapia che ha determinato la guarigione endoscopica (o la remissione dei sintomi nella NERD) pazienti in remissione sintomatica (%) Endoscopia negativa Endoscopia positiva 25% 10% mesi Carlsson R - EJGH, 1998

sintomi nella NERD) pazienti in remissione sintomatica (%) 100 90 80 70 60 50 40 30

15 Recidive di esofagiti Hetzel D.J. Gastroenterology 1988

16 Storia naturale della esofagite da reflusso:recidive endoscopiche in 132 pazienti seguiti per 4 anni 28% = 1 14%= 2 9%= 3 21%=>3 RECIDIVE NON RECIDIVE 28% non recidive Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998;

14%= 2 9%= 3 21%=>3 RECIDIVE NON RECIDIVE 28% non

18 Kaplan-Meier Plot of Patients with Reflux Esophagitis Remaining in Remission, According to Treatment Group Omeprazolo+ cisapride 89% Omeprazolo 80% Ranitidina + Cisapride 66% Cisapride 54% Ranitidina 49% Vigneri, S. et al. N Engl J Med 1995;333:

cisapride 89% Omeprazolo 80% Ranitidina + Cisapride 66%

19 Linee Guida dell American College of Gastroenterology:

20 PPI: Evidenza 1 livello I PPIsono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzano l'esofagite più efficacemente degli altri farmaci. I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci. I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti. Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata in due somministrazioni Sicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimento continua Se necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturna di H2RA Non ci sono prove che sopprimere l' acido sia utile nel Barrett

Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata in due somministrazioni Sicurezza e efficacia sono a favore di una

21 Terapia di mantenimento:evidenza 1 livello Antiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficienti nel 20% dei pazienti Il 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimento Una monodose piena di H2RA non è adeguata Dosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaci Solo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaci Dosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidive delle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett

22 Studio prospettico su 410 gravidanze esposte ( 295 all omeprazolo, 62 al lanzoprazolo,53 al pantoprazolo confrontate con 868 gravidanze senza farmaci: PPI non sono associati ad un aumentato rischio teratogeno Kallen B Ruigòmez A (cimetidina,ranitidina,omeprazolo) Lalklin A Kallen B.A Nielsen GL.1999 Nikfar S (metanalisi di 5 lavori)

23 Malattia da reflusso e H.pylori Azione protettiva dell' H.P. sulla GERD: una supersemplificazione (Pisegna J. Aliment.Pharmacol.Ther 2004) Nei pazienti eradicati aumenta prevalenza della GERD (Labenz J. Gastroenterology 1997) Una lunga terapia con PPI in presenza di H.P. aumenta il rischio di gastrite atrofica e di metaplasia intestinale (Kuipers EJ. NEJM 1996) L'unico Helicobacter pylori buono è quello morto

24 Diagnosi di MRGE Terapia empirica per 4-8 settimane Sintomi di allarme I sintomi persistono PPI ad alte dosi per 4/8 settimane I sintomi spariscono I sintomi persistono ENDOSCOPIA Possibile sospensione Step down Terapia intermittente on demand RECIDIVA Esofagite erosiva PPI Normale ph/24h

26 Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) senza esofagite:come si deve documentare? Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamente non prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio clinico del medico. BIF Lug-Ott-N. 4-5

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