Viti a diametro ridotto: caratteristiche e indicazioni d uso

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1 Viti a diametro ridotto: caratteristiche e indicazioni d uso Paolo Negri * Lucia Gubbini ** Lorenzo Bartolommei Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria Cattedra di Patologia Odontostomatologica * Professore Aggregato ** Specialista in Ortognatodonzia INTRODUZIONE ancoraggio scheletrico in ortodonzia na- L sce per dare risposte all ortodontista che da sempre mette non pochi sforzi nel cercare di controllare o meglio annullare quelle forze indesiderate che si sviluppano durante il trattamento ortodontico. I classici sistemi di ancoraggio ortodontico sfruttano quella che in gergo viene definita la legge del pochi denti contro molti ; ma tale legge non è sempre attuabile clinicamente sia a causa della parziale edentulia, ad esempio nei pazienti adulti, sia a causa della necessità di compiere movimenti particolari del dente, la cui risultante di forze non può essere equilibrata da nessuna biomeccanica con ancoraggio esclusivamente dentale e conseguentemente esita in un movimento ortodontico indesiderato e non controllato. Altra frequente problematica, alla quale l ancoraggio scheletrico ha posto rimedio, è la mancanza di collaborazione da parte del paziente ortodontico. Le prime sperimentazioni sull uso di viti chirurgiche per ottenere un ancoraggio scheletrico risalgono alla seconda metà del secolo scorso, ma è a partire dei primi anni del 2000 (1) che la tecnologia e la scienza sono riuscite a fornire un sistema efficace e sicuro: i dispositivi per ancoraggio temporaneo TADs (Temporary Anchorage Device). Con questo termine si intendono tutti quei dispositivi metallici impiantabili temporaneamente nell osso al fine di ottenere un ancoraggio ortodontico. Sono sinonimi di uso comune i termini minivite, mini impianto, miniscrew eccetera. L aggettivo temporaneo sottolinea come tali dispositivi non vanno a creare osteointegrazione con i tessuti dell ospite. L industria offre, attualmente, una serie di prodotti, ciascuno con specifiche caratteristiche. In questa breve dissertazione, ci occuperemo di trattare in generale le caratteristiche fondamentali delle miniviti per ancoraggio scheletrico, senza fare riferimento ad alcuna marca, rimandando chiaramente al clinico la scelta del prodotto specifico in base alle proprie esigenze. QUALI SONO LE CARATTERI- STICHE STRUTTURALI DELLE MININVITI? La minivite è composta da varie parti (fig. 1): la testa, che rimane all esterno della corticale ossea; il collare transmucoso, ovvero la zona che entra in contatto con i tessuti molli quando la vite è inserita; il corpo e la punta, che rappresentano la compagine endoossea e che guidano la progressione all interno dell osso (2). La testa della vite può avere diverse forme: sferica; sferica con foro per il passaggio di legature elastiche, catenelle o coil springs metalliche in nickel-titanio; a forma di bracket che, consentendo il passaggio di fili ortodontici tondi o rettangolari nel lume, conferisce alla minivite una grande versatilità d impiego. I fili possono essere fissati con legatura elastica o mediante una goccia di composito fotopolimerizzabile (fig. 2). Il collare transmucoso della vite viene lucidato, come negli impianti dentali convenzionali, per rendere ottimale il sigillo e l adattamento alla mucosa e per escludere qualsiasi forma di irritazione o infiammazione a carico di gengive e mucose per ritenzione di cibo e colonizzazione batterica, che sono pregiudiziali per il mantenimento a lungo termine all interno del cavo orale. Le varie case produttrici propongono generalmente almeno due diverse tipologie di collare: long neck per le zone dove i tessuti 844 OTTOBRE 2013 XXIV (8)

2 CORSO FAD Fig. 2 Fig. 1 sono spessi e short neck indicato per le zone dove i tessuti gengivali risultano più sottili. Il corpo della minivite rappresenta l unica componente endoossea. Questo può essere cilindrico o conico. Oggi la maggior parte delle miniviti vengono prodotte con profili conici con una riduzione progressiva del diametro dalla testa alla punta, in quanto ciò permette un maggior controllo della posizione negli spazi interradicolari. La filettatura della minivite, in genere sempre automaschiante, può essere molto variabile in base al produttore, ma in generale presenta un disegno a spire larghe che aumenta la ritenzione e che, in assenza di osteointegrazione, impedisce all osso circostante di subire stress. La superficie del corpo presenta un particolare trattamento che impedisce l osteointegrazione, rendendo semplice la rimozione della minivite a fine trattamento. Le miniviti infatti non richiedono osteointegrazione ma si avvalgono semplicemente di stabilità primaria corticale. Per quel che riguarda la punta sono presenti in commercio miniviti: con punta autofresante, utile nelle inserzioni cosiddette self-tapping e quindi con foro corticale d invito; con punta autofilettante, molto utile nelle inserzioni di tipo self drilling, quindi senza eseguire il foro d invito. Ultimamente è stato aggiunto un solco longitudinale sulla punta di alcune miniviti, per una lunghezza di circa 2 mm, per impedire la derotazione. La lunghezza delle miniviti presenti in commercio varia da 5 a 11 mm, mentre i diametri disponibili sono: 1,2; 1,3; 1,4; 1,5; 1,6; 1,7; 1,8; 1,9 e 2 mm. La scelta della miniscrew più idonea dipenderà dal sito anatomico d inserzione e dal movimento che si vuole ottenere. CON QUALE MATERIALE SONO REALIZZATE LE MINIVITI? I materiali generalmente adoperati sono il titanio (tipo 4 o tipo 5) o l acciaio, entrambi estremamente biocompatibili. La selezione del tipo di materiale (acciaio, titanio di tipo 4 o 5) può diventare importante quando si cerca di ottimizzare il loro utilizzo in ortodonzia e incrementare la loro resistenza alla rottura. Sebbene le forze ortodontiche non siano in genere abbastanza grandi da causare la rottura delle miniviti, le forze associate all avvitamento ed alla rimozione possono causare la loro rottura, specialmente nei casi di parziale osteointegrazione. QUALI SONO LE CARATTERI- STICHE MECCANICHE DELLE MINIVITI? La letteratura riporta vari studi volti a descrivere le caratteristiche meccaniche delle miniviti e il loro comportamento in caso di flessione e torsione, importante per prevedere i risultati clinici soprattutto nei momenti di inserzione e rimozione. La geometria della minivite e il materiale che la compone sono variabili molto importanti da considerare. I test di flessione e torsione dimostrano una maggiore resistenza alla deformazione elastico-plastica delle viti in acciaio, piuttosto che in titanio. Tuttavia tutte le miniviti garantiscono resistenza sufficiente all inserzione e alla rimozione, considerando che per provocare la rottura è necessaria l applicazione di una forza superiore a 40 N x cm. L operatore dovrebbe comunque cercare di ridurre le forze torsionali andando ad alternare fasi di svitamento e avvitamento e utilizzando un cacciavite di lunghezza ridotta tenuto con le dita. Qualora la vite dovesse risultare parzialmente osteointegrata, per una corretta rimozione potrebbe essere indicato un approccio chirurgico. QUALI SONO I SITI ANATO- MICI DI INSERZIONE? La scelta delle aree anatomiche di inserzione è un aspetto di grande importanza per garantire il successo dei risultati. Una delle caratteristiche fondamentali delle miniscrew è quella di possedere un diametro ridotto, compreso tra 1 e 2 mm, che consente di utilizzare una specifica area del processo alveolare: il setto interradicolare. Per non danneggiare le strutture sensibili contigue quali radici dentali, seni mascellari, canale mandibolare e foro mentoniero, è molto utile conoscere quali setti interradicolari sono più idonei per l inserimento delle miniviti (3), anche se ogni singolo caso deve essere attentamente valutato mediante OPT e radiografie endorali o, in casi particolarmente indaginosi, attraverso immagini tridimensionali tipo TC o Cone- Beam. Park e Carano hanno effettuato misurazioni mesio-distali e vestibolo-palatali degli spazi interradicolari di mandibola e mascellare, a 4 diversi livelli dalla cresta alveolare (2, 5, 8 e 11 mm) su un gruppo di 200 pazienti, di età compresa tra 20 e 40 anni, mediante tomografia volumetrica digitale Cone-Beam (tab. 1). Da questi ed altri studi si evince in maniera generale che: per il mascellare gli spessori maggiori mesio-distali sono stati riscontrati nel versante palatale tra il 1 molare e il 2 premolare, mentre gli spessori ossei minori sono stati rilevati a livello della tuberosità del mascellare. Per il versante vestibolare, le maggiori dimensioni sono tra il 1 e il 2 premolare e tra il 1 premolare e il canino. Mentre la maggior quantità di spazio interradicolare per il 1 e il 2 molare mascellare sono state registrate a 5 e 8 mm dalla cresta alveolare. Si è potuto anche notare che, a profondità maggiori, ovvero tra 8 e 11 mm dalla cresta alveolare, gli spessori ossei, sia mesio-vestibolari che vestibolo-palatali, si riducono per la presenza del seno mascellare, perciò queste aree devono essere attentamente valutate per ogni singolo caso prima dell inserimento di una minivite. Gli spessori mesio-distali tra 1 e 2 molare del versante vestibolare sono quelli più stretti di tutto il distretto mascellare. Nella mandibola invece la maggior quantità di osso mesio-distale è stata valutata tra il 1 e il 2 premolare, mentre la minore tra il 1 premolare e il canino. Le dimensioni vestibolo-palatali XXIV (8) OTTOBRE

3 corso fad CUT level 2mm 5mm 8mm 11mm a Tuber palatal side Buccopalatal Mesiodistal 4,1 1,9 3,0 1,8 0,9 0,6 0,6 0,3 Tuber buccal side Buccopalatal Mesiodistal 4,1 1,3 3,0 1,0 0,9 0,4 0,6 0,2 7-6 palatal side Buccopalatal Mesiodistal 13,2 3,4 14,3 3,9 12,0 3,1 3,7 1,0 7-6 buccal side Buccopalatal Mesiodistal 13,2 2,5 14,3 2,3 12,0 3,1 3,7 1,0 6-5 palatal side Buccopalatal Mesiodistal 10,8 4,5 11,4 5,5 10,2 4,6 5,4 1,9 6-5 buccal side Buccopalatal Mesiodistal 10,8 2,7 11,4 2,9 10,2 3,0 5,4 1,9 5-4 Buccopalatal Mesiodistal 9,3 2,9 9,9 3,2 10,0 3,5 3,3 3,3 4-3 Buccopalatal Mesiodistal 8,2 3,0 9,2 3,4 9,6 3,9 10,6 4,3 b 7-6 Buccolingual Mesiodistal 10,4 3,2 12,5 3,8 13,4 3,5 13,4 4,7 6-5 Buccolingual Mesiodistal 8,9 3,0 9,7 2,9 10,4 3,1 10,6 3,6 5-4 Buccolingual Mesiodistal 7,2 3,2 8,2 3,7 8,8 4,3 9,3 4,9 4-3 Buccolingual Mesiodistal 6,8 2,7 8,1 2,8 8,3 3,0 8,4 3,5 Tab. 1 Misurazioni mesio-distali e vestibolo-palatali degli spazi interradicolari di mascellare (a) e mandibola (b), a 4 diversi livelli dalla cresta alveolare (2, 5, 8 e 11 mm). maggiori sono tra il 1 e il 2 molare e le minori tra il 1 premolare e il canino. Si definiscono zone verdi i siti più idonei per il posizionamento di una minivite. Le zone nere sono zone intermedie dove possono essere inserite senza problemi delle miniscrew con diametri di 1,2-1,3 mm, anche se il sito deve essere attentamente valutato per ogni singolo caso. Le zone rosse sono invece quelle considerate a rischio: tali zone devono essere attentamente valutate tramite OPT, Rx periapicali e misurazioni su immagini 3D digitali. Non ci sono dati certi sulla quantità di osso necessaria affinché la presenza di una minivite non comprometta il legamento parodontale. Considerando che l estensione del legamento parodontale è approssimativamente di 0,25 mm, si ritiene che lo spessore minimo dell osso alveolare intorno alla vite debba essere non inferiore a 1 mm per la salvaguardia del parodonto. Clinicamente, le così dette safe zones nell area mascellare sono (fig. 3): area tra il 1 molare e il 2 premolare in sede vestibolare: questo sito è il migliore per ottenere la retrazione dei denti mascellari anteriori e per l intrusione dei molari mascellari; area tra il canino mascellare e il primo premolare in sede vestibolare: posizione utile per ottenere un movimento distale o mesiale dei mascellari e per l intrusione delle porzioni vestibolari; area tra gli incisivi mascellari in sede vestibolare: questo sito è utilizzato per esercitare forze intrusive e per il controllo del torque degli incisivi mascellari; area tra il 2 premolare mascellare e il 1 molare e tra il 1 e il 2 molare in sede palatale: quest area può essere utilizzata per l ancoraggio in ortodonzia linguale e per l intrusione dei molari mascellari nei casi di openbite; area della cresta infrazigomatica: può essere utilizzata per ottenere una retrazione dell intera dentizione mascellare, per correggere la II Classe molare e canina; può essere anche utilizzata per l intrusione dei molari mascellari, ma solo se vengono utlizzati allo stesso tempo miniscrew palatali; area della tuberosità del mascellare: può essere utilizzata per la distalizzazione dei denti mscellari posteriori; area della sutura mediana palatina: questo sito è utilizzato per ogni tipo di movimento dei denti posteriori mascellari, inclusa la contrazione monolaterale dell arcata. Una miniscrew coadiuvata da una barra transpalatale può essere utilizzata per incrementare l ancoraggio e per la distalizzazione dei molari. Nella zona mandibolare i siti anatomici più utili e sicuri sono (fig. 4): Area tra il 1 e il 2 molare mandibolare in sede vestibolare: questo sito è utilizzato per la retrazione dei denti mandibolari anteriori così come per l intrusione e il movimento distale dei molari mandibolari; può essere usato anche per la correzione dello scissor bite e del crossbite; area tra il 1 molare e il 2 premolare mandibolare in sede vestibolare: è il sito utilizzato per la retrazione dei denti anteriori e per l intrusione dei settori posteriori mandibolari; è inoltre utilizzato come ancoraggio per muovere i molari distalmente e in senso vestibolare; area tra il canino mandibolare e il premolare in sede vestibolare: questo sito è utilizzato per la mesializzazione dei molari mandibolari; area retromolare: viene utilizzata per l uprighting dei molari mandibolari inclinati e per la retrazione degli elementi; sinfisi mandibolare: può essere utilizzata per l intrusione degli incisi mandibolari; aree edentule: quest area è il luogo migliore per il controllo dei denti adiacenti a uno spazio edentulo per raggiungere determinati movimenti quali l uprighting molare. Nella scelta del sito di inserzione è bene tenere in considerazione anche i seguenti principi generali: la percentuale di successo delle miniscrew in termini di durata è strettamente legata alla qualità dell osso; l inserzione in siti ricoperti da gengiva aderente assicura un maggior tasso di successo; se, per ragioni legatealla biomeccanica, si è nella necessità di inserire la miniscrew in zone ricoperte da mucosa, la stessa non dovrebbe mai superare i 3 mm di spessore (4); la lunghezza della vite deve essere opportunamente scelta. 846 OTTOBRE 2013 XXIV (8)

4 CORSO FAD Figg. 3 e 4 Safe-zones del mascellare superiore e della mandibola per l inserimento di mini screws. IN COSA CONSISTE IL PRO- TOCOLLO CHIRUGICO PER L INSERIMENTO DELLE MI- NIVITI? È importante ricordare che la fase chirurgica deve essere preceduta da un attenta anamnesi del paziente per individuare fattori di rischio e controindicazioni, permettendo inoltre di valutare le aspettative del paziente e il grado di collaborazione e motivazione. Inoltre è indispensabile l esame obiettivo del sito d applicazione della vite tramite ispezione e palpazione dei tessuti molli e duri, seguita da una serie di radiografie endorali e studio su ortopanoramica per valutare le caratteristiche (densità e volume) dell osso, la presenza di spazio sufficiente per l inserimento della miniscrew e possibili sue interferenze con zone anatomiche adiacenti come seno mascellare, arteria palatina, nervo palatino o arteria e nervo alveolare inferiore. In casi particolarmente indaginosi è consigliabile l utilizzo di immagini radiografiche 3D (TC o Cone-Beam). Prima del posizionamento delle miniviti è sempre consigliato disinfettare con clorexidina il campo operatorio (sciacquo per 1 minuto con clorexidina 0,2%) al fine di rendere la procedura chirurgica il più asettica possibile. Si procede quindi all anestesia locale nei pressi del punto di inserzione designato. È sufficiente una piccola quantità (1/3 o 1/4 di fiala) di anestetico locale, in quanto la procedura chirurgica per l inserimento delle miniscrew è molto semplice. In tal modo, qualora il paziente dovesse riferire eventuali algie durante l intervento, questo potrà essere campanello d allarme di uno scorretto inserimento della minivite e di un suo contatto con la radice del dente o con altre strutture XXIV (8) OTTOBRE

5 corso fad limitrofe da preservare; in tal caso, si dovrà procedere a variare la direzione di inserimento della vite. Quando si effettua l anestesia della mucosa palatina l ago può essere utilizzato come misuratore per la futura scelta della lunghezza della vite. Nella mucosa palatina è molto importante tenere presente la posizione dell arteria palatina maggiore e del nervo palatino per evitare che essi vengano lesi durante le procedure chirurgiche. Prima di inserire la vite o di effettuare il fresaggio preliminare (quando previsto) è possibile utilizzare una guida di inserimento: un filo ortodontico in acciaio opportunamente sagomato ad occhiello e fissato ai denti con resina acrilica o termoplastica in modo tale che l occhiello si proietti in corrispondenza della struttura ossea che dovrà alloggiare la minivite. A questo punto si procede ad una Rx endorale per controllare la futura posizione della minivite. Una volta accertata la bontà del sito prescelto, se si è in un area ricoperta da gengiva aderente, il sito d inserzione può essere marcato con la semplice pressione di uno strumento accuminato come uno specillo o sonda parodontale. Se invece la zona è ricoperta da mucosa orale è consigliabile mantenere la guida in situ durante l intera procedura. Esistono quindi due principali famiglie di miniviti: quelle autoforanti e quelle che invece necessitano di un foro di invito (entrambe sono in genere autofilettanti). Inserimento diretto (miniviti autoforanti e autofilettanti) In questi casi la vite viene prelevata dal vassoio chirurgico sterile direttamente con il cacciavite, che assicura una salda tenuta grazie ad opportuni manicotti. Si posiziona la vite nel punto individuato, facendo attenzione a rimanere più perpendicolari possibile all osso corticale. Esercitando una leggera pressione si inizia ad avvitare la miniscrew mantenendosi sempre perpendicolari. Una volta che si è ottenuto un minimo impegno da parte della minivite, si può eventualmente procedere a variarne leggermente l angolazione, tenendo sempre ben presenti i riferimenti anatomici. Si prosegue dunque nell avvitamento fin quando il collare transmucoso non raggiunge il periostio, momento che viene contraddistinto da un improvviso aumento della resistenza alla rotazione. A questo punto è necessario interrompere subito l avvitamento, in quanto insistere potrebbe portare solo ad una riduzione della stabilità primaria. Si procede poi alla verifica radiografica (endorale con tecnica a cono lungo) del corretto inserimento. Nel caso vengano radiograficamente riscontrati una eccessiva vicinanza o addirittura un contatto della vite alla radice di un elemento, si deve procedere immediatamente alla sua rimozione e valutare un eventuale ricollocamento. Se l inserimento è stato corretto, si possono da subito applicare forze ortodontiche, anche se si sconsiglia di superare i 150 grammi, soprattutto se sono forze tangenti, che creerebbero un momento di rotazione rispetto all asse longitudinale della minivite, con il rischio di inficiare la stabilità primaria della stessa (5). È possibile eseguire lo stesso protocollo selfdrilling utilizzando, anziché il cacciavite manuale, alcuni kit per contrangolo a bassa velocità (25/40 rpm) che alcuni produttori hanno messo in commercio. Anche qualora si scegliesse questo protocollo, è comunque consigliabile effettuare gli ultimi giri di avvitamento con il cacciavite manuale, per avere una maggiore propriocezione e controllo di fine corsa. Le miniviti utilizzate per la tecnica autoforante e autofilettante, peraltro molto semplice, presentano una filettatura più tagliente, in maniera da penetrare più facilmente nell osso. Di contro questo può aumentare il rischio di lesione delle radici adiacenti considerato che, avendo una maggiore facilità di penetrazione, permettono all operatore una minore percezione delle resistenze. Pertanto, qualora si dovessero utilizzare miniscrew self-drilling di diametro elevato, sarà opportuno valutare con molta attenzione la presenza di un corretto spazio interradicolare. Inserimento con foro d invito (miniviti autofilettanti) Queste viti prevedono la realizzazione di un foro d invito da effettuare con apposite frese prima del loro inserimento. Il lembo chirurgico non è mai necessario. Si fa dapprima penetrare una fresa a rosetta attraverso la gengiva aderente fino all osso e poi si utilizza la fresa pilota per creare il sito di inserzione. Ciò eviterà che la fresa pilota possa slittare, specialmente nel caso in cui la direzione dell inserzione sia diagonale. Il vantaggio dell utilizzo di una fresa pilota sta nel facilitare l inserimento della vite e nell evitare la frattura della stessa. È sconsigliata la procedura self-drilling (autoforante) specialmente in caso di miniviti in titanio puro o di diametro inferiore a 1,5 mm, in quanto questo protocollo potrebbe portare ad un eccessivo affaticamento del metallo e a conseguente frattura della minivite. Il rischio di frattura si presenta anche in caso di miniscrew di diametro maggiore a 1,5 mm, qualora riscontrassimo un osso corticale molto denso. La preparazione del sito di inserzione può aiutare l operatore a determinare la qualità dell osso e, quindi, a valutare la diversa resistenza che la fresa incontrerà qualora dovesse sbagliare inclinazione ed andare a toccare la radice del dente. In ogni caso è importante sapere che le frese pilota non penetrano facilmente nelle radici dei denti; sono infatti necessari diversi minuti di fresaggio a 300 RPM per creare danno alla radice, e il paziente avvertirebbe dolore al primo contatto. Se mai si dovesse incontrare resistenza, dopo aver superato la corticale ossea, probabilmente questa dipenderebbe da un contatto con la radice e si renderà pertanto necessario modificare l angolazione del fresaggio. Il successo delle miniscrew dipende quasi totalmente dalla ritenzione meccanica; da ciò si deduce che il diametro del sito che conterrà la vite dovrà essere necessariamente più piccolo di circa 0,2-0,3 mm rispetto al diametro della vite selezionata. Inoltre, è molto importante, durante la preparazione del sito, irrigare con abbondante fisiologica e ridurre la velocità di fresaggio (massimo RPM) utilizzando un contrangolo con riduttore di velocità o un motore da impianti, diminuendo così la possibilità di surriscaldamento dell osso. Una velocità di fresaggio elevata potrebbe generare un surriscaldamento osseo tale da portare alla necrosi cellulare ossea ma, soprattutto, una velocità elevata con basso torque è sicuramente inadeguata per il fresaggio di un osso corticale denso. In presenza di un osso denso, per evitare un torque di avvitamento eccessivo, è consigliabile effettuare un movimento di fresaggio che alterni all avvitamento fasi di svitamento, facendo attenzione a non allargare il sito d inserzione: questo è un buon escamotage per ridurre il surriscaldamento osseo o rischi di fratture della minivite. La lunghezza della preparazione dipenderà chiaramente non solo dal tipo di miniscrew utilizzata, ma anche dalla posizione in cui dovrà essere inserito e dalla sua inclinazione. Anche in questo caso, come per le miniviti autoforanti, l inserzione può avvenire con due tipi di avvitatori: uno manuale ed uno meccanico. È preferibile utilizzare un avvitatore manuale rispetto a quello meccanico affinché l operatore 848 OTTOBRE 2013 XXIV (8)

6 CORSO FAD Figg. 5 e 6 Casi clinici. sia in grado di percepire qualsiasi resistenza causata da un osso corticale duro o dal contatto con la radice del dente adiacente. Come già specificato, nel caso ciò si dovesse verificare, è opportuno modificare l inclinazione o la lunghezza della vite, scegliendone una più corta o con minor diametro. Contrariamente agli impianti convenzionali di tipo protesico, dove la stabilità è data dalla osteointegrazione tra superficie dell impianto e l osso e quindi si rende necessario attendere due o tre mesi prima di effettuare il carico, nell utilizzo delle miniscrew il carico può essere immediato in quanto la stabilità non dipende dalla osteointegrazione tra vite e osso, ma dalla stabilità primaria, cioè dalla corretta scelta e posizionamento della vite. La grande maggioranza delle miniviti prevede un ancoraggio monocorticale. Solo in casi di qualità dell osso molto bassa e corticale molto sottile, si può prendere in considerazione l ancoraggio bicorticale, previa attenta valutazione delle dimensioni e del sito implantare tramite immagini radiografiche 3D (6). Inoltre il carico immediato è possibile perché le forze di trazione ortodontiche a cui sono sottoposte le miniviti non sono eccesive, essendo comprese tra 50 e 300 grammi. Al paziente deve essere prescritto di applicare un gel di clorexidina allo 0,3% 2-3 volte al giorno per i primi 7 giorni. In seguito bisogna effettuare le normali procedure di igiene orale spazzolando la vite come se fosse un dente (figg. 5 e 6). COME AVVIENE LA RIMO- ZIONE? La rimozione delle miniscrew può essere effettuata anche senza somministrare l anestetico locale, previa disinfezione con clorexidina 0,20% come indicato nel protocollo di inserimento. Per le zone anteriori e laterali è consigliabile utilizzare il cacciavite manuale utilizzato per l inserimento, mentre per le zone posteriori può essere comodo utilizzare l apposito kit montato sul contrangolo a bassa velocità. Se la vite non si svita facilmente, per evitare un torque eccessivo, si consiglia di procedere alternando allo svitamento fasi di avvitamento. Normalmente, dopo la rimozione, i tessuti molli presentano una lesione veramente minima, spesso in assenza di sanguinamento e la loro guarigione avviene nell arco di pochi giorni. La guarigione dei tessuti ossei sottostanti richiederà tempi leggermente più lunghi, ma questa fase è in genere del tutto asintomatica e priva di complicazioni per il paziente. La caratteristica assoluta delle miniviti è che, essendo costruite con materiali quali acciaio o leghe in titanio opportunamente trattati, non permettono l instaurarsi del processo di osteointegrazione e ciò ne facilità la rimozione. Nel caso di miniscrew inserite con tecnica aperta (con la testa fuori dalla gengiva), l operatore può tranquillamente svitare la vite con un avvitatore e rimuoverla con facilità. Per fare ciò non è necessario alcun tipo di anestesia; infatti, la rimozione della minivite, in tessuti naturalmente sani, è meno traumatica rispetto all anestesia vera e propria. Nel caso di miniscrew inserite con il metodo chiuso, si riterrà opportuno non solo effettuare l anestesia, ma compiere anche una piccola incisione e, solo a quel punto, svitare la vite. Si potrebbe riscontrare nella fase iniziale della rimozione una particolare resistenza allo svitamento, dovuta a una parziale osteointegrazione; bisognerà, pertanto, prestare particolare attenzione per evitare la frattura della miniscrew. QUALI SONO LE COMPLI- CANZE E LE CONTROINDICA- ZIONI NELL USO DELLE MI- NIVITI? Il fallimento delle miniviti può essere dovuto a fattori chirurgici o ad un uso non appropriato delle stesse. Un posizionamento improprio della minivite che non garantisca stabilità primaria, oppure un surriscaldamento dell osso durante la fase chirurgica possono portare a insuccesso. Anche il trauma masticatorio, provocando irritazione perimplantare può contribuire al fallimento. L infiammazione locale risulta esacerbata in caso di una igiene scadente, ma anche in mancanza di un adeguato strato di gengiva cheratinizzata. L utilizzo delle miniscrew è sconsigliata a tutti quei pazienti non idonei ad un trattamento chirurgico generale: pazienti che hanno avuto un infarto, con disturbi cardiovascolari o metabolici non compensati, immunodepressione, presenza di neoplasie dei mascellari, volumi ossei insufficienti, che fanno uso di alcool e tabacco, con scarsa igiene orale, candidosi e patologie del mucosa orale, parodontiti, scarsamente collaboranti. QUALI SONO I RISCHI E I FALLIMENTI LEGATI ALL U- TILIZZO DELLE MINIVITI? La maggior parte dei rischi e dei fallimenti sembrano essere dovuti all operatore e al paziente e non alla struttura della minivite in sé. Infatti, un posizionamento improprio può provocare danni alle strutture anatomiche vicine: radici dentali, seni mascellari, canale mandibolare, foro mentoniero, struttura parodontale (7). Tali danneggiamenti possono risultare anche da un eccessivo surriscaldamento durante la fase di inserimento della vite, quando questo viene effettuato con strumenti rotanti a eccessiva velocità. Una volta inserita la minivite, il carico masticatorio o le forze ortodontiche eccessive applicate su di essa possono causare fallimento con rottura. Fattori di rischio legati al paziente e coinvolti quindi nell insuccesso della minivite sono: scarsa igiene orale, alte- XXIV (8) OTTOBRE

7 corso fad razioni metaboliche ed endocrinologiche, assunzione di immunosoppressori, forte uso di alcool o tabacco. La letteratura riporta un tasso di fallimento dall 11% fino ad arrivare al 33%. COME VENGONO UTILIZZA- TE LE MINIVITI? L introduzione delle miniviti in campo ortodontico ha permesso di garantire un ancoraggio assoluto di tipo scheletrico per far fronte a tutti i movimenti dentali indesiderati ed ottenere un miglior risultato con minor tempo e minore collaborazione da parte del paziente. Si sostituiscono infatti i vecchi dispositivi utilizzati per l ancoraggio, quali le trazioni extraorali, le maschere di Delaire, le mentoniere, e si vanno a distribuire le forze di reazione non desiderate a livello scheletrico (8, 9). Con l uso delle miniviti si possono realizzare numerosi movimenti dentali attivi nell ambito di un trattamento ortodontico: chiusura di spazi estrattivi, intrusione simmetrica degli incisivi, correzione dell orientamento del piano occlusale, intrusione molare di uno o più denti, distalizzazione o mesializzazione molare, estrusione di canini ritenuti, correzione delle asimmetrie, allineamento delle linee mediane. La minivite può anche essere usata come elemento di stabilizzazione per ottenere un ancoraggio intermascellare, nei seguenti casi terapeutici: correzione delle II Classi anche in combinazione con altre apparecchiature come, per esempio, la cerniera di Herbst; correzione delle III Classi dove è richiesto un aggancio per gli elastici di III Classe; correzione delle asimmetrie, degli scissor bite e dei cross bite. Recentemente è stato proposto di ancorare dispositivi di espansione rapida del palato o distalizzatori tipo Distal Jet con le miniscrew, ponendo le stesse in posizione leggermente laterale alla sutura mediana, specie nei soggetti in crescita, per non interferire con l ossificazione ancora in corso. Ancora, con l ausilio delle miniviti è possibile evitare quel movimento indesiderato di denti singoli o di interi gruppi di denti compresi nell unità di ancoraggio. Posizioni dentali che non devono subire variazioni possono essere stabilizzate grazie al collegamento con la minivite. Decadono così le frequenti operazioni correttive di fine trattamento per lo più dovute alla perdita d ancoraggio. Si può ricorrere alla minivite anche nel corso di una terapia ortodontica finalizzata ad una riabilitazione protesica per ottimizzare la posizione degli elementi dentali, rendendola più adatta alla successiva protesizzazione. Infine, utilizzi alternativi delle miniscrew prevedono il loro inserimento in zone edentule, come ad esempio nel caso di agenesia degli incisivi laterali, per poter essere temporaneamente utilizzate come moncone da protesizzare con una corona provvisoria. I vantaggi del loro utilizzo come ponti sono molteplici: la minivite può essere inserita poco tempo dopo la rimozione dell eventuale apparecchio ortodontico, non richiede alcuna limatura dei denti adiacenti, stimola la cresta alveolare e ne evita l atrofia, evita il tipping delle radici dei denti adiacenti e dunque mantiene lo spazio implantare e, dato che non prevede alcuna osteointegrazione, può essere rimossa poco prima dell intervento implantare, non appena il paziente abbia raggiunto l età opportuna (10). Bibliografia 1) Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107: ) AlSamak S, Bitsanis E, Makou M, Eliades G. Morphological and structural characteristics of orthodontic mini-implants. J Orofac Orthop 2012 Jan;73(1): doi: /s Epub 2012 Jan 12. 3) Poggio PM, Incorvati C, Velo S, Carano A. Safe zones : a guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle Orthod 2006 Mar;76(2): ) Luzi C, Verna C, Melsen B. Guidelines for success in placement of orthodontic mini-implants. J Clin Orthod Jan;43(1): ) Melsen B. Miniscrew loosening. J Clin Orthod 2011 Jun;45(6):317-9; quiz ) Bae MJ, Kim JY, Park JT, Cha JY, Kim HJ, Yu HS, Hwang CJ. Accuracy of miniscrew surgical guides assessed from conebeam computed tomography and digital models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013 Jun;143(6): doi: /j. ajodo ) Kuroda S. Yamada K. Deguchi T. Hashimoto T. Root proximity is a major factor for screw failure in orthodontic anchorage. Am J Orthodontic Dentofacial Orthop 2007 Apr;131(4suppl.): ) Tat-Chi Leung M, Cheuk-Kit Lee T. Use of miniscrews and miniplates in orthodontics. J Oral Maxillofac Surg 2008;66: ) Ferriol MC, Cheung W, Griffin TJ.Oral mini-implants to facilitate orthodontic movement of teeth. Dent Today 2007 Jun;26(6):114, 116, ) Paquette DE. Miniscrew-supported transitional tooth replacement: an esthetic alternative. J Clin Orthod 2010 May;44(5): OTTOBRE 2013 XXIV (8)

8 CORSO FAD Test di apprendimento 1) In campo ortodontico, le miniviti permettono di ottenere: a. un ancoraggio massimo b. un ancoraggio minimo c. un ancoraggio assoluto d. nessuna delle precedenti 2) Le correzioni ortodontiche possibili con l uso delle miniviti sono: a. chiusura degli spazi estrattivi b. intrusione di un elemento dentale c. estrusione di canini ritenuti 3) Le miniviti in acciaio, rispetto a quelle in titanio, sono più resistenti: a. alla flessione b. alla torsione c. alla trazione 4) L assenza di osteointegrazione delle miniviti è dovuta: a. alla loro lunghezza b. al loro diametro c. al materiale di costituzione d. alla filettatura 5) L inserzione non corretta delle miniviti può danneggiare: a. le radici dentali b. il foro mentoniero c. il canale mandibolare 6) Una inserzione self-drilling (senza foro di invito) della minivite è resa possibile: a. dal corpo di forma conica b. dalla punta autofilettante c. dal collare transmucoso lungo d. dalla testa di forma sferica 7) Il fallimento delle miniviti può essere dovuto: a. al posizionamento improprio della minivite b. al surriscaldamento dell osso durante la fase chirurgica c. al trauma masticatorio 8) Il corpo della minivite con profilo conico: a. permette un miglior posizionamento negli spazi interradicolari b. diminuisce l osteointegrazione c. aumenta la resistenza alla torsione d. nessuna delle precedenti 9) Per ridurre il rischio di frattura della minivite durante la rimozione: a. alternare movimenti di svitamento e avvitamento b. ridurre la forza applicata c. utilizzare un cacciavite di lunghezza ridotta 10) Per applicare la forza di trazione ortodontica è opportuno attendere: a. circa 10 giorni b. circa 1 mese c. circa 3 mesi d. nessuna delle precedenti 11) In ambito protesico le miniviti possono risultare utili per: a. sostituzione di elementi dentali mancanti b. realizzazione di overdenture c. movimento degli elementi dentali adiacenti agli spazi edentuli d. nessuna delle precedenti XXIV (8) OTTOBRE