Attraverso le statistiche ufficiali si può compiere

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1 News2_ :29 Page 20 pubblicazioni Rooming - in: il punto di forza per il benessere psicologico di mamma e bambino e le funzioni relazionali a sostegno dell assistenza di Marta Nucchi, Professore associato in scienze infermieristiche, cliniche e pediatriche Univ. degli studi di Milano 20 Attraverso le statistiche ufficiali si può compiere l analisi dell evoluzione dell evento nascita ed emerge come in Italia il rischio di natimortalità si sia ridotto in modo significativo; a partire dall ultimo ventennio del secolo scorso la quasi totalità delle donne entra in contatto con un operatore sanitario nei tempi raccomandati e riceve assistenza prenatale, la totalità dei parti viene assistita da professionisti della salute e si è stabilizzata intorno al 6 % la percentuale dei nati da parto pre-termine e quella dei nati con peso inferiore ai 2500 grammi. Questi dati sono consolanti, soggettivamente possono essere letti come generico segno di una sanità attenta alla qualità dell assistenza, ma non sono poche le indagini, anche a livello nazionale, condotte con lo scopo di valutare oggettivamente la qualità dell assistenza al percorso nascita in Italia e queste evidenziano alcuni aspetti critici riferibili all appropriatezza dell assistenza sanitaria rispetto ad un evento che, pur nella sua globale normalità, è da considerarsi rilevante sotto il profilo sociale. È necessario - soprattutto oggi in cui è tramontata la consuetudine di trattare le persone in modo paternalistico - assecondare il modello della promozione della salute e riconoscere la centralità della persona, utilizzatrice del servizio sanitario e non succube di tale servizio e dei suoi operatori. In riferimento al benessere fisico e psicologico della coppia mamma-bambino, l obiettivo principale di qualsiasi evento di sanità (pubblica o privata che sia) dovrebbe essere quello di garantire assistenza non invasiva. Nei paesi occidentali l età delle future mamme si è elevata in maniera significativa, collocandosi, in alcuni casi, alla fine dell età definita fertile (le over 45), nonostante ciò, gran parte delle gravidanze sono fisiologiche, anche se si deve prendere atto che sussiste una piccola parte di gravidanze a rischio; l elevata età della gravida è, forse, la variabile più citata per giustificare un progressivo aumento di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse ed invasive estese, in modo non giustificato, anche alle donne giovani e sane. A fronte di questo eccessivo ricorso a procedure diagnostiche e terapeutiche, peraltro non sostenute da evidenze scientifiche, si deve registrare una carenza di informazioni e conoscenze tra le donne che, ancor oggi, sembrerebbero escluse dai processi decisionali che le riguardano da vicino. Anche il sostegno psicologico offerto durante l assistenza prenatale, intra partum e post natale sembrerebbe non adeguato nella maggior parte dei punti nascita. A posteriori la donna riferisce di aver avuto informazioni frammentarie e/o non adeguate, questa denuncia evidenzia una criticità, soprattutto se c è mancanza di continuità assistenziale e relazionale tra gravidanza, parto e periodo successivo alla nascita. Sembra ancora lecito proporre la medicalizzazione del parto e dell immediato post partum adducendo motivi organizzativi che, ovviamente, non considerano il benessere psicologico della neo mamma

2 News2_ :29 Page 21 e anche del bambino che nelle prime ore di vita - ce lo insegna la natura - ha esclusivamente bisogno della sua mamma. L eccesso di medicalizzazione produce la creazione di dipendenza e la perdita di controllo da parte delle donne sulla propria condizione, proprio nella fase della loro vita in cui esprimono la loro potenza creativa al massimo livello e che, quindi, esigerebbe il loro coinvolgimento nei processi di empowerment. La maggior consapevolezza della donna ed il recupero del suo ruolo di soggetto attivo nella gestione dell evento nascita sono condizioni essenziali per una pratica ostetrica che riduce ai minimi termini l invasività. Queste riflessioni favoriscono un riferimento normativo: i livelli essenziali di assistenza, fanno esplicito riferimento al Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI). Nell ambito dell assistenza al percorso nascita il POMI identifica come prioritaro l obiettivo dell umanizzazione di tale percorso. Il percorso nascita può dirsi umanizzato se include: la promozione dei corsi pre parto, la qualificazione del personale, la sperimentazione di percorsi di demedicalizzazione del parto, la presenza di una persona scelta dalla donna durante il travaglio e il parto, l attivazione di percorsi facilitanti il contatto madre-bambino, la promozione del rooming - in, l assistenza in puerperio. E ancora, tra gli obiettivi prioritari il POMI include l utilità di favorire l avvicinamento e il contatto puerpera - neonato (anche patologico), attraverso il collegamento funzionale - strutturale tra l area ostetrico-ginecologico e l adeguamento strutturale al fine di facilitare il rooming in e l allattamento al seno. Giacché nel nostro paese la gran parte delle nascite avviene negli ospedali, gli infermieri e le ostetriche hanno un importante obbligo etico - assistenziale: incoraggiare la neo mamma a non delegare l accudimento del proprio figlio ed, indipendentemente dalla precocità delle dimissioni, potersi sperimentare in un ambiente protetto per i due - tre giorni di ospedalizzazione. Uno dei punti di forza per il benessere psicologico della diade madre-bambino è la vicinanza anche fisica che bene si esprime con la pratica del rooming-in, poiché il fare qualsiasi cosa per il proprio bimbo è veramente speciale (empowerment) e continua il rapporto esclusivo della gravidanza. Il professionista, con la sua cultura e la sua competenza può giocare un ruolo determinante sia a livello individuale, sia nell ambito dell organizzazione del servizio, per favorire l attuazione della pratica di rooming-in e mette in opera l istruzione pratica che rafforza le competenze e la sicurezza materna. A questo proposito è opportuno ricordare anche il codice deontologico dell infermiere che così recita: art. 2.6 nell agire professionale, l infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua azione all autonomia e al bene dell assistito, di cui attiva le risorse art.4.2 l infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello 21

3 News2_ :29 Page 22 di assistenza garantito e consentire all assistito di esprimere le proprie scelte. 22 Contatto precoce dopo il parto Il contatto precoce tra la neo mamma ed il suo bimbo, subito dopo la nascita, ha numerosi effetti positivi. Sono illuminanti degli studi di Christensson: la ricerca del 1995 porta alla conclusione che la costante vicinanza della mamma riduca il pianto del bambino e giunge alla conclusione che la vicinanza della mamma favorisce il benessere psicologico del neonato e non pregiudica il suo adattamento alla vita extrauterina. Il contatto pelle a pelle, supervisionato dal personale, specificamente addetto alle cure immediate alla nascita, va proposto nell immediato post partum e se possibile dovrebbe essere prolungato per le prime due ore. In questo primo contatto pelle a pelle, se messo in atto con calma e con un microclima adatto, a volte succede che il neonato lasciato tranquillo sull addome della mamma, migri piano piano verso il seno, fino a trovare il capezzolo e cominci a succhiare e, anche se la suzione non è valida, sta ad indicare un autentico rapporto privilegiato. L intervento professionale dei sanitari deve comunque attenersi ai criteri di sicurezza e di opportunità. Nel promuovere i primi contatti tra madre e neonato non si deve rinunciare alla valutazione ed all attenta supervisione delle condizioni di benessere dei due. Le eventuali difficoltà nell andamento del travaglio e del parto, oltre alla volontà espressa dalla puerpera, potranno suggerire variazioni nei tempi e nei modi di queste prime esperienze. Proprio per non medicalizzare l evento nascita, le procedure assistenziali non urgenti come la profilassi oftalmica e vitaminica o il primo bagnetto possono essere posticipate di qualche ora allo scopo di non interferire e interrompere l intimità tra il neonato, la sua mamma ed il suo papà, questa intimità immediata dopo la nascita favorisce l emergere delle competenze del neonato ed è solida base per il benessere psicologico del bimbo e dei suoi genitori che passano dal figlio sognato al figlio reale. Rooming in È la naturale continuità del contatto precoce dopo il parto, in quanto è la permanenza di madre e neonato nella medesima stanza, per il più tempo più lungo possibile, in altre parole, la diade madre - bambino si consolida attraverso la compresenza nella medesima camera, di giorno e di notte, ad eccezione del tempo strettamente necessario per alcune procedure assistenziali che non possono essere effettuate nella camera. Da subito, la mamma cerca di decodificare le richieste del suo bambino e da una risposta emotiva e biologica. È indispensabile che la neo mamma venga sostenuta e guidata dai professionisti che la devono assistere affinché la presa in carico, specialmente nei casi in cui le condizioni personali e/o cliniche materne o del bimbo, non permettano una gestione autonoma della situazione che si tinge di numerose variabili: biologica, emozionale, affettiva, Se la camera di degenza è sufficientemente spaziosa e confortevole, adatta all uso individuale, secondo un opportuna accezione allargata di rooming-in: per alcune ore al giorno, si possono includere i componenti della famiglia. Oltre al padre del neonato, i nonni, semmai, anche gli zii, non devono aspettare la dimissione dall ospedale, ma sin dal primo giorno favoriscono il crearsi del clima di famiglia e, secondo i recenti studi di Giustardi (2001), quando la mamma non è disponibile, il padre o un altro familiare può condividere la cura del neonato. Così facendo si toglie l alone di esagerata medicalizzazione che si è venuto a

4 News2_ :29 Page 23 creare con l avvento di una medicina interventista troppo preoccupata a salvaguardare l aspetto medico-sanitario e dimentica dell aspetto naturale (biologico ma anche psicologico e relazionale). Il rooming-in continua l intimità della vita gestazionale e rappresenta l utile periodo di assestamento della vita duale dove i due interessati si guardano e si odorano, è l addestramento della madre nella gestione del bambino per affrontare e superare le difficoltà connesse al lutto dell aver partorito. Altra caratteristica da ascrivere alla positività del rooming-in è di poter contare sulle capacità della donna di rilevare precocemente le manifestazioni tipiche dei comuni disturbi dell adattamento neonatale e gli eventuali segni d allarme di eventuali patologie. È vero che, in alcune occasioni, la neomamma manifesta la sua apprensività ed i suoi timori interpellando con notevole frequenza i professionisti sanitari, ma è anche vero che con la competenza, che dovrebbe caratterizzare gli operatori sanitari, si può approfittare di queste chiamate per svolgere efficace opera di informazione e di educazione sanitaria con la certezza di un ascolto attento e motivato. La possibilità di una degenza in rooming-in risulta gradita alle donne; anche se ci sono fattori di carattere culturale e sociale che possono creare alcune difficoltà di implementazione il rooming-in dovrebbe rivestire il carattere di abituale offerta istituzionale da parte del centro nascita e non di opportunità a seguito di esplicita richiesta della partoriente. L alloggiamento del neonato in una nursery dovrebbe essere un eccezione giustificata da motivi particolari o da esigenze materne ineliminabili, così come è giustificato il ricovero del neonato in neonatologia se ha bisogno di cure intensive, anche in quest ultimo caso è importante che la mamma - se lo desidera e lo può fare - venga incoraggiata ad essere vicina al suo bimbo anche fisicamente e per molto tempo. Mamma e bimbo, nel periodo che intercorre tra la nascita e la dimissione dall ospedale, devono poter essere uniti il più possibile. La nursery deve comunque essere mantenuta come servizio complementare per ogni situazione di autentico bisogno, in risposta ad eventuali e possibili richieste temporanee, quando le puerpere sentano la necessità di delegare l accudimento diretto del proprio figlio al personale sanitario, consapevoli che tali professionisti sono fidati ed affidabili sia per la loro competenza specifica, sia per la loro responsabilità. È probabile che agisca in modo positivo, e con un sinergismo di potenziamento, la combinazione del sostegno prenatale, al momento della nascita e durante i pochi giorni di degenza post partum. Tuttavia non ci sono evidenze scientifiche che dimostrino quale sia la strutturazione maggiormente efficace per l intervento professionale con la donna ed in particolare sembra non ci siano protocolli universalmente validi per indicare i tempi ed i modi dell intervento professionale: l evento nascita è individuale, anzi duale, i protagonisti devono essere liberi di ritmare i tempi ed i professionisti dovrebbero stare a guardare l opera della natura, pronti ad intervenire solo in caso di bisogno. Indipendentemente dall efficacia dell intervento sanitario, gli infermieri pediatrici e/o le ostetriche possono incontrare difficoltà a sostenere adeguatamente la donna. A dimostrare l autentico interesse per il bene della donna e del neonato e per instaurare positive funzioni relazionali a sostegno dell assistenza è ipotizzabile, in caso di bisogno, ricorrere ai gruppi di sostegno mamma a mamma che possono riuscire meglio degli operatori del servizio sanitario ad instaurare il rapporto unoa-uno che è la base per aumentare la fiducia della mamma e consentirle di superare le inevitabili difficoltà. Rooming in... nursery aperta Tanto la mamma quanto il neonato sono dotati di risorse innate adatte ad affrontare i primi momenti di intimità dopo il parto: il compito, importante, di chi assiste è di non intromettersi e lasciare che si possano esprimere le abilità naturali dei due protagonisti. Si può osservare, con una certa frequenza, che il neonato allontanato dalla madre entro i 23

5 News2_ :29 Page 24 primi 60 minuti di vita, manifesta qualche difficoltà di relazione, anche con la sua mamma, durante il suo primo anno di vita. I ricercatori hanno studiato a lungo la scelta del momento più adatto in cui riportare il neonato alla sua mamma e si domandano: esiste un periodo critico o sensibile per il contatto dei genitori con il bimbo? Sono stati condotti alcuni studi dai quali emerge che il periodo sensibile esiste, inizia nel corso delle prime ore di vita e si mantiene per tutto il periodo della degenza ospedaliera. Questi studi, inoltre, evidenziano che alcuni genitori affermano che i loro sentimenti di amore esclusivo verso il proprio figlio hanno avuto inizio quando hanno avuto la possibilità di rimanere insieme, in una situazione di intimità serena e non frettolosa. Da tutto ciò si può evincere che l interazione genitori - bambino è innata e segue un percorso complesso che dipende anche dalle esperienze individuali del passato. Gli eventi che si verificano nei primi giorni dopo la nascita sono significativi per la neo mamma, la quale vive una forma di particolare adattamento: dalla simbiosi biologica unicamente nel suo corpo, passa ad una simbiosi affettiva ove la dualità dai due corpi non interrompe l unicità psicologica. Per l instaurarsi di un buon rapporto - generatore di benessere - è fondamentale assecondare la vicinanza durante la degenza post partum. Ove ci siano validi motivi per non mettere in atto il rooming-in, una discreta alternativa consiste nella pratica della nursery aperta: i locali devono essere accessibili in qualsiasi momento per i genitori e possono diventare il luogo ideale per il contatto prolungato tra il papà, la mamma ed il neonato. Questa soluzione permette di acquisire esperienze e pratica, con l aiuto e la supervisione del personale infermieristico e medico. Gli operatori sanitari non devono dimenticare l importanza delle funzioni relazionali che danno corpo ed autenticità ad ogni gesto di assistenza. Molte delle difficoltà che manifestano le mamme della nostra attuale società derivano dal fatto che si è persa la fiducia in ciò per cui la natura ci ha predisposto. In altre epoche e in altre culture, diverse dalla nostra, le donne, fin dalla loro infanzia, hanno modo di osservare donne gravide, che partoriscono, che allattano, che stanno con il loro bimbo e lo accudiscono. Queste donne imparano in modo naturale, vivendo con altre mamme e, quando diventano mamme a loro volta, non si sentono lasciate a se stesse, possono contare sull aiuto delle donne che vivono attorno a loro, siano esse parenti oppure semplicemente vicine di casa. Oggi, non è infrequente che il proprio figlio sia il primo bambino che una donna prende tra le braccia e che deve accudire, senza poter attingere alla sua memoria o ai gesti compiuti in passato per aiutare una neo mamma. Spesso, a causa delle famiglie nucleari, private dell esperienza patriarcale, non si sono incamerate immagini di accudimento al neonato e si ignora cosa ci si deve aspettare nella nuova avventura che la vita offre: prendersi cura del proprio figlio. La nascita, pur nella sua naturalità è un evento importantissimo e segna in modo indelebile la vita delle persone coinvolte. Gli operatori sanitari devono essere autenticamente responsabili del loro agire, non possono rinunciare a perseguire il benessere psicologico di mamma e bambino, così come non si possono esimere dallo svolgere le loro funzioni ponendo grande attenzione all aspetto relazionale che sostiene e valorizza ogni prestazione tecnica ed educativa. Bibliografia - Christensson K et al Separation di stress call in the human neonate in the absence of maternal body contact. Acta Pediatr n. 84. pag Codice deontologico dell infermiere emanato dalla Federazione Nazionale dei collegi IPASVI - D.M. 89 del 24 aprile adozione del progetto obiettivo materno-infantile relativo al Piano sanitario nazionale per il triennio Gazzetta Ufficiale n. 131 del 7 giugno Giustardi A.,De Martino A.,Liguoro G Rooming-in (stare in camera con la mamma e la famiglia tutta). Bollettino SIMP maggio pag Lucioni F., Margiotta A., Nucchi M., Refe A., Urbinati R., Il primo anno di vita del bambino. USSL 7. Tradate. - Nucchi M Quale infermiere per il bambino. atti del Convegno ABIO Dal neonato all adolescente, quale ospedale per il bambino?. pag