Valutazione di Dose alla popolazione della Regione Veneto nell anno 2012 e criticità rilevate. Elena Bellan UOSD Fisica Sanitaria ULSS 18 - ROVIGO

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1 Valutazione di Dose alla popolazione della Regione Veneto nell anno 2012 e criticità rilevate Elena Bellan UOSD Fisica Sanitaria ULSS 18 - ROVIGO

2 Ad estate 2012 sono state inviate le seguenti schede dalla Regione Veneto La maggioranza arrivate via FAX al Servizio Prevenzione, in molti casi già poco leggibili

3 Schede inviate ad estate 2012 dalla Regione Veneto

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5 Obiettivo delle schede raccolta-dati Raccolta LDR? Valutazione di dose alla popolazione? Il titolo Determinazione Dose alla Popolazione porta alla seconda ipotesi, ma gli esami considerati per RX e TC sono quelli tipici corrispondenti alla stima degli LDR e non ricoprono la totalità degli esami che possono essere eseguiti con queste modalità. Inoltre viene chiesta anche una valutazione per la parte di radiologia interventistica Dopo aver chiesto chiarimenti, ha inizio il lavoro di stima della dose efficace alla popolazione della Regione Veneto dovuta ad indagini radiodiagnostiche eseguite durante l anno 2011.

6 Tempistica del lavoro 1) Schede raccolte dalla Regione Veneto a fine agosto ) Fornito un certo margine di tempo ai vari centri ospedalieri per dare la possibilità di inviare le schede mancanti fino a ottobre ) Le schede compilate giungono alla Fisica Sanitaria di Rovigo per iniziare la stima di dose a novembre 2013 dopo un anno di tempo con la richiesta di terminare il lavoro entro la fine del 2013! 4) Ottenuta una proroga fino a metà febbraio 2014

7 Normativa e lavori scientifici di riferimento (il rif. In rosso è stato considerato per questo lavoro ma è stato pubblicato successivamente alla relazione fatta per la Regione Veneto) 1. D.Lgs 187/00: sottolinea la necessità di valutazioni di dose periodiche alla popolazione (frequenza quinquennale) 2. Rapporto ISTISAN 07/26: parte che riguarda la revisione dei valori LDR per diverse procedure di radiodiagnostica 3. ICRP 60 poi aggiornato con ICRP 103: nuovi fattori di peso per i tessuti per la stima di dose efficace al corpo intero 4. ICRP 80 e ICRP 106: valutazione di dose efficace da radiofarmaci (coefficienti di conversione msv/mbq) 5. ICRP 89: definisce gli organi da considerare in un modello di essere umano adulto 6. ICRP 110: definizione di fantocci voxel-based (informazioni anatomiche provenienti da scansioni CT e MR) sulla base del modello ICRP 89, considerati poi per implementazione di codici MonteCarlo per il calcolo della dose efficace 7. Brenner D. et al Effective dose: a useful concept in diagnostic radiology Rad. Prot. Dos. 2008: discussione su utilità del parametro dose efficace e introduzione del parametro RISCHIO EFFICACE con fattori di peso definiti dal rapporto BEIR VII 8. European Commission Radiation Protection n 154 European Guidance on Estimating Population Doses from Medical X-ray Procedures DDM2 Project Report Part 1: European Population Dose, maggio 2014

8 Valutazione eseguita in questo studio 1. In questo lavoro, in accordo a quanto specificato nelle raccomandazioni ICRP 103, viene eseguita la stima di dose efficace sul numero di prestazioni radiodiagnostiche effettuate nella Regione Veneto durante l anno 2011, fornite come informazioni complete attraverso le schede di raccolta dati inviate ai singoli centri. 2. Come evidenziato nelle slides a seguire, la stima di dose efficace, a seconda dei casi, è stata effettuata moltiplicando i valori di DAP, ESD, DLP, Attività, per determinati coefficienti di conversione tabulati o utilizzando software basati su codici Monte Carlo dove le informazioni ottenute in termini di parametri di esposizione permettevano di farlo. In tutti i casi il valore medio trovato è stato poi confrontato con analoghi valori presenti in letteratura. 3. Come suggerito dal termine stima, le incertezze legate al numero finale sono numerose e pesanti se sommate tra loro quindi: 4. Il numero fornito è da intendersi come puro valore indicativo per avere conoscenza delle procedure mediche adottate in ambito regionale e ottenere un suggerimento, se possibile, sui processi di ottimizzazione previsti dai principi della radioprotezione.

9 Difficile operazione di scrematura iniziale: tante schede non sono state considerate perché incomplete o di impossibile interpretazione. Alla fine sono state considerate valide 194 diagnostiche (cioè 194 tabelle correttamente compilate, 78%) su un totale di schede raccolte pari a 248. Si sono fatte determinate ipotesi iniziali: per esempio il parametro N (numero esami) è stato considerato equivalente al numero di persone sottoposte ad indagini diagnostiche se non altrimenti specificato (qualche centro ha sottolineato il numero di esposizioni da cui è formato un singolo esame definendo i parametri medi per esposizione e sommando la dose relativamente allo stesso esame)) Standard error on the mean

10 Esempio di compilazione incompleta che non permette la valutazione del relativo contributo di dose efficace

11 Esempio di compilazione incompleta che non permette la valutazione del relativo contributo di dose efficace Numero di esami? Dose qualche volta illeggibile

12 Esempio di compilazione incompleta che non permette la valutazione del relativo contributo di dose efficace Solo valore di CTDI

13 Come valutare la dose efficace dalle informazioni in nostro possesso: indicazioni da linee-guida europee In realtà non tutti i metodi illustrati in questa pubblicazione sono adottabili nel caso dei dati raccolti da questo studio (informazioni incomplete o mancanti) dobbiamo quindi, in qualche caso, inventarci qualcosa

14 Calcolo di dose efficace nel caso della radiologia tradizionale Stima di dose efficace attraverso il software con codice MonteCarlo CALDOSE_X, impiegando fantocci voxel-based, a partire dal valore di ESAK (Entrance Surface Air Kerma), noto dai parametri di esposizione e rendimento utilizzati nell indagine diagnostica. Metodo applicabile se vengono forniti i parametri di esposizione o anche solo la dose in ingresso, tenuto conto del fattore di backscatter.

15 Software gratuito scaricabile dal sito internet con allegati tutti i documenti di riferimento

16 Calcolo di dose efficace nel caso particolare della mammografia

17 Calcolo di dose efficace nel caso particolare della mammografia REPORT ISS Poiché dai dati delle schede compilate non è stato possibile estrapolare un valore di dose ghiandolare media specifico per ogni centro ospedaliero, cautelativamente è stato considerato per tutti i centri un valore di dose ghiandolare media pari a 3 mgy, valore di riferimento previsto per i sistemi analogici film-schermo su spessori medi intorno a mm

18 Calcolo di dose efficace nel caso particolare della mammografia Dose efficace da mammografia=0.3 msv, compromesso tra un valore di dose ghiandolare media comunque alto (3 mgy) e fattore di peso dei tessuti non aggiornato a ICRP 103. Il valore ottenuto risulta in linea con quanto riportato nel database DATAMED 2010

19 Calcolo di dose efficace nel caso della TC A Tabelle con coefficienti di conversione da DLP che valgono per modelli generici di scanner se i dati delle schede di raccolta si limitano ai valori di CTDI e DLP B Programmi di simulazione MonteCarlo su fantocci matematici per modello apparecchiatura riportato sulle schede anche se non espressamente richiesto

20 Calcolo di dose efficace nel caso della Medicina Nucleare Per queste indagini si sono utilizzati i coefficienti di conversione [msv/mbq] presenti nelle pubblicazioni ICRP 80 e ICRP 106, noto il valore di attività iniettato nel paziente, per diverse tipologie di esame e di radiofarmaci utilizzati.

21 Calcolo di dose efficace nel caso di indagini interventistiche da valori di DAP (estrapolati da report NCRP 160) Sono state prese in considerazione solo le schede di raccolta dati che riportavano correttamente il valore di DAP per tipologia di esame

22 Conclusioni 1/6 Calcolo della dose efficace media per prestazione radiodiagnostica correttamente pervenuta attraverso la compilazione completa delle schede di raccolta dati Totale delle prestazioni risultanti dalle schede di raccolta dati correttamente compilate Dose efficace ponderata sulle prestazioni (numero di esami) correttamente fornite dalle schede di raccolta dati.

23 Conclusioni 2A/7 Considerando il documento DDM2 part1 pubblicato a maggio 2014, proviamo: 1. Calcolo della dose efficace media per abitante della Regione Veneto (perché i fattori di rischio sono relativi alla popolazione in generale e non solo ai pazienti che si sottopongono ad indagini diagnostiche) 2. Adottiamo la procedura suggerita da DDM2 part1, mantenendo le procedure RX e TC separate dalle procedure di MN e Comp. Per RX e TC si introduce un fattore di correzione per tener conto di tutti i tipi di protocollo di acquisizione e non solo quelli principali riportati nelle schede. 3. Per le prestazioni di medicina nucleare e di radiologia complementare è già considerata la quasi totalità dei protocolli perciò non si introducono fattori correttivi.

24 Conclusioni 2B/7 Dose collettiva da (RX-TC) x fattore di correzione (1.3) Contributo (RX-TC) = Numero di abitanti Regione Veneto = 0.72 msv. Dose collettiva da MN Contributo MN = Numero di abitanti Regione Veneto = msv. Dose collettiva da Comp Contributo Comp = Numero di abitanti Regione Veneto = msv. Contributo dose efficace media pro-capite = 0.82 msv Contributo dose efficace media pro-capite senza fattori di correzione = 0.7 msv Per Confronto: Contributo dose efficace media pro-capite Europa DDM2 = 1.10 msv

25 Conclusioni 3/7 1. Rispetto alla precedente raccolta di dati avvenuta nel 2007, in generale c è stato un aumento del numero di esami TC e di medicina nucleare. 2. Per la parte di radiologia complementare si sono considerate solo le prestazioni che riportavano il corretto valore di DAP, unico parametro da cui si poteva effettuare un adeguata valutazione di dose efficace e comprendevano sia indagini di emodinamica (alta dose) che indagini accessorie effettuate in sala operatoria in varie applicazioni (ortopedia, gastroenterologia, urologia, )

26 Conclusioni 4/7 Nonostante la TC rappresenti solo il 17% delle prestazioni radiodiagnostiche della Regione Veneto, contribuisce da sola al 74% della dose collettiva. 7% 8% 11% RX TC MN comp 74%

27 Conclusioni 5/7 Qualche osservazione su LDR che si possono estrapolare da questo studio La scansione TC al cranio risulta un esame critico rispetto agli altri

28 Conclusioni 6/7 Migliorie necessarie alle schede di raccolta dati: 1. Schede informatizzate, magari gestite in uno spazio internet apposito collegato alla Regione Veneto; basterebbero, comunque, anche solo delle schede in formato di foglio elettronico anziché in formato cartaceo spedite via fax. 2. Introduzione del modello dell apparecchiatura, fondamentale soprattutto per indagini TC 3. Definire il parametro N: numero esami e numero esposizioni per esame 4. Riportare adeguatamente i parametri di esposizione 5. Riportare, dove possibile, il valore di DAP per procedure di radiologia complementare e interventistica

29 Conclusioni 7/7 Migliorie necessarie alle schede di raccolta dati: 6. Riportare obbligatoriamente il valore di DLP per indagini TC 7. Definire la lunghezza di scansione TC su un disegno molto semplificato del corpo umano 8. Per gli esami TC aumentare la tipologia dei protocolli di scansione, magari sulla base di quanto indicato dal rapporto ISTISAN 07/26 9. Riportare il valore di dose ghiandolare media per la mammografia o gli adeguati parametri di esposizione che permettano di calcolarla.

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