AMBULATORIO DI ENDOCRINOLOGIA E AL LABORATORIO DI GENETICA CASI CLINICI

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1 DAL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA ALL AMBULATORIO AMBULATORIO DI ENDOCRINOLOGIA E AL LABORATORIO DI GENETICA CASI CLINICI Dott ssa C Bobba Dott ssa MF Fissore Dott ssa F Gallarotti Dott ssa MMocchi NM 23/10/2002 1

2 NM n 23/10/2002 ANAMNESI PERINATALE Nata a termine (38 settimane) da parto eutocico dopo gravidanza fisiologica PN 2610 gr (-092 SDS) LN 455 cm (-142 SDS) cc 325 cm (-073 SDS) curve di crescita INeS Periodo perinatale fisiologico NM n 23/10/2002 Nei controlli di salute presso il curante ha presentato una crescita staturo-ponderale ai limiti inferiori della norma con curva di crescita inferiore al 3 centile già nei primi mesi di vita Tale pattern di crescita, pur collocandosi ai limiti inferiori del target genetico, è meritevole di approfondimento Eseguiti esami di I livello 2

3 NM n 23/10/2002 INDAGINI I livello (2003) Emocromo, funzionalità epatica e renale, proteine totali, dosaggio immunoglobuline, screening celiachia, esame urine ed urinocoltura, parassitologico su feci, colturale su feci, test del sudore NELLA NORMA NM n 23/10/2002 Nei controlli successivi la crescita staturale si è sempre mantenuta al di sotto del 3 centile, con un ulteriore penalizzazione rispetto alla popolazione di riferimento 3

4 NM n 23/10/2002 DH ENDOCRINOLOGIA ( OIRM) Emocromo, funzionalità epatica e renale, proteine totali, dosaggio immunoglobuline, screening celiachia, parassitologicio su feci, colturale su feci, esame urine ed urinocoltura, ricerca HP su feci, elastasi fecale NELLA NORMA Bassa statura armonica ad esordio neonatale con mancata crescita di recupero Consigliato controllo semestrale NM n 23/10/2002 ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE 3 aa 4/12 SDS Peso (Kg) Altezza BMI (Kg/m2) Arm span 86 Stadio puberale PH1 B1 AH1 Velocità crescita 56 cm/anno (<10 Centile) Bassa statura armonica Target genetico 156 ± 8 cm 4

5 NM n 23/10/2002 Ripete accertamenti di primo livello Emocromo, AST, ALT, amilasi, urea, creatinina, proteine totali, profilo lipidico, elettroliti, immunoglobuline, sierologia per morbo celiaco, esame urine e urocoltura, ricerca parassiti nelle feci, coprocoltura, ormoni tiroidei, IGF-1 Cariotipo: 46XX Rx carpo: EO 2 anni e 3/12 (TW2) a 3 anni e 4/12 di EC NM n 23/10/2002 Esami I livello nella norma Statura corretta per EO all interno del bersaglio e nei limiti della norma Follow-up auxologico x 5

6 NM n 23/10/2002 Controllo auxologico 4 aa 3/12 SDS Peso (Kg) Altezza BMI (Kg/m2) Arm span 90 Stadio puberale PH1 B1 AH1 Velocità crescita 41 cm/anno (<<10 Centile, -26 SDS) Programmati accertamenti NM n 23/10/2002 Ematochimici di base, funzionalità tiroidea, ACTH, cortisolo, PRL, LH, FSH IGF-1 45 ng/ml (vn ) Test da stimolo con arginina per GH: picco 41 ng/ml Test da stimolo con insulina per GH: picco 19 ng/ml DEFICIT ISOLATO DI ORMONE DELLA CRESCITA 6

7 NM n 23/10/2002 Avvia terapia con rhgh alla dose di 020 mcg/kg/settimana xxxxxxxxx RMN ipofisi: La sella turcica è di normali dimensioni e morfologia La ghiandola ipofisaria presenta dimensioni e segnale normali; in particolare è bene identificabile il segnale della neuroipofisi nella porzione posteriore del cavo sellare Il peduncolo ipofisario è di normale calibro, in sede mediana Non sono presenti immagini patologiche in sede latero e sovrasellare Normale configurazione delle strutture diencefaliche NM n 23/10/2002 Recupero di crescita staturale che attualmente si colloca nella parte alta del target EO attualmente adeguata all EC Non effetti collaterali legati alla terapia x 7

8 AlF 18/05/2004 Al F n 18/05/2004 ANAMNESI PERINATALE Nata a 35 sett per TC urgente per pre-eclampsia materna PN 1480 gr (- 201 SDS - SGA) LN 41 cm (-177 SDS) cc 30 cm (-113 SDS) curve di crescita Ines Periodo perinatale soddisfacente 8

9 Al F n 18/05/2004 Crescita staturale persistentemente inferiore al 3 centile Target genetico Assenza di crescita di recupero nei primi anni di vita Al F n 18/05/2004 ESAMI DI I LIVELLO All età di 3 anni eseguiti esami I livello: ematochimici di base, screening celiachia, funzionalità tiroidea, metabolismo del ferro, esame urine, urinocoltura nella norma ALL ETA DI 4 ANNI IN ASSENZA DI CATCH UP GROWTH AVVIATA ALL AMBULATORIO DI ENDOCRINOLOGIA 9

10 Al F n 18/05/2004 ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE 4 aa - 5 /12 Peso (Kg) 107 Altezza 934 BMI (Kg/m2) 123 Arm span 93 SDS Stadio puberale PH1 B1 AH1 Target genetico 154,5 ± 8 cm Controllo a 6 mesi per velocità di crescita Al F n 18/05/2004 AL CONTROLLO 5 aa 1/12 Peso (Kg) 113 Altezza 971 BMI (Kg/m2) 120 Arm span 93 SDS Stadio puberale PH1 B1 AH1 Velocità di crescita 55 cm/anno (10-25 centile) Età scheletrica 26 anni (metodo G&P) 10

11 Al F n 18/05/2004 DH per accertamenti Target genetico X Al F n 18/05/2004 SI EFFETTUA DH DIAGNOSTICO Ematochimici di routine ed endocrinologici (insulina, glicemia, ft4, TSH, LH, IGF-I, IGF-BP3, ACTH, cortisolo) nella norma Curva da carico con Arginina Normale secrezione GH (picco: 13 ng/dl) Follow-up 11

12 Al F n 18/05/2004 AL CONTROLLO SUCCESSIVO 6 aa 2/12 SDS Peso (Kg) Altezza BMI (Kg/m2) Stadio puberale PH1 B1 AH1 Velocità di crescita 42 cm/anno (<10 centile, -20 sds) Età scheletrica 3 anni (metodo G&P) Commissione GH Al F n 18/05/2004 IL CASO CLINICO VIENE PROPOSTO IN COMMISSIONE REGIONALE GH Target genetico AUTORIZZATA LA TERAPIA CON ORMONE DELLA CRESCITA X 12

13 Al F n 18/05/2004 Crescita staturale che attualmente si colloca tra il 3 ed il 10 centile, ai limiti inferiori del TG Target genetico EO di 75 aa con metodo G&P a 95 di EC, con proiezione di statura adulta nella parte alta del bersaglio Non effetti collaterali legati alla terapia X X X X Target genetico 13

14 JB 03/09/2002 JB n 03/09/2002 ANAMNESI PERINATALE Nata a 39+1 settimane da gravidanza fisiologica, amniocentesi con cariotipo 46XX PN 2830 gr (- 124 SDS) LN 465 cm (- 174 SDS) cc 34 cm (- 015 SDS) curve di crescita INeS Periodo perinatale fisiologico ANAMNESI FAMILIARE Psoriasi: mamma, papà, sorella Ipertiroidismo: papà 14

15 JB n 03/09/2002 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA All età di 6 anni Mononucleosi In seguito comparsa di astenia e saltuari dolori addominali, agli ematochimici anemia sideropenica Effettuato screening per la celiachia, coprocolture e ricerca sangue occulto fecale risultati negativi JB n 03/09/2002 Target genetico All età di 8 anni compare rallentamento velocità di crescita staturale per cui viene inviata nell ambulatorio di endocrinologia pediatrica 15

16 JB n 03/09/2002 ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE Peso (Kg) Altezza BMI Arm span Target genetico 8 aa 7/ SDS x Stadio puberale PH1 B1 AH1 Velocità crescita 28 cm/anno (<3C) Rx carpo: EO 75 aa (G&P) Target genetico 161 ± 8 cm JB n 03/09/2002 SI EFFETTUA DH DIAGNOSTICO Ematochimici di routine ed endocrinologici (insulina, glicemia, ft4, TSH, LH, IGF-I, IGF-BP3, ACTH, cortisolo) nella norma Curva da carico con Arginina e Geref Picco 354 ng/ml Normale secrezione GH Follow-up 16

17 JB n 03/09/2002 CONTROLLO CLINICO DOPO 6 MESI 9 aa - 1 ms SDS Peso (Kg) Altezza BMI (Kg/m2) Stadio puberale PH1,B1,AH1 Velocità di crescita 46 cm/anno (-11 SDS ) Normale velocità di crescita Controllo dopo 6 mesi JB n 03/09/2002 CONTROLLO CLINICO DOPO 6 MESI 9 aa 7/12 SDS Peso (Kg) Altezza BMI (Kg/m2) Stadio puberale PH1,B1,AH1 RX carpo: 82 anni con metodo G&P Velocità di crescita 5 cm/anno (-06 SDS ) Nuovi accertamenti in regime di DH 17

18 JB n 03/09/2002 CONTROLLO CLINICO DH ENDOCRINOLOGIA (maggio 2012) Ematochimici di routine, screening per la celiachia, insulina, ft4, TSH, FSH, LH, PRL, DHEAS, 17-OHprogesterone, Androstendione, ACTH, Cortisolo IGF-I: I: 33 ng/ml (vn ) ITT: picco 132 ng/ml nella norma JB n 03/09/2002 Target genetico Ritardo costituzionale di crescita La statura, riportata all'età ossea, rientra al 25 centile del target genetico x x 18

19 JB n 03/09/2002 PERIODO Vengono riferiti occasionali dolori addominali ed astenia, Effettuati ematochimici di controllo con riscontro di sideropenia lieve; considerato anche che la bambina assume poca carne, viene prescritta terapia marziale che non viene assunta con costanza perchè mal tollerata Da settembre 2012 in avanti riferito peggioramento delle addominalgie, pur in assenza di risvegli notturni, inappetenza; alvo riferito regolare JB n 03/09/2002 GENNAIO 2013 Visto l'aggravarsi del dolore addominale in corso di un episodio di gastronterite viene contattato il curante EO: condizioni generali discrete, pallore cutaneo Addome trattabile, diffusamente dolorabile alla palpazione profonda Rilevato calo ponderale Esami ematochimici: accertamenti celiachia, emocromo, indici di flogosi: neg Sangue occulto feci: pos su tre campioni Calprotectina fecale 1663 Inviata Reparto gastroenterologia OIRM sospetta IBBD 19

20 JB n 03/09/2002 Malattia di Chron ileo terminale-cieco AF 03/09/

21 AF n 20/06/2006 ANAMNESI PERINATALE Secondogenita, figlia di genitori non consanguinei, nata a 35+1 settimane di gestazione da taglio cesareo per riscontro di ritardo di crescita intrauterino (IUGR) PN 1660 gr (-157 SDS SGA) LN 405 cm (- 197 SDS) cc 30 cm (- 111 SDS) curve di crescita INeS Periodo perinatale fisiologico AF n 20/06/2006 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Nei controlli di salute presso il curante ha da subito evidenziato un marcato rallentamento della crescita staturo-ponderale (curva di crescita costantemente al di sotto del 3 centile), in assenza di normale catch up growth ai due anni di età Notevole resistenze da parte della famiglia per cui la piccola non ha eseguito accertamenti fino ai 6 anni di età quando la famiglia ha accettato di recarsi a visita ambulatoriale endocricologica 21

22 AF n 20/06/2006 Target genetico AF n 20/06/2006 ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE 6 aa 3/12 SDS Peso (Kg) Altezza BMI (Kg/m2) CC SPAN 93 SH SH/H 059 >25 Lungh Avamb 26 Evidente sproporzione tronco-arti e macrocrania relativa Pseudo-ipertrofia muscolare, cubito valgo, palato ogivale Adeguato sviluppo neuro psicomotorio per l età Target genetico 1585 ± 8 cm 22

23 AF n 20/06/2006 DD Possibili cause di bassa statura disarmonica Osteocondroplasie (Acondroplasia, Ipocondroplasia) Sindrome di Turner Discondrosteosi di Leri-Weill Displasia mesomelica di Langer Rachitismi Ipotiroidismo congenito AF n 20/06/2006 INDAGINI I livello Bilancio calcio-fosforo IGF-1 (182 ng/ml) Cariotipo (46Xi(X)(q10)) Rx mano-polso-avambraccio sinistro (età ossea: 49 anni con metodo TW2, non deformità di Madelung) INDAGINI II livello Picco di GH dopo stimolo con Arginina+GHRH (397 ng/ml) Genetica per acondroplasia/ipocondroplasia: normale per le sequenze esaminate 23

24 AF n 20/06/2006 Sequenziameno e MPLA del gene SHOX: Scoring system >7 (score 12)* SH/H 059 ** delezione in eterozigosi gene + regione pseudoautosomale * ** AF n 20/06/2006 Sulla base della valutazione clinico-auxologica, l ipotesi diagnostica più accreditata è risultata essere la Discondrosteosi di Leri-Weill Weill, suffragata in un secondo momento dal risultato delle indagini diagnostiche effettuate, in particolare dall evidenza della delezione in eterozigosi del gene SHOX La terapia con GH ricombinante fino al raggiungimento dell età adulta rappresenta il trattamento di prima scelta Recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato che la risposta all ormone della crescita esogeno risulta essere migliore in tutte le basse stature in cui vi sia coinvolgimento del gene SHOX 24

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