ISOLAMENTO DI VIRUS ASSOCIATI AD INFEZIONI DELL'OCCHIO: CHERATOCONGIUNCTIVE

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1 METODO NAZIONALE STANDARD ISOLAMENTO DI VIRUS ASSOCIATI AD INFEZIONI DELL'OCCHIO: CHERATOCONGIUNCTIVE VSOP 21 Emesso da Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Centre for Infections Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 1 di 12

2 STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD I Metodi Nazionali Standard, che includono le procedure operative standard (POS), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi. Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Nazionali Standard, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Nazionali Standard sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere informata in ogni circostanza. La HPA è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La HPA è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web. Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager; la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Documenti suggeriti per questo documenti Health Protection Agency (2007). Isolation of viruses associated with infections of the eye: keratoconjunctivitis. National Standard Method VSOP 21 Emisione 2. Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 2 di 12

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD... 2 INDICE... 3 PROCEDURA DI MODIFICA... 4 SCOPO DEL DOCUMENTO... 5 INTRODUZIONE CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA PRELIEVO DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA SUL CAMPIONE. 6 2 PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE DI PRELIEVO DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO QUANTITA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI 6 3 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E INIZIO DELLA PROCEDURA CONSIDERAZIONI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO STRUMENTAZIONE E REAGENTI STRUMENTAZIONE REAGENTI. 7 5 PROCESSO / PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA COLTURA E RICERCA IDENTIFICAZIONE ASSICURAZIONE DI QUALITA LIMITI PROCEDURA DI REFERTAZIONE REFERTO SEGNALAZIONE ALLA HPA (LOCALE E SERVIZI REGIONALI ED AL CDSC CENTER FOR INFECTIONS RINGRAZIAMENTI E CONTATTI... 9 ALLEGATO Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 3 di 12

4 PROCEDURA DI MODIFICA Documento di riferimento controllato Titolo del documento controllato VSOP 21 Isolamento di virus associati ad infezioni oculari: cheratocongiuntivite Ciascun Metodo Nazionale Standard possiede una registrazione separata con le modifiche. Le modifiche di questa revisione sono riportate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la Qualora vi sia una revisione di pagine o vengano emesse pagine nuove il proprietario di ciascun documento controllato dovrebbe aggiornare la copia in laboratorio. Modifica Numero/ Data 2/ Emissione no. Scartata Inserita Emissione no. Pagina Sessione(i) interessate Modifica 1,1 2 1 Prima pagina Titolo modificata 5 5 Titolo Introduzione Titolo modificato Aggiunti Influenza e Morbillo Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 4 di 12

5 ISOLAMENTO DI VIRUS ASSOCIATI AD INFEZIONI OCULARI: CHERATOCONGIUNTIVITE Tipi di campione: Tamponi congiuntivali Tamponi corneali Raschiamento corneale SCOPO DEL DOCUMENTO Questo Metodo Nazionale Standard (MNS) descrive la ricerca e l isolamento dei virus nel materiale oculare della congiuntiva e della cornea. La ricerca di virus all interno dell occhio (retinite da CMV e VZV) non è descritta in questo MNS. Per informazioni più dettagliate sulle colture cellulari fare riferimento alla VSOP 39 Procedure per la propagazione nelle cellule di coltura per l isolamento virale. Parassiti e batteri, inclusa Chlamydia trachomatis, sono trattati in altri MNS 2 : INTRODUZIONE Le più frequenti infezioni virali della superficie esterna dell occhio e della congiuntiva sono causate da adenovirus ed herpes simplex virus tipo1. Occasionalmente l occhio può essere infettato dal virus varicella zoster, solitamente come conseguenza del fuoco di sant Antonio localizzato nel dermatomero facciale che ricopre l occhio ed il cuoio capelluto a cui può seguire un danneggiamento della visione. L esordio clinico della varicella è di solito facilmente diagnosticato. Lesioni perioculari da Mollusco contagioso associate a congiuntivite sono di solito espresse da una diagnosi di tipo clinico. Gli Adenovirus causano quadri clinici di malattia oculare diversi. I sierotipi 3 e 4 sono i più frequentemente isolati. Epidemie infettive potenzialmente più gravi possono essere causate da adenovirus tipo 8, 19 e 37. L infezione da adenovirus acquisita nella comunità è frequente e può provocare infezioni crociate dell occhio nei reparti in cui non si procede ad un adeguata sterilizzazione della strumentazione o quando più pazienti utilizzano in comune preparati in gocce per gli occhi. La possibilità di rilievo dei problemi connessi alle infezioni crociate è maggiore nelle sedi in cui i laboratori sono in grado di tipizzare i ceppi di adenovirus. All inizio l infezione da HSV presenta un ulcerazione superficiale dendritica dell epitelio corneale. Episodi ricorrenti possono in ogni caso danneggiare in modo permanente gli strati più profondi dello stroma corneale. L ulcerazione e la scarificazione della cornea possono condurre a riduzione della visione. L infezione oculare da HSV è quasi sempre causata dal tipo 1. La congiuntivite è una manifestazione clinica della fase prodromica del morbillo precedendo la comparsa dell esantema, associata a sintomi dell apparato respiratorio superiore ed a febbre. Si può manifestare anche nell infezione rubeolica. Sono state segnalate, in modo particolare in Asia e Africa, congiuntiviti emorragiche da Enterovirus tipo 70 o Coxsackie A 24. Ad oggi non si sono manifestate epidemie virali di questo tipo nel Regno Unito. L influenza A può causare congiuntivite. Questa è una particolarità dell influenza da virus aviario H7N7 che colpisce l uomo; infatti, l insorgenza di molteplici casi di congiuntivite fra le persone che lavorano con il pollame dovrebbe far sorgere il sospetto di influenza aviaria. Anche un altra infezione aviaria, la malattia di Newcastle, può pure causare sporadicamente congiuntivite nell uomo. Sebbene il trattamento delle infezioni virali sia spesso aspecifico, la diagnosi consente di evitare un trattamento inappropriato. Alcuni farmaci possono comportare gravi sequele cliniche, come l applicazione di farmaci steroidei in corso d infezione da HSV, inducendo un accentuazione della moltiplicazione del virus. E stato dimostrato che l immediato utilizzo di aciclovir riduce le ricadute da HSV. Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 5 di 12

6 1.0 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA PRELIEVO DEL CAMPIONE Contrassegnare in modo appropriato il rischio secondo le indicazioni locali. Possono essere richiesti doppi campioni per escludere altri patogeni microbici. 1.2 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE E essenziale il rispetto delle attuali regolamentazioni postali e di trasporto. Utilizzare un appropriato sistema di trasporto del campione posto in un sacchetto di plastica chiuso. 1.3 PROCEDURA SUL CAMPIONE! I virus associati all infezione dell occhio appartengono al Gruppo di Rischio 2; fare riferimento alle attuali linee guida sulla sicurezza della manipolazione dei microrganismi del Gruppo di Rischio 2! Le procedure di Laboratorio che possono produrre aerosol, come l agitazione su vortex di tamponi, devono essere effettuate in cabina microbiologica di sicurezza e l operatore deve calzare i guanti. Per prevenire una probabile infezione acquisita in laboratorio evitare il contatto dell occhio dell operatore con la mano che calza guanti infetti.! Devono essere valutate le condizioni di sicurezza per la tipologia e la manipolazione delle linee utilizzate in questo metodo. Alcune cellule provengono da materiale fetale, come le HEK, MRC-5, altre includono cellule trasformate di origine umana quali le HEp2, le 293 di Graham e le A549 13,14 Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio 2 PRELIEVO DEL CAMPIONE 2.1 TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE N/D 2.2 TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO I campioni devono essere inseriti in un terreno di trasporto per virus (VTM - Virus Transport Medium) immediatamente dopo il prelievo. L applicazione di un colorante fluorescente sull occhio del paziente non sembra condizionare in seguito l isolamento del virus nella coltura cellulare dei campioni prelevati. 2.3 QUANTITA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI N/D 3 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE 3.1 TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E INIZIO DELLA PROCEDURA I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile. 3.2 CONSIDERAZIONE PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO I campioni che possono subire ritardi nel trasporto devono essere refrigerati prima dell invio in laboratorio Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 6 di 12

7 4 REAGENTI E STRUMENTAZIONE 4.1 STRUMENTAZIONE N/D 4.2 REAGENTI N/D 5 PROCESSO / PROCEDURA SUL CAMPIONE 5.1 SELEZIONE DELLA PROVA Per gli adenovirus e HSV possono essere usati l esame colturale convenzionale ed il rilevamento dell effetto citopatico 15. Un metodo alternativo è rappresentato anche dalla coltura con shell vial (consultare la sezione 4.3) sebbene questo sistema possa risultare meno sensibile di quello colturale tradizionale 16,17. La ricerca nel materiale oculare di HSV e adenovirus con metodo di fluorescenza diretta o con tecnica ELISA non rappresenta una scelta ottimale. Questi virus di solito richiedono la propagazione in coltura che deve precedere l esecuzione di queste tecniche. Sono pure disponibili metodi di ricerca con tecniche molecolari ma non saranno descritti in questo documento 18, COLTURA E RICERCA N/D METODO DI COLTURA CONVENZIONALE Procedura sul campione Agitare il tampone nel terreno di trasporto per virus per far rilasciare la maggior quantità di materiale. La procedura deve essere eseguita in cabina microbiologica di sicurezza. Scelta della coltura cellulare I differenti tipi di cellule scelti devono essere sensibili all infezione da HSV e adenovirus. Si raccomanda pertanto la scelta di due tipi diversi di cellule e, se non è possibile, usare due provette con la stessa linea cellulare. Le cellule MRC-5 e VERO sono infettabili con HSV e le MRC-5, HEK, Graham 293, A549, PLC, HEp2 o HeLa con adenovirus. Isolamento Dopo agitazione su vortex del VTM inoculato con materiale clinico, seminare 0.2 ml in ciascuna delle due provette per coltura cellulare contenenti le linee selezionate. Incubare le cellule con o senza oscillazione a 35 C 37 C per dieci giorni. Con questo metodo, alcuni ceppi di adenovirus possono richiedere un periodo d incubazione più prolungato. Le colture cellulari devono essere esaminate a 24 e 48 ore, poi ogni giorno per ricercare la comparsa dell effetto citopatico caratteristico degli HSV o adenovirus. Identificazione Confermare l effetto citopatico con immunofluorescenza diretta o indiretta usando anticorpi monoclonali gruppo-specifici. La sierotipizzazione degli adenovirus isolati può essere eseguita con tecnica di neutralizzazione COLTURA CON SHELL VIAL Preparare monostrati per shell vial del tipo cellulare specificato nella sezione In linea teorica le cellule utilizzate dovrebbero presentare confluenza all 80%. Selezionare una shell vial, contrassegnare con numero del campione e data. Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 7 di 12

8 Travasare il terreno dalla shell vial in soluzione di ipoclorito al 2%. Passare il campione su vortex ed inoculare una fiala con 0.5 ml di campione. Centrifugare la shell vial a 2500 g per 1 ora a 30 C. Al termine della centrifugazione, aggiungere 1 ml di terreno di mantenimento. Incubare il flaconcino a 37 C in un termostato CO 2 per 3 giorni. Fissare e colorare per adenovirus (consultare sezione 5.2.3) COLTURA CON SHELL VIAL IMMUNOFLUORESCENZA ADENOVIRUS Fissazione Travasare il terreno dalla shell vial in soluzione di ipoclorito di recente preparazione. Aggiungere alla shell vial 1 ml di tampone fosfato salino 0.1 M (PBS) a ph 7.2, scuotere dolcemente e versare nella soluzione di ipoclorito. Aggiungere 1 ml di fissativo (50:50 acetone:metanolo), scuotere e versare nella soluzione di ipoclorito. Aggiungere 1 ml di fissativo di recente preparazione e lasciare riposare per 10 minuti. Versare il fissativo come in precedenza. Rimuovere il coprivetrino dalla fiala e lasciare asciugare. Colorazione Pipettare 8 µl di anticorpo monoclonale anti-adenovirus su un vetrino pulito e contrassegnato. Porre le cellule del coprivetrino rivolte sul reagente. Porre il vetrino in camera umida a 37 C per 30 minuti. Lavare il coprivetrino in PBS per 5 minuti. Sciacquare in acqua distillata, asciugare e montare con preparato idoneo, posizionare le cellule verso la superficie di un vetrino pulito e opportunamente contrassegnato. Il liquido di montaggio utilizzato non deve essere auto-fluorescente e deve conservare la fluorescenza nel periodo di conservazione. Esaminare con UV utilizzando un obiettivo x25. Risultati Le cellule positive sono isolate, occasionalmente in piccoli raggruppamenti, e presentano un colore verde mela luminoso nel nucleo o nell intera cellula. I campioni intensamente positivi possono presentare una fluorescenza attenuata, diffusa sull intero coprivetrino; questa essere considerata un artefatto e riportata come risultato negativo. Se si utilizza Blu Evan come contrasto le cellule negative assumono colore rosso tenue. 5.3 IDENTIFICAZIONE N/A Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 8 di 12

9 6 ASSICURAZIONE DI QUALITA Deve essere predisposto un sistema per assicurare un appropriata verifica della qualità interna ed esterna ed il mantenimento delle procedure del controllo di qualità 21, 22. E indispensabile che i laboratori dispongano di un appropriata validazione di metodi, strumentazione e procedure commerciali o di laboratorio che dimostrino la loro idoneità alle richieste 23. E importante allo stesso tempo che le linee cellulari utilizzate siano sensibili ai virus ricercati. 7 LIMITI L effettivo rilievo dei virus dipende da un appropriato prelievo del campione, trasporto, conservazione, procedura, qualità e disponibilità delle linee cellulari da utilizzare e dalle condizioni di coltura e dalla disponibilità di adeguate / appropriate notizie cliniche. La procedura(e) di questi documenti hanno lo scopo di descrivere metodi standard microbiologici di buona qualità per le tipologie dei campioni specificati. Possono essere richieste altre procedure ed è indispensabile l interpretazione professionale di un gruppo qualificato. Per cortesia, prendere nota che le conoscenze delle malattie infettive cambiano continuamente e, anche se questo MNS è riveduto regolarmente, potrebbe non includere i patogeni emergenti. 8 PROCEDURA DI REFERTAZIONE 8.1 REFERTO I campioni negativi devono essere refertati come: Non isolate particelle virali. Le shell vial negative devono essere conservate fino alla disponibilità del risultato delle coltura convenzionale in provetta. I campioni positivi devono essere refertati con una delle seguenti modalità: Isolato Herpes simplex virus Isolato Herpes simplex virus tipo 1 Isolato Adenovirus Isolato Adenovirus tipo xx 9 SEGNALAZIONE ALLA HPA (SERVIZI LOCALI O REGIONALI ED AL CDSC CENTER FOR INFECTION) Ogni risultato positivo da sede oculare deve essere segnalato al CDSC secondo le linee guida pubblicate. 10 RINGRAZIAMENTI E CONTATTI Questo Metodo Nazionale Standard è stato sviluppato, revisionato e controllato dal Virologyy Working Group on standard and Quality ( Si ringraziano per la collaborazione i numerosi operatori dei laboratori di virologia e le organizzazioni specialistiche che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento, ed il Redattore Medico per la revisione finale. I National Standard Method sono emessi dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Centre for Infections, Health Protection Agency London. Per altre informazioni prendere contatti con: Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 9 di 12

10 Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Centre for Infections Health Protection Agency Colindale London NW9 5EQ Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 10 di 12

11 BIBLIOGRAFIA 1. Department of Health NHS Executive: The Caldicott Committee. Report on the review of patientidentifiable information. London. December National Standard Method BSOP 2 - Investigation of eye swabs and canalicular pus. London: Health Protection Agency; Advisory Committee on Dangerous Pathogens Approved List of Biological Agents. p Public Health Laboratory Service Standing Advisory Committee on Laboratory Safety. Safety Precautions: Notes for Guidance. 4 th ed. London: Public Health Laboratory Service (PHLS); Control of Substances Hazardous to Health Regulations General COSHH. Approved Code of Practice and Guidance, L5. Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. 5 steps to risk assessment: a step by step guide to a safer and healthier workplace, IND (G) 163 (REVL). Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. A guide to risk assessment requirements: common provisions in health and safety law, IND (G) 218 (L). Suffolk: HSE Books; Health Services Advisory Committee. Safety in Health Service laboratories. Safe working and the prevention of infection in clinical laboratories and similar facilities. 2 nd ed. Suffolk: HSE Books; NHS Estates. Health Building Note 15. Facilities for pathology services. 2nd ed. London: Her Majesty's Stationary Office (HMSO); BS EN 12469: Biotechnology - performance criteria for microbiological safety cabinets. London: British Standards Institution (BSI); BS 5726: Microbiological safety cabinets. Part 2. Recommendations for information to be exchanged between purchaser, vendor and installer and recommendations for installation. London: British Standards Institution (BSI); BS 5726: Microbiological safety cabinets. Part 4. Recommendations for selection, use and maintenance. London: British Standards Institution (BSI); Yirrell DL, Roome AP, Darville JM, Ashley CR, Harbour J. Comparison of the continuous cell line 293 with human embryo kidney cells and human embryo fibroblast cells for the cultivation of ocular viruses. J Clin Pathol 1983;36: Leonardi GP, Costello P, Harris P. Use of continuous human lung cell culture for adenovirus isolation. Intervirology 1995;38: National Standard Method VSOP 17 - Isolation of herpes simplex virus associated with herpes genitalis. London: Health Protection Agency; Kowalski RP, Karenchak LM, Romanowski EG, Gordon YJ. Evaluation of the shell vial technique for detection of ocular adenovirus. Community Ophthalmologists of Pittsburgh, Pennsylvania. Ophthalmology 1999;106: Meqdam MM, Nasrallah G, al Shurman A. Detection of adenovirus infection in children in Jordan. Ann Trop Paediatr 2001;21: Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 11 di 12

12 18. Mahafzah AM, Landry ML. Evaluation of immunofluorescent reagents, centrifugation, and conventional cultures for the diagnosis of adenovirus infection. Diagn Microbiol Infect Dis 1989;12: Kinchington PR, Turse SE, Kowalski RP, Gordon YJ. Use of polymerase chain amplification reaction for the detection of adenoviruses in ocular swab specimens. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35: Desselberger U, editor. Medical Virology: A Practical Approach. Oxford University Press; National Standard Method QSOP 27 - Quality assurance in the diagnostic virology and serology laboratory. London: Health Protection Agency; Curry A, Ashley CR. Quality assurance in electron microscopy. In: Snell JJS, Brown DFJ, Roberts C, editors. Quality Assurance Principles and Practice in the Microbiology Laboratory. London: Public Health Laboratory Service; p Clinical Pathology Accreditation (UK) Ltd. Standards for the Medical Laboratory. Sheffield p Revisione no: 2 Data di revisione: Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 12 di 12