SCHEDA DI OFFERTA TECNICA Lotto n 1

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1 SCHEDA DI OFFERTA TECNICA Lotto n 1 GARA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA Stazione appaltante: Amministrazione aggiudicatrice: Oggetto dell appalto: Affidamento dei servizi assicurativi dell Amministrazione Aggiudicatrice. Procedura: Aperta ex art. 60 del D. Lgs. 50/2016 Criterio di aggiudicazione: Offerta economicamente più vantaggiosa ex art. 95, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 Codice identificativo gara (CIG): FD7 Data.. Timbro e firma... pagina 1 di 5

2 SCHEDA DI OFFERTA TECNICA GARA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA LOTTO N 1 POLIZZA RCAUTO LIBRO MATRICOLA e CVT Il sottoscritto:... codice fiscale:... nato a:... il:../../... domiciliato per la carica presso la sede societaria, nella sua qualità di: 1... e legale rappresentante dell Impresa:... con sede legale in:... Via/Piazza:... C.A.P.... Telefono:...; Fax:...; PEC:... codice fiscale:... Partita I.V.A.:... avendo conoscenza integrale di tutte le circostanze generali e speciali concernenti il rischio in oggetto; consapevole che non sono ammesse ulteriori varianti ai Capitolati Speciali d Appalto (Polizza di Assicurazione), salvo l eventuale accettazione della condizione contrattuale indicata come ; consapevole che sarà attribuito il punteggio tecnico in relazione al singolo sub parametro nel caso in cui barri la casella SI, in quanto l impegno si intenderà come assunto. In tale ipotesi l Offerente dichiara di essere consapevole che s intenderà confermata l opzione prevista dal Capitolato Speciale d Appalto (Polizza di Assicurazione). consapevole che non sarà attribuito alcun punteggio tecnico in relazione al singolo sub parametro nel caso in cui barri la casella NO oppure non barri alcuna casella, in quanto l impegno si intenderà come non assunto. In tale ipotesi l Offerente dichiara di essere consapevole che s intenderà confermata l opzione prevista dal Capitolato Speciale d Appalto (Polizza di Assicurazione) in quanto requisito minimo a pena di esclusione previsto per la partecipazione alla presente gara. PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA TECNICA Con riferimento a ciascuno dei sub parametri di seguito elencati, il concorrente offre: CONDIZIONI DI GARANZIA (PT a ) Fermo restando i requisiti minimi, il concorrente presenta offerta con le seguenti modalità: concorrente per l opzione (indicare con un segno di spunta l opzione scelta) 1 Amministratore munito dei poteri di rappresentanza, procuratore, institore, altro. Data.. Timbro e firma... pagina 2 di 5

3 parametro 1 (PT a1 ) parametro 2 (PT a2 ) parametro 3 (PTa3) Art. 7- Sez. 1- Durata del contratto Art Sez. 1 - Obbligo di fornire dati sull andamento del rischio Art. 22 Sez. 1; Interpretazione del Contratto - Clausola di Buona Fede 1 concorrente per l opzione (indicare con un segno di spunta l opzione scelta) (barrare la casella corrispondente alla scelta effettuata; barrare la casella SI se si intende assumere l impegno; in caso contrario barrare la casella NO ) MASSIMALI E SOTTOLIMITI (PT b ) Fermo restando i requisiti minimi, il concorrente presenta offerta con i seguenti valori (compilare, dove consentito, i campi nell ultima colonna): concorrente Valore (indicare con un segno Massimali (PT b1 ) Sez. I Art. 1 Massimali indennizzo(pt b2 ) Sez. I Art. 1 lett. f) Ricorso terzi da incendio indennizzo (PT b3 ) Sez. IV lett. a) Rimborso spese immatricolazione indennizzo(pt b4 ) Sez. IV lett. e) Spese recupero, custodia e rimpatrio Massimale ,00 di spunta l opzione scelta) 0 pt Massimale ,00 15 pt ,00 0 pt ,00 5 pt 150,00 0 pt 300,00 5 pt 500,00 0 pt 1.000,00 5 pt Data.. Timbro e firma... pagina 3 di 5

4 Valore concorrente (indicare con un segno di spunta l opzione scelta) indennizzo(pt b5 ) Sez. IV lett. f) Ripristino Airbag 500,00 0 pt 1.000,00 5 pt indennizzo(pt b6 ) Sez. IV lett. g) Perdita delle chiavi 700,00 5 pt indennizzo (PTb7) Sez. IV lett. h) Rimborso delle spese sostenute per il trasporto con ambulanza 700,00 5 pt indennizzo (PTb8) Sez. IV lett. j) Rimborso danni ai bagagli 700,00 5 pt precisa che saranno escluse offerte che prevedano valori inferiori ai valori minimi indicati e non saranno ritenute ammissibili offerte di importo intermedio rispetto alle fasce sopra riportate. In tal caso, si intenderà offerto il valore indicato nel Capitolato Speciale di Polizza e al concorrente saranno attribuiti 0 punti. Scoperti Franchigie (PT C ) Fermo restando i requisiti minimi, il concorrente presenta offerta con i seguenti valori (compilare, dove consentito, i campi nell ultima colonna): Data.. Timbro e firma... pagina 4 di 5

5 Sezione V art. 14 Franchigie e/o scoperti (PTc 1 ) Incendio: nessuna; Furto: nessuna; Eventi Speciali: nessuna; Danni accidentali: scoperto 10% minimo.250,00. Incendio: nessuna; Furto: nessuna Eventi Speciali: nessuna Danni accidentali: Franchigia.100,00 concorrente (indicare con un segno di spunta l opzione scelta) 0 pt 5 pt precisa che saranno escluse offerte che prevedano valori superiori ai valori massimi indicati e non saranno ritenute ammissibili offerte di importo intermedio rispetto alle fasce sopra riportate. In tal caso, si intenderà offerto il valore indicato nel Capitolato Speciale di Polizza e al concorrente saranno attribuiti 0 punti. Luogo e data Timbro, firma e qualifica del sottoscrittore..., lì../../ Data.. Timbro e firma... pagina 5 di 5