Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Ricovero Ospedaliero

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1 Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Ricovero Ospeiero 1. Modulo di denuncia ricovero ospeiero (RO) (legato la presente); 2. Copia conforme l origine della cartella clinica relativa ricovero occorso l assicurato; 3. Certificazione attestante la propria posizione lavtiva la evento; 4. Coordinate bancarie (codici IBAN e SWIFT); 5. Modulo consenso trattamento dati personi comuni e sensibili (Legge 196/03) (legato la presente). La documentazione indicata dovrà essere inviata a: Sinistri MetLife c/o Brokeronline Srl Casella Poste 107, Cremona Le ricordiamo di verificare la correttezza dei dati inseriti, indicando nei moduli di denuncia con la massima esattezza il numero di contratto e la di decorrenza della copertura assicurativa. Precisiamo che te richiesta di documenti non implica cun riconoscimento e lascia svi ed impregiudicati tutti i nostri diritti. Le ricordiamo infine che, ai sensi dell art. 2952, c. 2 Cod. Civ., qusiasi diritto si prescrive passati due anni la del fatto.

2 MODULO DENUNCIA SINISTRO - CASO RICOVERO OSPEDALIERO (RO) (da compilarsi da parte del denunciante - Assicurato o erede dell'assicurato) DATI RELATIVI AL CONTRAENTE ED ALLA POLIZZA ASSICURATIVA: Società con cui è stato sottoscritto il contratto di mutuo, finanziamento o carta: CONVENZIONE N CL / / CONTRATTO ASSICURATO N DATI PERSONALI DELL'ASSICURATO: NOME: LUOGO DI NASCITA: COGNOME: DATA DI NASCITA (giorno/mese/anno): SESSO: M F COD. FISC.: INDIRIZZO: COMUNE: CAP: PROV: PROFESSIONE SVOLTA ALLA DATA EVENTO: (Specificare se lavtore autonomo, dipendente o non lavtore) Indicare se il ricovero ospeiero è dovuto a: mattia infortunio aggressione Indicare la struttura ospeiera del ricovero ed il relativo indirizzo: Struttura Indicare e di entrata nella struttura ospeiera: Indicare e di dimissione previste (se il ricovero non si è anc concluso ): Indicare e di dimissione effettive (se il ricovero si è già concluso ): Descrizione dell'intervento/terapia subiti o anc da subire: Indicare eventui precedenti periodi di ricovero dovuto la stessa causa: CASO MALATTIA (da compilare se il ricovero ospeiero è dovuto a mattia): Natura della mattia: Manifestazione della mattia e genere dei disturbi sofferti: Indicare da quando soffre di questi disturbi (mese/anno): Ha già sofferto in passato della stessa mattia? SI NO Se SI, da quando?

3 CASO INFORTUNIO (da compilare se il ricovero ospeiero è dovuto ad infortunio): Indicare e luogo dell'infortunio: Luogo Descrizione dell'infortunio e delle conseguenze che hanno necessitato il ricovero ospeiero: Genere delle lesioni subite: Indicare l'eventue Autorità intervenuta (Carabinieri, Polizia, Vigili del Fuoco ) e relativo indirizzo: Autorità CASO AGGRESSIONE (da compilare se il ricovero ospeiero è dovuto ad aggressione) Indicare e luogo dell'aggressione: Descrizione dell'aggressione: Luogo Genere delle lesioni subite: Indicare l'autorità presso la que è stata presentata denuncia e relativo indirizzo: Autorità Il denunciante - Assicurato o erede dell'assicurato Data: Firma: Nome e Cognome (leggibili): e telefono: Avendo preso visione dell informativa sulla privacy legata presente modulo di denuncia, con la presente sottoscrizione, acconsento trattamento da parte di MetLife Europe Ltd, Rappresentanza Genere per l'itia dei miei dati personi e sensibili per le finità, secondo le moità e mediante i soggetti indicati nella predetta informativa. Data Firma dell'assicurato/denunciante Il presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte, deve essere inviato a: Sinistri MetLife c/o Brokeronline Srl Casella Poste 107, Cremona

4 Gentile Cliente, Informativa per il trattamento dei dati personi (art. 13 d.lgs. n. 196/2003) Da restituire firmato ad integrazione delle informazioni che Le sono già state rese l atto della stipula della polizza assicurativa, e riportate nell informativa sulla privacy consultabile sul sito La informiamo che i dati personi, anche sensibili 1, da Lei forniti con la compilazione del modulo di denuncia del sinistro e con l eventue invio di documentazione sanitaria (es. informazioni in questionari sanitari, certificati medici, cartelle cliniche) saranno utilizzati la Rappresentanza Genere per l Itia di MetLife Europe Limited e/o MetLife Europe Insurance Limited (titolari del trattamento), fine di accertare la sussistenza delle condizioni per la liquidazione del sinistro e per procedere l eventue indennizzo. Il conferimento di ti dati risulta pertanto necessario perseguimento delle suddette finità, e senza di essi non saremmo in grado di vutare la Sua richiesta di indennizzo. Ti dati saranno utilizzati, anche con l ausilio di strumenti elettronici, solo persone preposto la gestione e liquidazione dei sinistri nell ambito delle strutture delle Nostre Società ed ivi conservati per il tempo strettamente necessario le finità sopra descritte. In particolare i dati personi potranno essere comunicati e trattati da: coassicuratori e riassicuratori; agenti, broker, ed tri cani di acquisizione di contratti di assicurazione (es. banche, istituti finanziari, SIM); cl center; legi, investigatori e periti, consulenti medici, attuari, società di amministrazione del portafoglio, studi o società nell ambito di rapporti di assistenza e consulenza, nonché società di servizio cui siano eventumente affidate: la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; la gestione dei servizi e dei sistemi informatici; l archiviazione della documentazione relativa ai rapporti contrattui; attività di stampa, trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni; (iii) enti ed organismi pubblici, associativi e consortili del settore assicurativo per l adempimento di obblighi di legge (es. per adempiere agli obblighi in materia di antiriciclaggio) o di contratto qui, a titolo esemplificativo: ANIA, IVASS, CONSOB, Centr Bank of Ireland, Ministero dell Industria e dell Artigianato, CONSAP, Ministero del Lavoro e della Previdenza Socie, Banca d Itia, Unità di Informazione Finanziaria, Casellario Centre Infortuni. L elenco completo ed aggiornato di ti soggetti è disponibile presso la sede delle Nostra Società. Tuni tuoi dati potrebbero inoltre essere comunicati a società del Nostro gruppo situate in Paesi appartenenti l Unione Europea qu ciò risulti strettamente necessario per particolari esigenze connesse la elabzione di specifiche statistiche in relazione la liquidazione dei sinistri. Se interessato, contrassegnando l apposito check-box, potrà tresì acconsentire l utilizzo di cuni suoi dati per il compimento di sondaggi ed anisi sulla quità del servizio reso attraverso moità automatizzate di contatto (es. ) o attraverso moità tradizioni (posta cartacea o telefonate tramite operatore), ai sensi dell art. 130, co. 1 e 2 del D.lgs. 196/03. Il rilascio del consenso per ti finità è facoltativo, ma a MetLife per vutare il grado di soddisfazione della clientela e miglire il servizio reso. In ogni momento, Lei potrà consultare i Suoi dati e chiederne l eventue aggiornamento, rettifica, integrazione od opporsi loro trattamento, in tutto o in parte, ivi inclusa la possibilità di esprimere successivamente una diversa volontà sulle moità di contatto 2 rivolgendosi la Rappresentanza Genere per l Itia delle Nostre società, MetLife Europe Limited e/o MetLife Europe Insurance Limited, presso Via A. Vesio n. 6, Roma, tel. 06/492161, fax 06/ , sede.roma@metlife.it Consenso trattamento dei dati personi Presa visione dell Informativa sul trattamento dei dati personi sopra riportata, ai sensi della normativa sulla privacy (D.lgs. n. 196/2003) acconsento trattamento dei miei dati personi e sensibili, da parte della Rappresentanza Genere per l Itia di MetLife Europe Limited e/o di MetLife Europe Insurance Limited per le finità, secondo le moità e mediante i soggetti indicati nella predetta informativa. Acconsento inoltre trattamento dei miei dati per ricerche ed anisi sulla quità del servizio Data (gg/mm/aa): Firma dell Assicurato /Esercente la Potestà o del Tutore per assicurati minorenni Data (gg/mm/aa): Firma del Denunciante se diverso l Assicurato 1 Per dato sensibile s intende quunque informazione persone idonea a rivelare lo stato di sute, nonché la vita sessue, l origine razzie ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di tro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindace (art. 4, comma 1, lett. d) del d.lgs. 196/2003). 2 È sua facoltà, ove interessato, comunicarci in quunque momento una diversa volontà circa la partecipazione a sondaggi ed anisi sulla quità del servizio reso, ovvero sulle moità di comunicazione. MetLife Europe Limited è una compagnia assicurativa di diritto irlandese autorizzata e regolamentata la Centr Bank of Ireland, con sede lege in 20 on Hatch, Lower Hatch Street, Dublino 2, Irlanda, registrazione n , capite socie autorizzato pari ad ,00 suddiviso in azioni ordinarie vore di 1,00 ciascuna. Amministratori: Sarah Alicia Celso (cittadina americana), Lukas Ziewer (cittadino svizzero), Dirk Ostijn (cittadino belga), Roy Keenan, Alan Cook (cittadino inglese), Brenda Dunne, Nicolas Hayter (cittadino inglese), Michael Hatzidimitriou (cittadino greco), Mario Vdes-Vasco (cittadino messicano). Sede secondaria e Rappresentanza Genere per l Itia di MetLife Europe Limited, Via Andrea Vesio n. 6, Roma, Direzione genere, Via Olona n. 2, Milano, Codice fisce, Partita IVA e iscrizione Registro delle Imprese di Roma n , REA n , abilitata l esercizio dell attività assicurativa in Itia in regime di stabilimento, iscritta n. I dell Elenco I annesso l Albo delle Imprese Assicurative.

5 METLIFE c/o Brokeronline Casella Poste 107, Cremona RICHIESTA DISPOSIZIONE BONIFICO IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita / / Città C.A.P. Provincia Tel. casa Tel. lavoro Nr. documento di identità In quità di erede del cliente Cognome Nome (da compilare in caso di decesso unitamente ad atto notarile) Titolare del finanziamento n.ro COMUNICA LE SEGUENTI COORDINATE BANCARIE SULLE QUALI EFFETTUARE L EVENTUALE RIMBORSO: CODICE FISCALE INTESTATARIO CONTO IBAN (27 caratteri fanumerici) BANCA DI APPOGGIO INDIRIZZO DELLA BANCA CODICE SWIFT (o BIC) (da 8 o da 11 caratteri fanumerici) DATA / / FIRMA Brokeronline Srl Registro Unico Intermediari Assicurativi lettera B n B ; Organo di Controllo IVASS sito Internet

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