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1 La gestione del paziente con osteoporosi : opinioni a confronto Società Italiana di Medicina Generale Dr. Ovidio Brignoli Brescia 20 Marzo 2013

2 Flow-Chart della Medicina Generale L approccio all osteoporosi in MG può avvenire in due modalità paziente in cui è mandatorio fare terapia Quando sintomatico per frattura età > 50 aa, cui si inizia una terapia steroidea > 3m paziente in cui è necessario fare accertamenti Nel paziente con dolore dorso/lombare sospetto Nel paziente asintomatico a rischio

3 Flow-Chart della Medicina Generale casi in cui è mandatorio fare terapia Nel paziente dimesso per frattura - dal reparto di ortopedia dopo protesi d anca - dal PS dopo Rx /Tc per frattura somatica amielica dobbiamo chiedere : - DXA lombare(<65aa)/femorale(>65aa) (come da LEA) - Esami di primo livello (se BMD < -2,5)

4 Flow-Chart della Medicina Generale casi in cui è mandatorio fare terapia Nel paziente dimesso per frattura con BMD < -2,5 Esami di primo livello Emocromo, creatinina, ast, alt, Fosfatasi alcalina, ves/pcr, protidogramma, calcio, fosforo, calciuria + Vit. D e Pth se DXA T score < - 2,5 ds e Z score > -1.5 ds prescrivo terapia * - Calcio + vitamina D - Bifosfonato per 4 anni o Ranelato di stronzio se DXA T score < - 2,5 ds e Z score < -1,5 sospettando una possibile osteoporosi secondaria (30% F - 60% M) esami di 2 livello + invio specialista

5 Esami di secondo livello x osteoporosi Tsh, ft4 Cortisoluria/24 ore Testosterone (maschi) Immunofissazione urine TGT + IgA totali

6 Flow-Chart della Medicina Generale casi in cui è mandatorio fare terapia età > 50 aa, cui si inizia una terapia steroidea > 3m dobbiamo : 1) prescrivere terapia - Calcio + vitamina D + Bifosfonato* per 4 anni * Alendronato /Risedronato 2) chiedere : - DXA lombare (<65aa) /femorale (>65aa) (come da LEA) Se DXA T score < - 2,5 ds Esami di primo livello Emocromo, creatinina, ast, alt, Fosfatasi alcalina, ves/pcr, protidogramma, calcio, fosforo, calciuria + Vit. D e Pth Se Z score < -1,5 sospettando una possibile osteoporosi secondaria (30% F - 60% M) esami di 2 livello + invio specialista

7 Flow-Chart della Medicina Generale paziente in cui è necessario fare accertamenti Nel paziente sintomatico per sospetta osteoporosi conclamata Si richiede una - Rx rachide dorsale e lombare per morfometria Se fratture o segni di radiologici di osteoporosi possiamo chiedere : - DXA lombare (< 65aa) /femorale (> 65aa) (come da LEA) - Esami di primo livello (se BMD < -2,5)

8 paziente in cui è necessario fare accertamenti Nel paziente con osteoprosi conclamata Esami di primo livello Emocromo, creatinina, ast, alt, ves, protidogramma, calcio, fosforo, calciuria + Vit. D e Pth DXA T score < - 2,5 e Z score > -1.5 prescrivo terapia - Calcio + vitamina D - Bifosfonato per 4 anni o Ranealto di stronzio Se Z score < -1,5 sospettando una possibile osteoporosi secondaria esami di 2 livello + invio specialista

9 Flow-Chart della Medicina Generale pazienti in cui è necessario fare accertamenti Nel paziente a rischio per osteoporosi - Menopausa precoce <45a (soprattutto se da ovariectomia) - Terapia immunosoppressiva per trapianto d organo - Terapia con analoghi LHRH o inibitori dell aromatasi - Malattia reumatologica (AR in primis) - BPCO + K tiroide - Donna in menopausa con IMC < 19 o familiarità - Il coesistere di almeno tre (età >65a, fumo > 20, scarso app. calcio, periodi di amenorrea> 6m, alcol > 60 gr/die) - Celiachia? solo alla diagnosi e poi, se normale basta

10 Flow-Chart della Medicina Generale paziente in cui è necessario fare accertamenti Nel paziente a rischio per osteoporosi Si richiede una - DXA lombare (come da LEA) - se alla DXA T score > (valutare Z score x ev. esami 1-2 liv.) - valutare comunque rischio di frattura di femore a 10 anni se alla DXA T score < richiedere esami di 1 livello + secondo livello se Z score < - 1,5 - richiedere DXA femore e con questo dato - Per ora valutare entità T score con fattori di rischio - In futuro valutare rischio di frattura di femore a 10 anni

11 Flow-Chart della Medicina Generale Valutazione pazienti con T score < - 2,5 1) se alla DXA femore/us calcagno T score < ma > per ora valutare rischio di frattura di femore a 10 anni 2) se alla DXA femore/us calcagno T score < - 3 ma > - 4 e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi - storia familiare di fratture vertebrali - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica * prescrivi terapia x mesi fino al controllo 3) se alla DXA femore/us calcagno T score < * prescrivi terapia x mesi fino al controllo

12 Flow-Chart della Medicina Generale follow-up del paziente trattato ogni mesi ripetere per controllo efficacia del trattamento DXA esami di primo livello Se DXA non soddisfacente controllare aderenza a terapia - se aderenza non adeguata counselling - se aderenza adeguata invio da specialista

13 Progetti SIMG Prevalenza del problema osteoporosi (primo dato Audit) Prevalenza osteoporosi nei pazienti con Presunte fratture da fragilità (femore, vertebre e polso ) Menopausa precoce Menopausa e magrezza (< 19) DXA Paz. a rischio (prevalenza) Registrazione Dxa Lombare o Femorale ( se eseguita e patologica pallino rosso) Registrazione esami 1 livello 2 livello (pallino rosso) Prescrizione Bifosfonati / Ranelato Aderenza a terapia x almeno 2 anni? Prescrizione Calcio / vit. D

14 2.6% 850 GPs covering around 3.0% of the adult Italian population 2.6 % 4.5% 2.9% 3.0% 1.8% 8.6% 2.8% 5.3% 2.6 % <=2.4% 2.5%-2.9% 3.0%-3.9% >=4.0% 1,532,872 patients 3.9% 23,458,621 diagnoses 127,753,998 laboratoryinstrumental prescriptions 1.1% 2.1% 3.7% 2.9% 3.7% 2.7% 121,342,618 drug prescriptions 3.6%

15 Prevalenza fattori di rischio -1- Fattori di rischio FRAX Maschi N= Femmine N= Totale N= Storia frattura osteoporotica 0,80% 1,52% 1,19% Uso cronico di corticosteroidi 0,51% 0,63% 0,58% Artrite reumatoide 0,45% 1.07% 0.79% BMI <=20 0,39% 1,19% 0,83% Fumo di sigarette 6,62% 3,86% 5,11% Fattori di rischio secondari Diagnosi di osteoporosi 0,82% 11,70% 6,78 Immobilità per malattie neurologiche 0,96% 0,98% 0,97% Trapianto d organo 0,15% 0,07% 0,10% Diabete di tipo I 0,11% 0,10% 0,11% Ipertiroidismo 0,31% 0,90% 0,63% Malattie gastrointestinali 7,96% 6,79% 7,32% Malattie epatiche croniche 3,10% 2,21% 2,61% BPCO 5,27% 2,55% 3,78%

16 Ricorso alla DXA Variabili demografiche Sesso Età Femmine 14,76% 17,81% Maschi 0,53% 0,93% <=64 9,72% 12,16% ,43% 11,96% >=75 4,23% 5,85% Fattori di rischio FRAX Storia precedente di frattura osteoporotica 14,35% 15,62% Uso cronico di corticosteroidi 19,69% 19,83% Artrite reumatoide 20,90% 22,09% BMI <=20 19,71% 19,76% Fumo di sigarette 10,35% 9,95% Diagnosi di osteoporosi 46,2% 38,06% Numero fattori di rischio FRAX 0 7,93% 9,57% 1 12,51% 12,50% 2+ 20,57% 19,73% nei 3 anni antecedenti al 31/12/2002 nei 3 anni antecedenti al 31/12/2007

17 Prevalenza d uso di farmaci per l osteoporosi Variabili demografiche Sesso Femmine 2.98% 7.11% Maschi 0.2% 0.55% Età <=64 0.5% 2.46% % 4.83% >= % 5.68% Fattori di rischio FRAX Storia precedente di frattura osteoporotica 11.85% 17.62% Uso cronico di corticosteroidi 10.24% 22.21% Artrite reumatoide 7.05% 15.23% BMI <= % 9.32% Fumo di sigarette 1.52% 2.8% Diagnosi di osteoporosi 10,48% 21,48% Numero fattori di rischio FRAX % 3.32% % 6.95% % 17.29% nei 3 anni antecedenti al 31/12/2002 nei 3 anni antecedenti al 31/12/2007

18 Conclusioni Circa il 25% della popolazione risulta affetto da almeno un fattore di rischio per frattura (FRAX). Se non consideriamo età e sesso come fattori di rischio il 7,5% degli ultra 50enni ha almeno un fattore di rischio. I MMG sembrano riconoscere i fattori di rischio di frattura, sebbene i livelli di monitoraggio (DXA) e di trattamento risultano piuttosto bassi; fa eccezione la presenza di una diagnosi confermata di osteoporosi. SI conferma l aumento nella prevalenza d uso con un aumento di ibandronato e stronzio ranelato. La persistenza al trattamento risulta piuttosto bassa; considerando in trattamento anche gli utilizzatori sporadici e criteri di definizione di trattamento continuativo meno specifici, non supera comunque il 30% dei nuovi utilizzatori

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