Il chronic care model: un progetto in fase di sperimentazione. Amalia C. Bruni Centro Regionale di Neurogenetica Lamezia Terme

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1 Il chronic care model: un progetto in fase di sperimentazione Amalia C. Bruni Centro Regionale di Neurogenetica Lamezia Terme

2 SCENARI EPIDEMIOLOGICI 1. Diffusione crescente di patologie cronicodegenerative a carattere invalidante dovute all invecchiamento (demenze etc.) 1. Progressivo aumento di patologie stabilizzate o che progrediscono lentamente (cardiopatie, AIDS, patologie oncologiche, lesioni neurologiche, ecc.) 2. Diffondersi di disturbi psicosomatici (anoressia, bulimia, ecc.) e di forme di disagio mentale a livello adolescenziale e infantile

3 Esito della cura nel passato GUARIGIONE PATOLOGIA CURA MORTE

4 Esito della cura nel presente almeno 5 diversi profili assistenziali possibili

5 1 Profilo assistenziale PATOLOGIA CURA BREVE CONVALESCENZA O RIABILITAZIONE RESTITUTIO AD INTEGRUM GUARIGIONE COMPLETA

6 2 Profilo assistenziale PATOLOGIA CURA RIABILITAZIONE PER UN PERIODO MEDIO-LUNGO DISABILITÀ TEMPORANEA GUARIGIONE RITARDATA

7 3 Profilo assistenziale PATOLOGIA CURA CURE E RIABILITAZIONE CONTINUE DISABILITÀ PERMANENTE COMPATIBILE GUARIGIONE SUFFICIENTE

8 4 Profilo assistenziale PATOLOGIA CURA CURE RIABILITAZIONE E ASSISTENZA CONTINUATIVE DISABILITÀ PERMANENTE LIMITANTE GUARIGIONE DIPENDENTE

9 5 Profilo assistenziale PATOLOGIA CURA ASSISTENZA CONTINUA CURE PALLIATIVE MORTE

10 Chronic Care Model Influencing physician behaviour Better use of all healthcare team members Enhancements to information systems Planned encounters Self-management support Care management for high risk patients 1998, Wagner McColl Institute for Health care Innovationin California

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15 ..a shift.. from the disease-specific perspective to an integrated person-focused approach

16 Sperimentazione di percorsi assistenziali integrati per la prevenzione delle complicanze della Malattia di Alzheimer sulla base del modello ampliato del Chronic Care Model.

17 OBIETTIVO GENERALE Valutare i risultati della sperimentazione del Chronic Care Model per la costruzione di percorsi preventivo-diagnosticoterapeutico-assistenziali integrati.. in pazienti con diversi livelli di gravità e di rischio di complicanze.

18 Obiettivi specifici Passaggio da modelli assistenziali di tipo reattivo a modelli di assistenza proattiva ai soggetti con Alzheimer ed ai loro caregiver. Costruzione di percorsi assistenziali integrati differenziati sulla base della stratificazione del rischio e sui livelli relativi di intensità assistenziale. Riconoscimento delle cure primarie quale punto centrale di riferimento dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema dei servizi sanitari e sociali.

19 OBIETTIVI SPECIFICI -2 Erogazione di un assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona nel suo specifico contesto di vita familiare e sociale. Acquisizione di competenze di self-management dei soggetti con Alzheimer e dei loro caregivers. Attivazione di équipe multiprofessionali integrate orientate al miglioramento continuo della qualità e della personalizzazione delle cure erogate. Realizzazione di un sistema informativo dei servizi socio-sanitari (S.I.S.S.) per la popolazione-target riferimento. Attivazione di processi di partecipazione comunitaria finalizzati alla realizzazione di strategie di prevenzione primaria collettiva basate sull empowerment della comunità.

20 Distretti Attori Pazienti famiglie ARN onlus AIP ORSac AGE CRN MMG UVA

21 Estensione di territorio in KM Comuni = 80 Indice di invecchiamento >65 anni = casi di demenza attesi (6-10%) = MMG 280 UVA 3

22 costruzione - sperimentazione - valutazione randomizzata e controllata Tre diversi percorsi Self management (supporto all auto-cura, formazione paziente esperto) Care management (patologia conclamata a medio rischio di complicanze - cure primarie integrate, follow-up) Case management (fasi severe della malattia ad alto rischio per complicanze -progetto personalizzato, ADI, hospice)

23 Strumenti Formazione: MMG (280) res+fad+res Selezione 25 MMG che entrano nel progetto (5 per distretto) Portale informatico Campagna di prevenzione: raggiungere con informazioni anziani>65 (mass media trasmissioni tv- associazioni culturali

24 Per gestire il paziente in modo globale occorre una forte integrazione e collaborazione fra i diversi attori socio-sanitari. con quali strumenti effettuare: 1. Valutazione multidimensionale dei bisogni. 2. Strumenti di coordinamento e di integrazione. 3. Strumenti di monitoraggio a distanza.

25 PORTALE INFORMATICO GOIP PRESA IN CARICO GLOBALE MOLTI ATTORI

26 PORTALE INFORMATICO GOIP INFORMARE I CITTADINI SUI SERVIZI SOCIO-SANITARI PRESENTI SUL TERRITORIO. INTEGRARE E COORDINARE I DIVERSI PROFESSIONISTI. ANALISI STATISTICHE ED EPIDEMIOLOGICHE. SPERIMENTAZIONE DI NUOVI MODELLI DI RICERCA E DI ASSISTENZA. SPERIMENTAZIONE HOME-CARE E TELE-CARE.

27 PORTALE GOIP next development Tele-Consulto Dati disponibili anche per dispositivi mobili Tele Monitoraggio

28 Transforming Care For Calabrians with dementia.to improve their quality of life

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