L evoluzione del corpo dopo il confine menopausale: aspetti osteoporotici

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1 AOGOI - AGITE Modena 25/26/27 Marzo 2010, Women in Change Dalla Pre- alla Peri- alla Post-Menopausa Menopausa linea di confine tra due momenti della vita Estradiol cycling production L evoluzione del corpo dopo il confine menopausale: aspetti osteoporotici Estradiol instability Estradiol drop Francesco Saverio Pansini Università di Ferrara Fertile Sub-Fertile Infertile Età della Donna e Modificazioni Organiche Correlate alla Menopausa Modificazioni della Densità Ossea nell Uomo e nella Donna con l Età Perdita Ossea Fratture Bone Mass Peak 1

2 Il Deficit Estrogenico Menopausale è il Fattore Critico per la Perdita Ossea nella Donna La Perdita Ossea è Critica ( accellerata ) durante la Transizione Perimenopausale e nei 4-5 Anni Successivi alla Menopausa - 1 % / yr Active Growth Rapid Loss Slow Loss Last Menses from 2 % to - 5 % / yr ( Accelerated Bone Loss ) - 1 % / yr Accelerated Bone Loss: 2-5% / yr hence, 20-40% of the female bone mass can be already lost before the age of 65 years. La Perdita Ossea è più Accellerata nella Menopausa Chirurgica con Ovariectomia Bilaterale rispetto alla Menopausa Spontanea Il Deficit Estrogenico Menopausale Induce una Perdita Ossea più spiccata a livello Trabecolare rispetto all Osso Compatto Menopausal Bone Loss Postmenopausal Bone Loss Spontaneous menopause Surgical menopause 2

3 L 80% del Turnover Metabolico dello Scheletro è a livello della Componente Ossea Trabecolare Modificazioni del Turnover Metabolico Osseo e della Densità Ossea durante la Vita nella Donna Bone Mass Peak High Turnover High Turnover Bone Density Low Turnover Definizione di Osteoporosi L Osso Normale e Osteoporotico al Microscopio Elettronico Dempster DW et al. J Bone Miner Res. 1986;1(1):

4 Siti Scheletrici a Prevalenza Trabecolare I Sintomi dell Osteoporosi Osteoporosis is often called the Silent Disease because bone loss occurs without symptoms. Appendicular bones: - Radious - Proximal femur Vertebrae Crush fracture People may not know that they have osteoporosis until their bones become so weak that a sudden strain, bump, or fall causes a Fracture or a vertebra to collapse. Collapsed vertebrae may initially be felt or seen in the form of severe back pain, loss of height or spinal deformities such as stooped posture. Femur: fractures Wedge fracture Bone Trabecular Sites - more metabolically active - more exposed to mechanical stress and trauma - more prevalent site of fracture Le Fratture Osteoporotiche Clinicamente più Rilevanti nella Donna: vertebre e femore (USA, 2007) Le Fratture Osteoporotiche nella Donna: Confronto dell Incidenza Annuale con l Incidenza di Altre Patologie Vertebral Fractures 400,000 forearm 675,000 other sites 700,000 vertebral + pelvic Hip Fractures 4

5 Le Fratture Vertebrali sono sotto-diagnosticate e sotto-trattate : in 2/3 dei casi sono Clinicamente Asintomatiche (solo la Morfometria Vertebrale a Raggi X consente di diagnosticarle) The Vertebral Fracture is a clinical event sometimes one-third of the time and it is a Morphometric (MXA) or X-ray event that may not even be detected if you don't have an X-ray. Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell Osteoporosi Postmenopausale Obiettivo Salute: Prevenire le Fratture Prima del 1980: Diagnosi Tardiva di Osteoporosi basata sul rilievo clinico-radiologico di frattura atraumatica 1980 La Densitometria Ossea a Fotoni / Raggi X : una nuova era nella valutazione diagnostica dell osteoporosi Morphometric finding of fracture Clinical manifestations of fracture 5

6 La Densità Ossea è fortemente correlata al Rischio di Frattura - A continuum between Bone Density and Fracture Risk Il primo densitometro osseo a scopo clinico: SPA (Single Photon Absorptiometry) For each SD decrease in BMD, fracture risk increases by folds. This range is due to variations in the skeletal site used to estimate fracture risk (L2L4, hip, forearm) and the specific fracture for which the risk is predicted (wrist, hip, or vertebral fracture) T Score T Score T Score Peripheral densitometer (distal radium-ulna) Dpt of Physics University of Ferrara, Italy Prof. Bruno Bagni Adapted from Medscape Densitometro Centrale DXA (Double X-ray Absorptiometry) Densitometro Centrale DXA (Double X-ray Absorptiometry) ( Pencil Beam ) ( Fan Beam ) Areal BMD by DXA Reflects (indirectly) Moderate to strong correlation with Bone mineral / projected area (g/cm2) Geometry / Mass / Size Mineralization whole bone strength at spine, radius & femur (r2 = 50-90%) Strong predictor of fracture risk Pencil Beam densitometer Hologic QDR 1000, University of Ferrara (Division of Health Physics and Menopause & Osteoporosis Center, 1986) 6

7 DENSITOMETRIA CENTRALE DXA Ginecologo e Densitometria a Raggi X (DXA) Esamina Colonna Vertebrale e Femore PENCIL BEAM FAN BEAM Il Ginecologo nella sua professione può utilizzare il Densitometro a Raggi X a complemento della sua visita clinica Necessità di ottemperare alle pratiche di radioprotezionistica e controllo di qualità (analogamente ai dentisti) Decisione Terapeutica: Solo Densità Ossea o presenza di Frattura Osteoporotica Decisione Terapeutica: Non solo Densità Ossea NOF and AACE Guidelines OMS Guidelines Diagnostic Criteria by World Health Organization (1994) Don t Treat Treat 7

8 2006 Decisione Terapeutica: non solo Densità Ossea NAMS Guidelines Dal 2008 All postmenopausal women with: Osteoporotic vertebral fracture (no BMD is needed) BMD values consistent with osteoporosis (i.e. T-score worse than or equal to 2.5) BMD with a T-score from 2.0 to 2.5 plus at least one of the following Risk Factor for Fracture : - thinness (weight < 57 kg or BMI < 21 kg/m 2 ) - history of fragility fracture (other than skull, facial bone, ankle, finger,toe) - history of hip fracture in a parent Diagnosi e Decisione Terapeutica nell Osteoporosi devono essere basate sulla valutazione del Rischio di Frattura piuttosto che sulla sola densità ossea La Patogenesi della Frattura Osteoporotica è Multifattoriale La Densità Ossea è solo una componente nella predizione del Rischio di Frattura CLINICAL FACTORS Favouring Bone Deterioration 8

9 Fattori Clinici che Contribuiscono al Rischio di Frattura favorendo il Deterioramento Osseo o la Propensione a Cadere L Età, un forte fattore di rischio di frattura indipendente dalla densità ossea 1. BONE RELATED RISK FACTORS: White or Asian women (genetic factors) Maternal history of hip fracture Early menopause Prolonged amenorrhea Preexisting fracture Low trauma fracture since age 45 Thin body build Chronic Cortico Steroid (CS) use (? 6 months) Medical conditions predisposing to bone loss 2. NON-BONE RELATED RISK FACTORS: Age Propensity to fall Medications: anxiolytic, sedatives Neurologic disorders leading to altered vision/proprioceptions Smoking, alcohol use, physical inactivity (less strong factors) METODICHE AD ULTRASUONI E RISCHIO DI FRATTURA (falangi, calcagno, tibia) La Stima del RISCHIO DI FRATTURA è multifattoriale NON MISURANO LA DENSITA OSSEA FORNISCONO INFORMAZIONI CORRELATE ALLA STRUTTURA OSSEA ANALIZZANO SOLO SITI SCHELETRICI PERIFERICI NON SPECIFICI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE MENOPAUSALI NON PERMETTONO LA DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI SEC. I CRITERI OMS SONO CORRELATI AL RISCHIO DI FRATTURA AGE CLINICAL FACTORS BONE DENSITY 9

10 FRAX, un tool informatico disponibile on line per la valutazione del Rischio di Frattura World Health Organization Feb 21, (femur) Age Clinical Factors Bone Density (femur) Kanis JA et al. Osteoporos Int 2008;19: FRAX cut-off di rischio Alto Rischio di Frattura: Il Concetto di Rischio Assoluto di Frattura E.g. : Fracture Risk in the Next 10 Years is 12 % - per fratture femore: 3% - per principali fratture in genere: 20% In a Crowd of 100 People Like You, 12 Will Get Fracture in the Next 10 Years 10

11 FRAX Alcune limitazioni Applicabile dopo i 40 anni di età e per pazienti NON in terapia Osteoporosi Postmenopausale: in pratica, quali interventi? Interventions to Reduce Fracture Risk Si basa solo sulla densità ossea femorale (più rappresentativa del rischio dopo i 65 anni): sottovaluta il rischio di frattura vertebrale (più rappresentativo nell osteoporosi postmenopausale) Minimize Bone loss Bone Density Tiene conto solo di alcuni fattori di rischio di frattura; es. non tiene conto: - degli ultrasuoni - dei markers del metabolismo osseo - dell indicatore densitometrico di rischio Z-score Ranelate Nuove LineeGuida di Intervento della NOF-USA NOF(National Osteoporosis Foundation) - Feb 25, Postmenopausal women and men age 50 and older with the following should be considered for intervention Quando la Terapia Osteoprotettiva Osteoporosis, NAMS Position Statement, 2010 For postmenopausal women with: Osteoporosis T-score -2.5 or less at Femur Neck or Lumbar Spine after evaluation for secondary causes, or Hip or Vertebral (clinical or morphometric) fracture Osteopenia T-score between -1.0 and -2.5 at Femur Neck or Lumbar Spine and FRAX 10-year probability of Hip Fracture 3% or major osteoporotic fractures 20 % Osteoporotic vertebral or hip fracture BMD values consistent with osteoporosis (T-score 2.5) T-score from 1.0 to 2.5 and 10-year FRAX risk of major osteoporotic fracture (spine, hip,shoulder, wrist) of at least 20% or hip fracture of at least 3% 11

12 Agenti Farmacologici Osteoprotettivi per l Osteoporosi Terapie Anti-Riassorbimento Osseo per l Osteoporosi Post-Menopausale: Meccanismo per la Riduzione del Rischio di Frattura PMO, an excessive reasorption disease PMO: Post-Menopausal Osteoporosis Osteoporosi Postmenopausale: Principali Farmaci/Ormoni Anti-Riassorbimento Osseo Osteoporosi Postmenopausale Drugs for Active Prevention/Therapy Approved in USA and Europe, 2009 Bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risedronate, zolendronate) Calcitonin Estrogens SERMs (e.g.: Raloxifene) Ranelate Teriparatide x * zoledronic acid approved also for prevention only in USA Annual Biannual* I.V. dosing 12

13 Osteoporosi Postmenopausale - Tipo di Terapia - Osteoporosis, NAMS Position Statement, 2010 Bisphosphonates: first-line drugs for treating women with osteoporosis SERM (raloxifene): for women with low bone mass o younger postmenopausal women with osteoporosis Teriparatide (PTH 1-34): only for postmenopausal women with osteoporosis at High Risk for fracture Estrogen/Progestin (ET/EPT): - primary indication to treat moderate/severe menopause symptoms. - When symptoms are controlled or cease continued hormone therapy can still be considered only for bone effects. - ET/EPT may be a treatment option for a few years of yearly postmenopause L intervento per ridurre il Rischio di Frattura: oltre la Terapia Ridurre il Rischio di Frattura - Oltre la Terapia : Eliminare-Minimizzare i Fattori di Eccessiva Perdita Ossea Osteoporosis, NAMS Position Statement, 2010 Ridurre il Rischio di Frattura - Oltre la Terapia : Eliminare-Minimizzare i Fattori di Caduta-Trauma Osteoporosis, NAMS Position Statement,

14 Linea-Guida di Intervento per Ridurre il Rischio di Frattura Elevato Rischio di Frattura (sec. FRAX ) Fattori di Eccessiva Perdita Ossea Non Modificabili Osteoporosi (sec. WHO) Prevenzione Passiva Prevenzione Cadute/Traumi Terapia / Prevenzione Attiva NO NO NO X SI NO NO X X NO SI NO X X SI SI SI NO NO SI Prevenzione Passiva: adeguato apporto di calcio nell alimentazione, profilassi con Vitamina D3, correzione dei fattori di rischio modificabili favorenti eccessiva perdita ossea Prevenzione Attiva - Terapia: prescrizione di farmaci/ormoni osteo-protettivi in assenza di osteoporosi per prevenire l osteoporosi bloccando una eccessiva perdita ossea o in presenza di osteoporosi per ridurre il rischio di frattura X X X X X X GRAZIE PER L ATTENZIONE! 14