Al primo posto Al secondo posto Al terzo posto

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1 Dia 1 Nella scorsa lezione abbiamo tracciato il razionale della terapia insulinica. In questa lezione vedremo come i concetti teorici vedono la loro applicazione pratica, in una serie di comportamenti, dettati dalla pratica clinica, che prendono il nome di algoritmi, cioè una serie di passi logici che guidano a mettere in pratica i principi teorici. La prima cosa da fare è comprendere bene, in una scala precisa di priorità, quali debbono essere i passi da rispettare. Al primo posto, insegna l esperienza, c è la valutazione del fabbisogno calorico, che rimane il punto di partenza dal quale segue, a cascata, una serie di valutazioni. Nel tipo 1 all esordio, è quasi la regola trovarsi di fronte ad un paziente sottopeso e ce ne accorgiamo se il BMI è minore di 20. Se non lo è, bisogna informarsi sul peso abituale prima dell evento. Se il BMI era fra 20 e 25, è bene conservarlo. Se il BMI prima dell esordio era maggiore di 25, il paziente era già in sovrappeso ed è quindi necessario riportarlo ad un BMI di almeno di 25. Questo accorgimento servirà per utilizzare una minore quantità di insulina, che sarebbe richiesta da un BMI elevato. Il calcolo del fabbisogno calorico prevede poi il calcolo del metabolismo basale, partendo da peso, altezza, età e sesso, al quale va aggiunto poi il metabolismo sovrabasale, in relazione allo stile di vita, in particolare il livello di attività fisica. Al secondo posto, dopo il calcolo del fabbisogno calorico globale, viene il calcolo della quota glucidica da assegnare. Questo secondo passo è di importanza strategica perchè da esso dipende, ed ora siamo in grado di comprenderlo bene, una buona metà del fabbisogno insulinico globale. L esperienza maturata a livello internazionale suggerisce di utilizzare non meno del 50% e non più del 60% delle calorie totali. Al terzo posto vi è l algoritmo per l adattamento della dose insulinica. Dia 2 Riassumiamo i concetti fondamentali: Il contenuto glucidico deve essere compreso fra il 50 ed il 60% delle calorie totali ed il totale giornaliero dei glicidi deve essere suddiviso in almeno 3 pasti Una volta stabilita la suddivisione, tenendo conto, per quanto è possibile, delle abitudini del soggetto, questa deve essere mantenuta costante, perché su di essa viene applicato l algoritmo terapeutico, proprio come un sarto lavora per adattare un vestito su misura. Infatti il concetto fondamentale, che spesso non viene rispettato nella pratica comune, è che prima di tutto deve essere

2 stabilito il fabbisogno calorico e, quindi, glucidico, e solo successivamente si stabilisce il fabbisogno insulinico per tentativi, secondo l algoritmo che vedremo. E necessario a questo punto essere inflessibili con i pazienti che desiderano adattare i pasti all andamento glicemico, con la speranza di risparmiare dosi di insulina e persino ridurre il numero di iniezioni. Bisogna spiegare bene che la nutrizione corretta viene prima e l adattamento della dose insulinica viene successivamente. Uscire dal queste priorità vuol dire compromettere un corretta gestione terapeutica della malattia Dia 3 Vediamo ora come si calcola il contenuto glucidico. Dalla quota calorica calcolata è necessario assegnare ai glicidi non meno di una metà, cioè il 50%. e, siccome 1 gr di glicidi sviluppa 4 calorie, sarà necessario dividere ancora per 4 per ottenere i gr di glicidi che il nostro paziente dovrà assumere complessivamente in una giornata. Brevemente, il fabbisogno calorico, diviso per 8 dà direttamente la quota glucidica giornaliera in grammi. Quindi in un soggetto ipotetico nel quale abbiamo valutato il fabbisogno calorico quotidiano in, per es., calorie, la quota da assegnare ai glicidi è il 50%, cioè calorie, che/4 = 250 gr. Quindi il nostro soggetto prenderà 250 gr di glicidi, che ora dovrà essere distribuito fra colazione, pranzo e cena. Il resto sarà composto da proteine, in ragione di 0,7-1 gr/kg di peso corporeo, e ciò che rimane, sarà costituito da lipidi. Dia 4 La distribuzione ideale dei glicidi sarebbe una suddivisione in 3 parti uguali nei 3 pasti, per suddividere equamente il carico glucidico e semplificare i calcoli per la dose insulinica. Ciò è pressocchè inaccettato in Italia, dove la colazione è sempre di quantità calorica minore rispetto al pranzo e alla cena. Si riesce invece, in modo abbastanza agevole, a parificare il contenuto glucidico a pranzo e a cena. Per il nostro soggetto che consuma 2000 calorie al giorno e che ha un fabbisogno glucidico di 250 gr, una distribuzione ideale potrebbe essere 50 gr a colazione, e 100 gr sia a pranzo che a cena. Dia 5 Sul tipo di glicidi si sono eseguiti molti studi sperimentali, partendo dal presupposto che i glicidi non sono tutti uguali in quanto a velocità di digestione e, quindi, di assorbimento. In realtà oggi si è convinti che le differenze, pur presenti, sono di scarso significato, per cui non si tiene più in gran conto il tipo di glicidi. E bene comunque dare la preferenza ai glicidi complessi, rappresentati da

3 pasta, pane, patate a scapito dei glicidi semplici (frutta, dolci) ma senza forzare eccessivamente i gusti. Anche il concetto per cui i dolci vadano aboliti è completamente tramontato. Oggi siamo convinti che il diabetico può mangiar tutto. Il problema è solo la quantificazione del contenuto calorico e soprattutto glucidico e la suddivisione accurata, in modo da adattare i dosaggi insulinici ai pasti. Dia 6 Veniamo ora al dosaggio insulinico iniziale, che è un momento di non trascurabile importanza per il paziente, che deve essere da noi guidato in modo meticoloso. E necessario iniziare con dosaggi bassi per poi adattare progressivamente le dosi fino ad ottenere il dosaggio definitivo. Ciò che è necessario evitare è l impatto molto sgradevole con una crisi ipoglicemica. L esperienza insegna di iniziare con un dosaggio complessivo non superiore a 0,4 U/kg, anche se la media delle dosi a regime è circa doppia (0,8 U/kg). La grande variabilità dei dosaggi definitivi, che oscillano fra 0,5 e 1,2 U/kg, ci indica grande prudenza. Dia 7 Vediamo ora quale deve essere la frequenza ottimale dei controlli glicemici domiciliari, che in questi ultimi anni hanno permesso un automonitoraggio diretto da parte del paziente, risolvendo problemi una volta insormontabili. Le determinazioni glicemiche necessarie, anzi indispensabili, sono 3: prima di colazione, pranzo e cena, oltre ad eventuali momenti in cui il paz sospetta l ipoglicemia, o, in casi particolari, dopo un pasto, se si vuole conoscere la glicemia post-prandiale. Purtroppo la determinazione glicemica deve essere quotidiana su tutti e 3 i dosaggi, non solo finchè non si raggiunge il dosaggio insulinico corretto, ma anche successivamente, perché il fabbisogno insulinico varia continuamente. Nei soggetti meno instabili, una volta trovata la dose ottimale, si possono effettuare 2, o anche 1 determinazione glicemica quotidiana, purchè gli orari siano distribuiti equamente. Dia 8 Vediamo ora gli obbiettivi glicemici. Quelli ideali, raggiungibili da un esiguo numero di persone con una modesta instabilità dei valori glicemici, sono rappresentati da una glicemia a digiuno inferiore a 110 ed una post-prandiale inferiore a 140. La maggior parte dei diabetici di tipo 1 deve accontentarsi di valori pre-prandiali compresi fra 80 e 150, che sono compatibili con una glicoemoglobina inferiore a 7%, soglia giudicata accettabile per il rischio di complicanze. Purtroppo

4 vi sono alcuni soggetti, fortunatamente una minoranza, che non riescono a rientrare in questa finestra (80-150) per la elevata instabilità dei valori glicemici. Dia 9 Inizia ora il vero e proprio algoritmo di comportamento che si applica per l ottimizzazione del dosaggio insulinico. Questo algoritmo si basa sull utilizzo delle insuline tradizionali e non sugli analoghi. Il razionale è rappresentato dal fatto che ogni valore glicemico è condizionato dalla dose insulinica precedente. Dia 10 La glicemia del mattino, prima di colazione è condizionata dalla dose di insulina intermedia eseguita alle della sera precedente. La glicemia prima di pranzo dipende dalla dose di insulina pronta prima di colazione, se il contenuto glucidico della colazione è stato ovviamente tenuto sempre costante, La glicemia prima di cena dipende dalla dose di insulina pronta prima di pranzo, anche qui se il contenuto glucidico del pranzo è stato mantenuto costante. Dia 11 Se, come è preferibile, il contenuto glucidico del pranzo e della cena sono stati stabiliti e mantenuti uguali, allora anche la dose insulinica dovrà essere uguale, per cui si può evitare di eseguire una quarta glicemia prima di coricarsi, che sarebbe necessaria per tarare la dose insulinica della cena In totale: 3 glicemie sono sufficienti per pilotare le 4 iniezioni insuliniche. Dia 12 In considerazione della notevole variabilità glicemica, si può concludere che il dosaggio insulinico raggiunto è idoneo quando la maggioranza delle glicemia pre-prandiali è compresa fra valori di 80 e 150 e che, per evitare di intervenire continuamente sui dosaggi, è necessario attendere 2-3 giorni. Dia 13 Quindi, riassumendo, - la dose di insulina intermedia della sera viene aumentata di 1 unità se le glicemie prima di colazione degli ultimi 2-3 giorni sono tutte superiori a 150 mg%, mentre viene diminuita di 1 unità se sono tutte inferiori a 80 mg%,

5 - la dose di insulina a colazione viene aumentata di 1 unità se le glicemie prima di pranzo degli ultimi 2-3 giorni sono tutte superiori a 150 mg%, mentre viene diminuita di 1 unità se sono inferiori a 80 mg%, - le 2 dosi uguali di insulina a pranzo e a cena vengono aumentate di 1 unità se le glicemia prima di cena degli ultimi 2-3 giorni sono tutte superiori a 150 mg%, mentre vengono diminuite di 1 unità se sono inferiori a 80 mg%. Dia 14 Questi algoritmi sono divenuti imperativi da quando il controllo glicemico è stato definitivamente riconosciuto come l unico responsabile dell insorgenza delle devastanti complicanze, da parte dello studio americano DCCT che ha definitivamente confermato il risultato di precedenti studi europei di più modeste dimensioni. Questa pietra miliare nel trattamento insulinemico del diabete di tipo 1, denominato DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) è iniziato agli inizi degli anni 80 ed è stato pubblicato nel 1993, ha coinvolto oltre diabetici di tipo 1, seguiti per 10 anni, dei quali una metà erano trattati in modo convenzionale, come si usava in quel periodo, con 1-2 iniezioni di insulina al giorno, spesso ad azione ritardata, ed una metà con 4 iniezioni al giorno. Lo scopo di questo vasto trial era quello di verificare se, e quanto, il buon controllo glicemico riusciva a ridurre l insorgenza delle complicanze. Dia 15 Il grafico presenta l andamento dei valori di glicoemoglobina durante i 10 anni sia nel gruppo trattato in modo convenzionale, linea azzurra in alto, che evidenzia livelli costanti intorno a 9%, sia nel gruppo trattato con terapia quadri-iniettiva, linea verde in basso, che mostra livelli costanti più bassi di 2%, cioè intorno al 7%, a testimoniare la superiorità del trattamento intensivo rispetto a quello convenzionale. Dia 16 Il risultato più importante dello studio permetteva di calcolare il livello di rischio di complicanze in relazione ai valori di glicoemoglobina nei 10 anni: il rischio, come si vede chiaramente, cresce in maniera esponenziale e non lineare, con il progredire dei livelli di glicoemoglobina, che testimoniano lo scompenso glicemico. E inoltre visibile una differenza fra i vari tipi di complicanze nel senso che gli stessi livelli si scompenso incidono in modo più significativo sulla

6 retinopatia, seguita dalla nefropatia e seguita a sua volta dalla neuropatia. Il grafico inoltre mostra chiaramente come il rischio è praticamente inesistente a livello di una glicoemoglobina del 7%, target che, dal 1993 in poi, è divenuto la stella polare per giudicare il grado di compenso glicemico di ogni diabetico.