Corrado De Vito. Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive Infezioni ospedaliere

Transcript

1 Corrado De Vito Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive corrado.devito@uniroma1.it Infezioni ospedaliere

2 LINEE-GUIDA CDC 2007 L espressione infezione nosocomiale (nosocomial infection) viene usata per indicare esclusivamente le infezioni acquisite in ospedale. L espressione infezione correlata all assistenza sanitaria (healthcare-associated infection) (HAI) viceversa viene usata per indicare le infezioni associate con le prestazioni assistenziali erogate presso uno qualunque dei diversi ambiti assistenziali (ad es.: ospedali, strutture assistenziali a lungo termine, strutture ambulatoriali,

3 LE INFEZIONI OSPEDALIERE (IO) Problema prioritario di qualità dell assistenza per i pazienti ricoverati la gestione economica dell ospedale Problema persistente per modificazioni caratteristiche cliniche dei pazienti crescente complessità e invasività dei profili assistenzia più agevole diagnosi e migliore definizione nosocomiale

4

5 AGENTE PAZIENTE AMBIENTE

6 PROBABILITA DI INFEZIONE Ip = DxSxTxV Od Ip = Probabilità di infezione D = Dose infettante trasmessa all ospite S = Superficie di contatto dell agente biologico T = Tempo di contatto V = Virulenza Od = Difese dell ospite Mayhall: Hospital epidemiology and infection control. Williams & Wilkins, 1996

7 INFEZIONI ENDOGENE INFEZIONI ESOGENE

8

9

10 STUDI DI PREVALENZA NELLE IO EFFETTUATI IN ITALIA (I) AUTORI (rif. bibl.) ANNO LUOGO TIPO DI REPARTO (n.ro ospedali) PAZIENTI (n.ro) PREVALENZA % (IC 95%) Moro (1) 1983 Italia Tutto l'ospedale (130) ,8 (6,6 7,1) Valentino (2) 1984 Palermo Tutto l'ospedale (1)* ,4 (7,5 18,9) Valentino (2) 1985 (febbraio) Palermo Tutto l'ospedale (1)* ,1 (7,2 18,7) Valentino (2) 1985 (giugno) Palermo Tutto l'ospedale (1)* 154 6,4 (3,2 11,6) Valentino (2) 1985 (ottobre) Palermo Tutto l'ospedale (1)* 151 6,6 (3,2 11,8) Rizzetto (3) Genova Tutto l'ospedale (1) ,7 (9,6 11,9) Crimi (4) Genova Reparti chirurgici (10) 468 6,6 (4,5 9,3) Azzari 1988 Sassari Tutto l ospedale (1) ,3 (6,9 9,8) Crimi (4) Genova Reparti chirurgici (10) 531 8,3 (6,1 11,0) Rizzetto (3) Genova Tutto l'ospedale (1) ,3 (10,1 12,6) Signorelli (5) 1989 Roma Ospedale Pediatrico (1) 487 5,1 (3,3 7,5) Rizzetto (3) Genova Tutto l'ospedale (1) ,7 (7,2 10,5) Tramalloni (6) 1992 Genova Tutto l ospedale (1) 319 7,8 (4,9 11,0) Antonioli (7) 1992 Ferrara Tutto l ospedale (1) 879 6,8 (5,2 8,7) Antonioli (7) 1993 Ferrara Tutto l ospedale (1) 804 9,1 (7,2 11,3) Tramalloni (6) 1993 Genova Tutto l ospedale (1) 268 8,4 (5,5 12,6) Moro (8) 1994 Roma Tutto l'ospedale (15) ,5 (5,0 6,2) Castelnuovo (9) 1998 Brescia Tutto l'ospedale (1) ,0 (5,8 8,4)

11 STUDI DI PREVALENZA NELLE IO EFFETTUATI IN ITALIA (II) AUTORI (rif. bibl.) ANNO LUOGO TIPO DI REPARTO (n.ro ospedali) PAZIENTI (n.ro) PREVALENZA % (IC 95%) Lazzeri (10) 1998 Firenze Tutto l'ospedale (6) 826 4,8 (3,5 6,5) Lazzeri (10) 1998 Firenze Tutto l'ospedale (6) 684 7,2 (5,3 9,4) Pavia (11) 1999 Calabria Tutto l'ospedale (4) 888 1,7 (0,9 2,8) Tarsitani (12) 1999 Roma Tutto l'ospedale (1) ,2 (9,8 22,1) Mancarella (13) 2000 Chioggia Tutto l'ospedale (3) 435 5,5 (3,6 8,1) Zotti (14) 2000 Piemonte Tutto l'ospedale (60) ,8 (7,3 8,4) Di Pietrantonj (15) 2000 Italia Tutto l'ospedale (10) ,0 (7,5 10,6) Lizioli (16) 2000 Lombardia Tutto l'ospedale (113) ,4 (4,1 4,7) Nicastri (17) 2001 Italia Tutto l'ospedale (15) ,5 (6,5 8,7) Mongardi (18) Emilia Romagna RSA (15) CP (34) ,6 (8,3 11,0) Benzoni (19) 2002 Como Ortopedia-Riabilitazione (1) ,2 (6,1 18,4) Studio SPIN (20) 2004 Veneto Tutto l'ospedale (21) ,9 (6,3 7,5) Ippolito (21) 2002 (autunno) Italia Tutto l'ospedale (32) ,9 (6,0 7,8) Ippolito (21) 2003 (autunno) Italia Tutto l'ospedale (40) ,2 (5,4 7,1) Ippolito (21) 2004 (primavera) Italia Tutto l'ospedale (48) ,4 (4,6 6,2) Ippolito (21) 2004 (autunno) Italia Tutto l'ospedale (44) ,7 (5,8 7,7)

12

13 PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI Pratiche assistenziali Reparto di ricovero Durata della degenza Intervento chirurgico e durata dell intervento Presenza e durata di esposizione a: Catetere urinario Respirazione assistita Cateteri intravascolari Terapia antibiotica Ospite Età Sesso Malattia di base e patologie associate Presenza di una precedente infezione

14 LA SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI I DIVERSI APPROCCI AGENTE PAZIENTE AMBIENTE

15 LA SORVEGLIANZA DELLE IO INCENTRATA SULL AMBIENTE Determinare, quantitativamente e qualitativamente, il contenuto microbico di aria, superfici, arredi ed altri substrati. Utile al fine di: Individuare sorgenti di infezione in caso di eventi epidemici Valutare l efficacia delle procedure di sanificazione e disinfezione ambientali! I CDC raccomandano di non effettuare di routine il monitoraggio microbiologico ambientale, soprattutto se l implementazione, per carenza di risorse, interferisce con l applicazione di sistemi più efficaci

16 LA SORVEGLIANZA DELLE IO INCENTRATA SUI PAZIENTI Monitorare, nel tempo, la frequenza (incidenza/prevalenza) delle infezioni ospedaliere in tutto l ospedale o in reparti a rischio al fine di: identificare ed analizzare situazioni endemiche o cluster epidemici sensibilizzare/coinvolgere gli operatori sanitari valutare le misure di controllo adottate Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere, Circolare Ministero della Sanità 52/85

17 NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE (NNIS) SYSTEM Fornisce agli ospedali partecipanti un indirizzo uniforme per la sorveglianza delle IO Attualmente partecipano più di 250 ospedali su base volontaria IO rigorosamente definiti secondo i criteri CDC I dati sulla frequenza delle IO sono standardizzati per i principali fattori di rischio Fornisce dati di riferimento utili per i confronti con le frequenze rilevate in altri ospedali

18

19

20

21 LA SORVEGLIANZA DELLE IO INCENTRATA SUI MICRORGANISMI RESPONSABILI Stabilire se microrganismi appartenenti alla stessa specie isolati in tempi differenti da pazienti o substrati ambientali diversi abbiano una origine comune (identità clonale) al fine di: rilevare infezioni crociate nell ambito di situazioni endemo-epidemiche identificare sorgenti e serbatoi di infezione Tecniche di tipizzazione dei microrganismi (Analisi di restrizione del DNA genomico con elettroforesi pulsata, PFGE)

22 LA PREVENZIONE DELLE IO: RACCOMANDAZIONI CDC GENERALI Lavaggio delle mani e controllo dell ambiente ospedaliero, 1986 Precauzioni di isolamento negli ospedali, 1996 Disinfezione Sterilizzazione, etc Controllo delle infezioni nel personale ospedaliero, 1998 SPECIFICHE Prevenzione delle infezioni urinarie associate all uso di cateteri, 1983 Prevenzione delle infezioni intravascolari, 1996 Prevenzione della polmonite nosocomiale, 1994 Prevenzione delle infezioni del sito operatorio, 1999 I CATEGORIA: misure vivamente raccomandate II CATEGORIA: misure moderatamente raccomandate III CATEGORIA: misure scarsamente raccomandate

23 QUALI SONO LE CARATTERISTICHE DEL SISTEMA DI SORVEGLIANZA IDEALE? Deve produrre dati sulla frequenza delle IO standardizzati e confrontabili Deve essere in grado di distinguere le infezioni endogene da quelle esogene (crociate) Deve individuare i meccanismi e le modalità di contagio AGENTE PAZIENTE AMBIENTE

24 ALCUNE CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE L introduzione di metodi biomolecolari in un laboratorio di microbiologia applicata rappresenta tutt altro che un impresa insormontabile L approccio biomolecolare appare efficace soprattutto se condotto nell ambito di una sorveglianza delle infezioni nosocomiali incentrata anche sui pazienti e sull ambiente ospedaliero Il fenomeno delle infezioni nosocomiali, almeno nelle terapie intensive, appare strettamente connesso con quello dell antibiotico-resistenza

25 5.1. I G I E N E D E L L E M A N I L i g i e n e d e l l e m a n i è c o n s i d e 1) r a t a IGIENE l a m i s u r a p i DELLE ù i m p o r t a n t emani p e r rid u rre il ris c h io d i tra s m is s io n e d i m ic r o r g a n is m i in a m b ito s a n i ta r io, e d è u n e le m e n to e s s e n z i a l e d e l l e P r e c a u z i o n i S ta n d a r d ( F i g.2 ) F ig u ra 2. I c in q u e m o m e n ti p rin c ip a li p e r le p ra tic h e d i ig ie n e d e lle m a n i.

26 G u a n t i 2) USO DI BARRIERE PROTETTIVE - GUANTI In a g g iu n ta a l la v a g g io d e lle m a n i, i g u a n ti g io c a n o u n ru o lo im p o rta n te n e lla rid u z io n e d e l ris c h io d i tra s m is s io n e d e i m ic ro r g a n is m i. I g u a n ti v e n g o n o u s a ti p e r fo rn ire u n a b a rrie ra p r o te ttiv a e p e r p re v e n ir e u n a c o n ta m in a z io n e g ro s s o la n a d e lle m a n i d e l p e rs o n a le s a n ita rio : q u a n d o è p re v e d ib ile c h e e s s e v e n g a n o in d ire tto c o n ta tto c o n s a n g u e, flu id i, c o rp o re i, s e c r e z io n i, e s c re z io n i, m e m b ra n e m u c o s e e c u te n o n in te g ra o a ltri m a te ria li p o te n z ia lm e n te in fe tta n ti; p e r l a s s is te n z a a p a z ie n ti c o lo n iz z a ti o in fe tti c o n p a to g e n i tra s m e s s i a ttra v e rs o il c o n ta tto ; p e r m a n e g g ia re o to c c a re p re s id i o s u p e rfic i p o te n z ia lm e n te o v is ib ilm e n te c o n ta m in a ti. I g u a n ti v e n g o n o in d o s s a ti p e r rid u rre la p ro b a b ilità c h e i m ic ro r g a n is m i p r e s e n ti s u lle m a n i d e l p e rs o n a le v e n g a n o tra s m e s s i a i p a z ie n ti n e l c o rs o d i p ro c e d u re in v a s iv e o a ltr e p ro c e d u re a s s is te n z ia li c h e c o m p o rtin o il fa tto d i to c c a r e u n a m u c o s a e c u te n o n in te g ra d e l p a z ie n te, n o n c h é p e r rid u rre la p ro b a b ilità c h e le m a n i d e l p e rs o n a le, c o n ta m in a te c o n m ic ro rg a n is m i d a u n p a z ie n te o d a u n f o m ite, p o s s a n o tra s m e tte re q u e s ti g e rm i a d u n a ltro p a z ie n te. In q u e s ta s itu a z io n e, i g u a n ti d e v o n o e s s e re s o s titu iti d u ra n te i c o n ta tti tra u n p a z ie n te e l a ltro, e le m a n i d e v o n o e s s e re la v a te d o p o la rim o z io n e d e i g u a n ti. In o ltr e, in c a s o d i e s p o s iz io n e p e rc u ta n e a, i g u a n ti rid u c o n o il v o lu m e d i s a n g u e p re s e n te s u lla s u p e rfic ie e s te rn a d i u n ta g lie n te d e l %, a n c h e s e l e ffe tto s u l ris c h io d i tra s m is s io n e d i in fe z io n i q u a li H IV, H B V e H C V n o n è s ta to d e te rm in a to.10 In d o s s a re g u a n ti n o n s o s titu is c e la n e c e s s ità d i la v a re le m a n i, p o ic h é : 1 ) i g u a n ti p o s s o n o p re s e n ta re p ic c o li d ife tti in v is ib ili o p o s s o n o la c e ra rs i d u ra n te l u s o ; 2 ) le m a n i p o s s o n o c o n ta m in a rs i d u ra n te la rim o z io n e d e i g u a n ti. L a m a n c a n z a d i c a m b io d e i g u a n ti tra i c o n ta tti c o n i p a z ie n ti ra p p re s e n ta u n r is c h io n e l c o n tro llo d e lle

27 C a m i c i 2) p r ouso t e t t i v idi BARRIERE PROTETTIVE CAMICI PROTETTIVI I c a m ic i p ro te ttiv i s o n o in d o s s a ti p e r p ro te g g e re la c u te e s p o s ta d e l p e rs o n a le e p e r p re v e n ire la c o n ta m in a z io n e d e g li a b iti d a ll e s p o s iz io n e a l s a n g u e, liq u id i b io lo g ic i e a ltri m a te ria li p o te n z ia lm e n te in fe tta n ti. L a n e c e s s ità e d il tip o d i c a m ic e p ro te ttiv o s c e lto s i b a s a n o s u lla n a tu ra d e ll in te ra z io n e c o n il p a z ie n te, in c lu s o il p re v is to g ra d o d i c o n ta tto c o n m a te ria le in fe tta n te e il p o te n z ia le p e r la p e n e tra z io n e d i ta le in d u m e n to d a s a n g u e e d a ltr i flu id i b io lo g ic i. Q u a n d o s i a p p l i c a n o l e P r e c a u z i o n i S ta n d a r d, i l c a m i c e p r o t e t t i v o v a i n d o s s a t o s o l o n e l c a s o i n c u i s i p re v e d a il c o n ta tto c o n s a n g u e o d a ltri liq u id i b io lo g ic i. I n v e c e, q u a n d o s i a p p l i c a n o l e P r e c a u z i o n i d a C o n ta tto, c a m i c i e g u a n t i v a n n o i n d o s s a t i d a l l i n g r e s s o n e lla s ta n z a p e r p re v e n ire c o n ta tti n o n in te n z io n a li c o n s u p e rfic i a m b ie n ta li c o n ta m in a te. In d o s s a re il c a m ic e d i ro u tin e a ll in g re s s o in T e ra p ia in te n s iv a o a ltre a re e a ris c h io n o n p re v ie n e la c o lo n iz z a z io n e o l in fe z io n e d e i p a z ie n ti a s s is titi in q u e s te a r e e. N e l l e P r e c a u z i o n i d a C o n ta tto, i c a m i c i v e n g o n o i n d o s s a t i d a l p e r s o n a l e d u r a n t e l a s s i s t e n z a a p a z i e n t i in fe tti d a m ic ro rg a n is m i e p id e m io lo g ic a m e n te im p o rta n ti p e r rid u rre l o p p o rtu n ità d i tra s m is s io n e d e i p a to g e n i d a i p a z ie n ti o d a o g g e tti d e l lo ro a m b ie n te a d a ltri p a z ie n ti o a d a ltri a m b ie n ti; q u a n d o i c a m ic i s o n o in d o s s a ti c o n q u e s to s c o p o, d e v o n o e s s e re rim o s s i p rim a d i la s c ia re l a m b ie n te d o v e s i tro v a il p a z ie n te, in m o d o d a p re v e n ire la c o n ta m in a z io n e d e g li in d u m e n ti o d e lla c u te, a rro to la n d o s u s e s te s s a v e rs o l in te rn o la p a rte e s te rn a, c o n ta m in a ta d e ll in d u m e n to a fo rm a re u n fa g o tto c h e v a s m a ltito n e l c o n te n ito re d e s ig n a to.

28 3) USO DI BARRIERE PROTETTIVE MASCHERINE Le mascherine chirurgiche vengono indossate per tre scopi principali:

29 4) USO DI PROCEDURE DI INIEZIONE IN SICUREZZA

30 5.4. C O L L O C 4) A ZCOLLOCAZIONE I O N E D E L P A Z I DEL E N T EPAZIENTE DEGENZA (I) D e g e n z a U n a d e g u a ta c o llo c a z io n e d e l p a z ie n te è u n a c o m p o n e n te s ig n ific a tiv a d e lle m is u re d i is o la m e n to. L e s t a n z e s i n g o l e s o n o s e m p r e i n d i c a t e p e r i p a z i e n t i p o s t i i n I s o l a m e n to A e r e o o i n A m b i e n te P r o te tti v o, e v a n n o p r e f e r i t e p e r i p a z i e n t i c h e r i c h i e d o n o l I s o l a m e n to d a C o n ta tto o I s o l a m e n to d a d r o p l e t. In c o rs o d i s o s p e tta o c o m p ro v a ta e p id e m ia c a u s a ta d a u n p a to g e n o d i p ro v e n ie n z a in te s tin a le, l u s o d i s ta n z e s in g o le c o n b a g n o lim ita le o p p o rtu n ità d i tra s m is s io n e, s o p ra ttu tto q u a n d o il p a z ie n te fo n te h a a b itu d in i ig ie n ic h e s c a d e n ti, in c o n tin e n z a fe c a le, o n o n è in g ra d o d i c o n trib u ire p e r q u e l c h e lo rig u a rd a a l m a n te n im e n to d e lle m is u re d i c o n tro llo d e lle in fe z io n i (b a m b in i p ic c o lis s im i e p ic c o li e p a z ie n ti c o n u n o s ta to m e n ta le a lte ra to o rita rd o d e llo s v ilu p p o ). A d e c c e z i o n e d e i c a s i d i p a t o l o g i a d a a g e n t i c h e r i c h i e d o n o l i s t i t u z i o n e d i u n i s o l a m e n to a e r e o ( T B, v a ric e lla ), s e la d is p o n ib ilità d i s ta n z e s in g o le è lim ita ta, v a d a ta la p rio rità a q u e i p a z ie n ti p o rta to ri d i c o n d iz io n i c h e fa v o ris c o n o la tra s m is s io n e d i u n a g e n te in fe tta n te a d a ltri (fe rite s e c e rn e n ti, in c o n tin e n z a fe c a le, s e c re z io n i n o n c o n te n ib ili) e a c o lo ro c h e s o n o a d a u m e n ta to ris c h io d i a c q u is iz io n e, n o n c h é d i a v e re e s iti a v v e rs i in c a s o d i in fe z io n e (im m u n o s o p p re s s io n e, fe rite a p e rte, c a te te ri a d im o ra, p re v is io n e d i lu n g a d e g e n z a, to ta le n o n a u to s u ffic ie n z a n e g li a tti d e lla v ita q u o tid ia n a ). I l c o h o r ti n g è l a p r a t i c a d i r a g g r u p p a r e i n s i e m e p a z i e n t i c o l o n i z z a t i o i n f e t t i d a l l o s t e s s o m i c r o r g a n i s m o i n m o d o d a c o n fin a r e la lo r o a s s is te n z a in u n a re a e p re v e n ir e il c o n ta tto c o n a ltri p a z ie n ti. L e c o o r ti p o s s o n o e s s e r e c r e a t e b a s a n d o s i s u l l a d i a g n o s i c l i n i c a, s u l l a c o n f e r m a m i c r o b i o l o g i c a, q u a n d o d is p o n ib ile, s u ll e p id e m io lo g ia, e s u lla m o d a lità d i tra s m is s io n e d e ll a g e n te in fe tta n te.

31 v a ric e lla ), s e la d is p o n ib ilità d i s ta n z e s in g o le è lim ita ta, v a d a ta la p rio rità a q u e i p a z ie n ti p o rta to ri d i c o n d iz io n i c h e fa v o ris c o n o la tra s m is s io n e d i u n a g e n te in fe tta n te a d a ltri (fe rite s e c e rn e n ti, in c o n tin e n z a 4) COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE DEGENZA (II) fe c a le, s e c re z io n i n o n c o n te n ib ili) e a c o lo ro c h e s o n o a d a u m e n ta to ris c h io d i a c q u is iz io n e, n o n c h é d i a v e re e s iti a v v e rs i in c a s o d i in fe z io n e (im m u n o s o p p re s s io n e, fe rite a p e rte, c a te te ri a d im o ra, p re v is io n e d i lu n g a d e g e n z a, to ta le n o n a u to s u ffic ie n z a n e g li a tti d e lla v ita q u o tid ia n a ). I l c o h o r ti n g è l a p r a t i c a d i r a g g r u p p a r e i n s i e m e p a z ie n t i c o lo n iz z a ti o in f e tti d a llo s te s s o m ic r o r g a n is m o in m o d o d a c o n fin a r e la lo r o a s s is te n z a in u n a re a e p re v e n ir e il c o n ta tto c o n a ltri p a z ie n ti. L e c o o r ti p o s s o n o e s s e r e c r e a t e b a s a n d o s i s u l l a d i a g n o s i c l i n i c a, s u l l a c o n f e r m a m i c r o b i o l o g i c a, q u a n d o d is p o n ib ile, s u ll e p id e m io lo g ia, e s u lla m o d a lità d i tra s m is s io n e d e ll a g e n te in fe tta n te. G e n e r a l m e n t e è p r e fe r i b i l e n o n c o l l o c a r e p a z i e n ti g r a v e m e n te i m m u n o d e p r e s s i i n s ta n z a c o n a l tr i p a z i e n ti. I l c o h o r ti n g è s t a t o m o l t o u t i l iz z a t o p e r g e s t ir e e p i d e m i e d a g e r m i m u l t i - r e s i s t e n ti, m a i n g e n e r e s o lo d o p o c h e le m is u re d i ro u tin e p e r il c o n tro llo d e lle in fe z io n i s o n o ris u lta te in e ffic a c i n e l c o n te n e re l e p id e m ia. A s s e g n a r e d e l l e u n i t à d i p e r s o n a l e o c r e a r e u n a c o o r te d i p e r s o n a l e c h e a s s i s t a s o l o p a z i e n t i i n f e t t i o c o lo n iz z a ti d a u n o s p e c ific o p a to g e n o lim ita l u lte rio re tra s m is s io n e d e l p a to g e n o a d a ltri p a z ie n ti n o n in fe tti, m a è d iffic ile d a m e tte re in p ra tic a a f ro n te d e lle c ro n ic h e c a re n z e d i o rg a n ic o n e g li o s p e d a li; c io n o n o s ta n te, s e s i c o n tin u a n o a v e rific a r e c a s i d i tra s m is s io n e n o n o s ta n te l im p le m e n ta z io n e d e lle m is u r e d i c o n tr o llo e il c o h o r ti n g d e i p a z i e n t i, q u e s ta m i s u r a p u ò e s s e r e d i b e n e f i c i o A m b u l a t o r i P a z i e n ti i n fe tti o i n fa s e d i i n c u b a z i o n e d i p a t o l o g i e i n f e t t i v e c o n t a g i o s e v e n g o n o s p e s s o v i s i t a t i i n c o n te s ti a m b u la to ria li, in c lu s o il p ro n to s o c c o rs o o l a c c e tta z io n e.

32 4) COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE AMBULATORI