EAC ED ICTUS EPIDEMIOLOGIA CLINICA

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1 Terza causa di morte (10-12%) e prima di disabilità Prevalenza 6,5% (tra i aa.) Ictus/anno Disabili SPREAD 2003 EAC ED ICTUS EPIDEMIOLOGIA CLINICA

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6 Stenosi carotidea Sintomatologia Asintomatica TIA Stroke

7 TIA Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore. SPREAD 2003

8 STROKE Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto. SPREAD 2003

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10 Stenosi carotidea Diagnosi Arteriografia ecocolordoppler TC RMN

11 Stenosi carotidea Arteriografia

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13 Stenosi carotidea TC

14 Stenosi carotidea RMN

15 ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA E l intervento chirurgico vascolare più frequente Nel nostro centro vengono eseguite circa 300 procedure di rivascolarizzazione carotidea l anno

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17 La efficacia nella prevenzione dell Ictus da stenosi carotidea è strettamente dipendente da una bassa mortalità periprocedura

18 I risultati della chirurgia carotidea si basano sulla selezione: Pazienti Tecnica Centro

19 TRIALS SULLE STENOSI CAROTIDEE SINTOMATICHE Stenosi NNT ARR ECST >82% 8 12% NASCET >70% 6 17% NASCET 90-99% 4 26% NASCET 50-69% 14 7%

20 ANY STROKE OR DEATH

21 TRIALS SULLE STENOSI CAROTIDEE ASINTOMATICHE Stenosi s/d NNT ARR VA* >50% 4.8% 11 - ACAS >60% 1.2% % * TIA considerato come endpoint

22 ASYMPTOMATIC CAROTID SURGERY TRIAL: ACST 5-year Results (Kaplan Meier) (3101 pz) BMT Surg. Perioperative s/d rate 0.7% 3.1% 5 years stroke rate 12% 6%

23 LINEE GUIDA American Heart Association Council on Stroke Limiti accettabili di Pazienti Stenosi stroke/death rates Asintomatici > 60% 2.3% Sintomatici > 70% 5.8% TIA 5.0% Stroke 7.0% Restenosi 10.0% Stenosi+Ostruzione 14.0%

24 STENOSI CAROTIDEA Chirurgia Sutura diretta Patch Eversione TRATTAMENTO Stenting

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34 I pz., se sottoposti ad EAC per eversione, hanno una probabilità 3 volte inferiore di sviluppare restenosi rispetto al trattamento standard 3.6% vs. 9.2% P = pazienti randomizzati

35 TECNICA CHIRURGICA EVERSIONE vs. EAC STANDARD Cochrane Stroke Group Specialised Register Eversion CEA may be associated with low risk of arterial occlusion and restenosis. However, numbers are too small to definitively assess benefits or harms.there is insufficient evidence from RCT to reliably determine the risk and benefits of eversion CEA

36 Surgical excellence is mandatory to achive satisfactory results after CEA

37 ICTUS PERIOPERATORIO Trombosi - Embolia Ischemia da clampaggio S. da rivascolarizzazione

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39 SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione diretta del CBF Washout Xe133 Criteri per lo shunting: <18ml/100g/min Shunting: 50% Falsi +:? Falsi -:? Metodo sperimentale Limitata disponibilità Tecnici esperti

40 SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione ossigenazione Spettroscopia ad infrarossi Criteri per lo shunting: sat. O2 cerebrale >5% Shunting:? Falsi +:? Falsi -:? Metodo sperimentale Quantificazione difficile Influenza perfusione cutanea e ossea

41 SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione ossigenazione Ossimetria giugulare continua Criteri per lo shunting: O2 giugulare <50% Shunting:? Falsi +:? Falsi -:? Metodo sperimentale Posizionamento catetere

42 SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione indiretta del CBF Stump pressure Criteri per lo shunting: <50 mmhg Shunting: fino al 60% Falsi +: 20-40% Falsi -: Economico e disponibile 0-23% Singola misurazione Alto tasso di falsi +

43 SISTEMI DI MONITORAGGIO misurazione indiretta del CBF Doppler Transcranico Criteri per lo shunting: MCAV <60-70% Shunting: 20% Falsi +: 4-45% Falsi Assenza -: finestra acustica 10% fino al 17% Capacità tecnica Microemboli

44 J Vasc Surg 1997 Dec;26(6):973-9; discussion Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy: is it appropriate for selecting patients in need of a shunt? Cao P, Giordano G, Zannetti S, De Rango P, Maghini M, Parente B, Simoncini F, Moggi L. Department of Surgery, Policlinico Monteluce, Perugia, Italy. TCD: specificity but sensitivity SP: specificity but sensitivity SP and TCD show limitations they overestimate or underestimate the need of a shunt

45 EEG SISTEMI DI MONITORAGGIO Valutazione funzione cerebrale Criteri per lo shunting: attività o >50% attività ; asimmetria Shunting: 15-30% Falsi +: 5-13% Falsi -: Valutazione specialistica 5-25% Influenza degli agenti anestetici Valutazione della corteccia

46 SINDROME DA RIPERFUSIONE Sindrome in pazienti affetti con autoregolazione di flusso compromessa dopo la correzione di una stenosi carotidea di grado molto elevato. cefalea ipsilaterale, crisi epilettiche, deficit neurologici focali transitori. Occasionalmente : emorragia intraparenchimale.

47 ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA Incidenza: I anno 10% 3% II anno 2% III anno 1% anni successivi Sintomatiche: 3-5% Restenosi

48 ENDOARTERECTOMIA Nostra esperienza Stenosi carotidee Eversione 44% Patch 25% Sutura diretta 31%

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50 ENDOARTERECTOMIA Nostra esperienza stenosi carotidee Ictus maggiore/morte 1,5% Ictus minore 1,7% Restenosi 5,7%

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