LE INDICAZIONI DA PATOLOGIE NON GINECOLOGICHE

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1 LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA: INDICAZIONI E LIMITI LE INDICAZIONI DA PATOLOGIE NON GINECOLOGICHE Patrizia Racca SSCVD ColoRectal Cancer Unit A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino

2 La chirurgia exenterativa pelvica (fase demolitiva e ricostruttiva) dove essere considerata nell ambito di un piano di cura multidisciplinare, al fine di integrare le diverse modalità terapeutiche (chemioterapia e/o radioterapia) nella strategia più adeguata per il paziente e definire correttamente indicazioni e timing della chirurgia. Va definito l intento dell intervento : - CURATIVO: quando sulla base dell imaging preoperatorio è ipotizzabile una resezione compartimentale en-block con margini negativi; - PALLIATIVO: pazienti sintomatici con malattia non trattabile radicalmente ma prognosi superiore a 6 mesi o pazienti in assenza di malattia visibile ma con esiti di precedenti trattamenti chirurgici o radioterapici. - La presenza di dolore pelvico-sacrale, emorragia ricorrente, fistole o infezione cronica, con elevato impatto sulla qualità di vita del paziente, se non controllati efficacemente con terapia antalgica o altre forme di trattamento chirurgico palliativo, possono essere indicazione a valutazione per eventuale eviscerazione pelvica. Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9): Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):

3 Adenocarcinoma del retto localmente avanzato o recidivato Carcinoma dell ano Carcinoma dell uretra Carcinoma della vescica Carcinoma prostata ma In assenza di malattia metastatica (metastasi a distanza o nei linfonodi lombo-aortici) In assenza di esteso interessamento dei piani ossei (pareti laterali, pelvi o sacro) tale da precludere un intervento ad intento radicale Valutabile in pazienti con: sciatalgia da infiltrazione del nervo sciatico, edema arto inferiore da occlusione vena iliaca, infiltrazione monolaterale dei vasi iliaci, fissità alla parete pelvica al di sotto dei vasi iliaci, estensione sacrale craniale a S3. Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9): Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):

4 Radicalità (R0 istologico): 50-80% Mortalità: 0-5% Morbilità: 50-80% ferita perineale (infezione, deiscenza) 20-40% Infezioni (ascesso pelvico, sepsi) 10-30% fistole o deiscenze 10-20% occlusione fino a 10% complicanze stomia (uro o entero) 10-30% Re-interventi 10% Complicanze tardive (>60 gg) fino a 45% Secondo ricovero 10-20% Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110. Harris DA et al.br J Surg. 2011, 98(4): Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9): Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):

5 Sopravvivenza globale a 5 anni - Retto primitivo localmente avanzato 50-60% - Retto recidivo 30-40% - Vescica (pt4n0) 15-25% Recidiva locale 30-50% Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110. Harris DA et al.br J Surg. 2011, 98(4): Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9): Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):

6 Dolore perineale/pelvico da infiltrazione del retto non responsivo a terapia antalgica, trattamento medico ormonale e radioterapico 14 pazienti sottoposti a exenteratio pelvica totale dal 1995 al 2002 presso M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas 50% dei pazienti hanno presentato morbidità post-operatoria 11 pazienti (79%) riportavano un controllo completo del dolore con un periodo mediano libero dal sintomo di 14 mesi (range 3-36 mesi) 7 pazienti (50%) sono deceduti dopo 24 mesi da chirurgia palliativa Kamat AM et al.j Urol. 2003;170(5):

7 69 pazienti sottoposti a exenteratio pelvica totale dal 1994 al 2008 presso Erasmus MC-Daniel den Hoed Cancer Center di Rotterdam: gruppo colon-retto (n=48, 32 primitivi rettali e 16 recidive) e gruppo non colon-retto (n=21 ginecologici di cui 16 recidive e 5 primitivi) tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento RT e/o CT neoadiuvante il tasso di complicanze è risultato compreso tra 34 e 57% chirurgia pelvica exenterativa R0 è stata possibile nel 75% dei pazienti; R1 nel 16% e R2 nel 9%. Ferenschild FT et al. World J Surg. 2009;33(7):

8 Controllo locale di malattia a 5 anni risultava del 89% per carcinoma rettale primitivo, 38% per carcinoma del retto recidivato e 64% per altre sedi. OS a 5 anni risultava del 66% per carcinoma retto primitivo, 8% per carcinoma retto recidivato e 45% per altre sedi. Ferenschild FT et al. World J Surg. 2009;33(7):

9 53 pazienti sottoposti a exenteratio pelvica totale dal 2004 al 2010 presso Arthur G. James Cancer Hospital Ohio USA: gruppo coloretto (n=36, 68%) e gruppo non coloretto (n=17 32% ginecologici, urologici, leiomiosarcoma, ano) Pazienti nel gruppo coloretto sono stati sottoposti a CT preoperatoria nel 56% vs 24% del gruppo non coloretto e a RT preoperatoria in 78% vs 53% Il tasso di complicanze è stato dell 86% nel primo gruppo vs 76% nel secondo gruppo Non sono state rilevate differenze di sopravvivenza tra carcinoma coloretto primario o recidivo Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110.

10 La mediana di sopravvivenza nel gruppo coloretto è stata 28 mesi (pazienti con resezione R0) e di 10 mesi (pazienti con resezione R1-2) La sopravvivenza mediana nel gruppo coloretto è stata di 21 mesi vs 7 mesi nel gruppo non coloretto (p=0.002) Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110

11 23 studi retrospettivi (1049 pazienti complessivi) Mortalità preoperatoria 0-25% (2.2% mediana) Tasso di recidiva locale % (22% mediana) Morbilità: % (57% mediana) Yang et al.diseases of the Colon & Rectum 2013, 56: 4.

12 OS mediana di 35.5 mesi per carcinoma del retto primitivo e di 24 mesi per recidivo Yang X et al. Diseases of the Colon & Rectum : 4.

13 La chirurgia exenterativa può essere indicata anche nelle patologie oncologiche non ginecologiche e richiede un estensivo impiego di risorse, elevata expertise e competenze pluri-specialistiche integrate. I carcinomi colorettali sottoposti a chirurgia exenterativa R0 sembrano presentare un vantaggio in sopravvivenza rispetto a neoplasie di altra sede, secondo quanto emerge dalla revisione della letteratura (studi datati, prevalentemente di tipo retrospettivo, con casistiche di piccola numerosità e non selezionate in modo omogeneo). Fondamentale è un attenta selezione del paziente da candidare a valutazione multidisciplinare per eventuale chirurgia exenterativa, che è gravata da mortalità operatoria e morbilità elevata indipendentemente dalla sede della neoplasia primitiva.

14 Albert Anker 1895 «Due fanciulle dormienti vicino al focolare», olio su tela Kunsthaus Museum (Zurigo)

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