Progetto Casa della Salute Regione Toscana 1

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1 Progetto Presidio Casa della Salute ( CdS ) Regione Toscana Adeguamento ed implementazione 1. Introduzione IL CONTESTO Negli ultimi anni i mutamenti e le nuove dinamiche dello scenario epidemiologico e sociale hanno contribuito alla creazione di aree socio demografiche e socio economiche, caratterizzate da una differenziazione della domanda di servizi e da disparità circa le modalità di accesso alle prestazioni sanitarie e sociali. Le stesse relazioni tra individui, comunità e collettività e la crescente multidimensionalità dei problemi legati all individuo e alla comunità richiedono un nuovo approccio ai problemi di salute. Sono mutati i bisogni assistenziali della popolazione e stanno emergendo nuove sfide legate ai flussi migratori, alla frammentazione delle reti familiari, alla discontinuità dei cicli di vita, alla precarietà del lavoro, con parallela crescita di forme di impiego flessibili. L innalzamento della vita media ha determinato un aumento delle patologie cronicodegenerative collegate spesso alla disabilità, generando nelle famiglie, un alto bisogno assistenziale non sempre adeguatamente sostenuto da politiche di protezione. La cronicità della malattia, le difficoltà della risposta assistenziale territoriale a fronte di bisogni complessi e articolati in un contesto sociale sempre meno solidale e coeso, le disuguaglianze nell accesso alle cure, evidenziano uno zoccolo duro di iniquità sociale, marcato dalla relazione stretta, tra status sociale e condizioni di salute, tra fragilità individuale ed esclusione sociale. In questo contesto si è sviluppata qualche anno fa la Casa della Salute definita come la sede pubblica dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie, compresi gli ambulatori di Medicina Generale e di Specialistica ambulatoriale, e sociali per una determinata e programmata porzione di popolazione. In essa si realizza la prevenzione per tutto l arco della vita e la comunità locale si organizza per la promozione della salute e del ben-essere sociale 1. E questa la definizione che si trova sul sito internet del Ministero della Salute. In altra sede sempre nello stesso sito si legge che la Casa della salute è un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano 2. La Casa della Salute rappresenta un nuovo modello per la sanità territoriale. Attraverso la sua realizzazione i cittadini possono disporre di un presidio impegnato e organizzato per la presa in carico della domanda di salute e di cura e quindi per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza socio sanitaria. Quella della Casa della Salute è una esperienza nuova che valorizza la comunità locale, l autogestione, l integrazione delle politiche per la salute, il coinvolgimento attivo degli operatori sociosanitari. Un modo per integrare e facilitare i percorsi e i rapporti tra i servizi e i cittadini, per restituire alla popolazione una visione unitaria del problema salute, non solo come diritto di ogni cittadino ma anche come interesse della collettività. Rispetto all ambito della zona distretto la Casa della Salute rappresenta un nodo di una rete integrata e omogenea di presidi e di servizi,dove si stabiliscono interdipendenze, si sviluppano sinergie, si realizza la piena responsabilizzazione di tutti gli operatori. Dove i servizi sociali e sanitari si riorientano per passare da una cultura dell attesa ad una cultura della promozione, della presa in carico, del rivelare la domanda inespressa. Ed inoltre la Casa della salute diverrà 1 Sito del Ministero della Salute 2 Sito del Ministero della Salute Progetto Casa della Salute Regione Toscana 1

2 finalmente il luogo fisico, ben identificabile e riconoscibile per tutti, dove verrai erogata l assistenza territoriale 2. L esperienza della Regione Toscana In alcune Aziende USL della Regione Toscana il modello di struttura organizzativo assistenziale della casa della salute è già una realtà. Sulla base della esperienza acquisita possiamo enumerare alcuni indicatori di processo e di esito che meglio ne caratterizzano l esperienza. a. Gradimento della popolazione: i Medici di Medicina Generale che hanno eletto il loro ambulatorio principale all interno delle strutture CDS hanno aumentato le scelte dei cittadini di circa il 2 %. Ciò, pur nella limitatezza della percentuale, può essere letto come un gradimento della popolazione nei confronti sia della struttura, che dei servizi offerti, sia, più che altro, del personale che vi lavora. b. La spesa farmaceutica territoriale non subisce in genere variazioni di sorta c. Gli indici di appropriatezza nella spesa farmaceutica territoriale invece migliorano nel senso che: a. Diminuisce il numero di ricette procapite dell 1 % b. Diminuisce il costo per ricetta dell 1 % c. Aumenta la prescrizione ed uso dei farmaci genericabili tra il 2 e l 8% tra i vari prodotti. d. La spesa per la specialistica di base subisce un tendenziale lieve aumento del 3 % dei costi dovuto probabilmente ai cittadini che ricevono maggiori cure sul territorio anziché in ospedale. e. Il numero di appuntamenti CUP prenotati nella CDS è aumentato di circa il 300 % rispetto ai valori dell anno precedente alla apertura della CDS. Ciò significa che il cittadino riceve l appuntamento per eventuali prestazioni specialistiche direttamente all interno dello studio del MMG nella CDS ovvero nella segreteria. Ciò comporta a parte il soddisfacimento immediato del fabbisogno del cittadino / paziente anche una riduzione delle liste di attesa in quanto la gestione di esse è mirata più sul fabbisogno della Medicina Generale f. Il tasso di ricovero ospedaliero subisce un decremento del 5 % come ricoveri ogni 1000 abitantio residenti ed un decremento del -2,6 % al mese calcolato sulle tariffe dei DRG. g. Il tasso di inappropriatezza all uso del Pronto Soccorso. I Codici bianchi e blu. Questi accessi impropri al Pronto Soccorso dell ospedale di riferimento subiscono un decremento molto elevato pari al 73 %. h. Il tasso di cittadini seguiti dal Servizio Sociale pubblico integrato su segnalazione del MMG aumenta del 63 % considerata la presenza dell Assistente Sociale all interno della CDS. Tale forte incremento denota anche l emersione di un bisogno sociale sommerso e spesso misconosciuto nelle altre sedi di dispensazione della Medicina Generale e Cure Primarie più in generale. i. Il tasso di prelievi ematici diminuisce di quasi il 10 %. Ciò indica una maggiore appropriatezza nella richiesta e nell uso delle risorse messe a disposizione della CDS e dei cittadini da essa serviti. j. Il tasso di lesioni cutanee guarite con intervento integrato MMG Infermiere aumenta del 3 % nell ottica di u na sempre più stretta collaborazione tra MMG ed infermiere nell interesse della pronta guarigione del cittadino. k. Gli indici della Medicina di Iniziativa a. Il diabete b. Lo scompenso c. L ipertensione Progetto Casa della Salute Regione Toscana 2

3 3. Il modello base e la modulazione del modello sulla base dell intensità assistenziale/ integrazione professionale Le sedi di erogazione dei servizi territoriali compresi nei LEA sono caratterizzate da notevole dispersione geografica ed estrema variabilità organizzativa. In effetti mentre è facile individuare dov è l Ospedale e quali prestazioni vi si effettuano, molto più difficile è individuare rapidamente dove, in un certo territorio, sono effettuate le attività dei MMG, dei PLS, Specialistiche, del Servizio Infermieristico, degli assistenti sociali o dove è possibile espletare pratiche amministrative o effettuare prenotazioni di prestazioni sanitarie. Esistono infatti: i singoli studi dei MMG e dei PLS dispersi sul territorio sedi in cui sono presenti più MMG e PLS in prossimità o meno di Farmacie pubbliche o private sedi in cui sono presenti più medici di medicina generale integrati da personale infermieristico e/o amministrativo ( Medicine di gruppo) Poliambulatori pubblici e privati in cui sono presenti medici di assistenza primaria e specialisti Presidi pubblici in cui sono presenti servizi amministrativi, ambulatori di medicina pubblica, studi medici In conclusione è molto difficile individuare attualmente a livello territoriale un modello unitario di sede di erogazione delle prestazioni extra-ospedaliere. Si ritiene pertanto opportuno progettare una nuova organizzazione dei servizi territoriali in grado di: offrire prestazioni coerentemente ai bisogni dell ambito territoriale di riferimento essere facilmente identificabili dal cittadino utente essere capillarmente diffuse sul territorio garantire nell ambito del sistema della rete dei servizi, l orientamento su percorsi di cura appropriati Il presidio territoriale Casa della Salute è quindi previsto come sistema di erogazione di servizi in rete che permette di intercettare capillarmente le richieste socio-assistenziali dei cittadini utenti e di soddisfarle in modo appropriato. Il sistema si basa sulla realizzazione di sedi o moduli diversi, capaci di offrire servizi e fornire prestazioni socio-sanitarie a vari livelli di complessità assistenziale in relazione al territorio in cui tali moduli sono ubicati e alla tipologia della popolazione che vi afferisce. I moduli possono essere configurati su due livelli di complessità: il MODULO BASE e il MODULO COMPLESSO. Il modulo BASE prevede la presenza delle seguenti competenze: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, punto di erogazione di assistenza infermieristica domiciliare, servizio assistenza sociale, servizio prelievi e il centro unico di prenotazione (CUP). Il modulo COMPLESSO prevede oltre ai servizi di cui al modulo di base anche l erogazione di medicina specialistica, alcune funzioni strutturate della medicina pubblica (visite per patenti, certificazioni, vaccinazioni ecc.) e il servizio di continuità assistenziale. Per favorire il coinvolgimento delle comunità locali nella strutturazione dei servizi territoriali, potranno inoltre, essere presenti nella sede del modulo spazi a disposizione di organizzazioni in rappresentanza dei cittadini quali le associazioni di patologia, il volontariato e il terzo settore (fig.1). In alcuni dei moduli complessi presenti nei territori di maggiori dimensioni, in aggiunta ai servizi già presenti nel modulo complesso sopradescritto, potrà essere previsto anche un punto territoriale di emergenza (118). Progetto Casa della Salute Regione Toscana 3

4 COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO MODULO COMPLESSO MODULO BASE ASSOCIAZIONI DI PATOLOGIA VOLONTARIATO E TERZO SETTORE CONTINUITA ASSISTENZIALE SANITA PUBBLICA ASSISTENZA SPECIALISTICA MEDICI PEDIATRI ASSISTENZA ASSISTENZA PUNTO MEDICINA LIBERA CUP INF.CA SOCIALE PRELIEVI GENERALE SCELTA Fig. 1 Architettura del presidio Casa della Salute MODULO BASE MODULO COMPLESSO Le competenze minime previste in ogni modulo (fig. 2) sono: 4 MMG 1 PLS 2 Infermieri 1 Assistente Sociale 1 o 2 Amministrativi (segreteria dei MMG) Fig. 2- Competenze presenti nei moduli Progetto Casa della Salute Regione Toscana 4

5 4. Il modello organizzativo gestionale del Presidio territoriale Casa della Salute RUOLI E COMPETENZE All interno della Casa della Salute sia essa da ricondursi al modulo base che al modulo complesso dovrà essere individuato un medico con funzioni di COORDINATORE ORGANIZZATIVO della Casa della Salute, nominato dal RZD, in accordo con il DG del Azienda. Tale ruolo dovrà essere ricoperto da un medico di Comunità che avrà le seguenti funzioni: Contribuire a gestire i percorsi per il malato cronico, nella attuazione degli audit organizzativi, nel monitoraggio e valutazione dei risultati della sanità di iniziativa Definire, insieme agli altri professionisti della CdS, specifici percorsi dedicati alle dimissioni difficili e alle situazioni di fragilità effettuare analisi epidemiologica per una corretta valutazione dei bisogni di salute, base di partenza per individuare le peculiarità della comunità Valutare e monitorare gli obiettivi concordati garantire livelli costruttivi di relazioni interprofessionali fra tutti gli operatori che entrano a far parte della CdS ( mmg, infermieri, pls, specialisti, medici della continuità assistenziale), volte alla continuità dei percorsi nei confronti dei bisogni della salute. assicurare l utilizzo appropriato degli spazi assegnati agli operatori e ai servizi; promuovere e garantire il lavoro interdisciplinare degli operatori all interno e all esterno del presidio; assicurare il funzionamento dei servizi di supporto alle attività sanitarie e sociali; promuovere rapporti di collaborazione con il distretto socio-sanitario e con il Comune dove si è costituita la CdS ; gestire il fondo economale eventualmente assegnato, delegato dalla Zona Distretto; Deve poi essere individuato un COORDINATORE CLINICO, scelto nell ambito dei medici convenzionati che entrano a far parte della CdS che assume la responsabilità funzionale, intesa come garanzia della omogenea presa in carico di tutti gli utenti e di tutti gli obiettivi concordati, e gestionale clinica dell area delle Cure Primarie. E nominato dal RZD, su proposta dei MMG e dei PdF entrati a far parte della CdS. Progetto Casa della Salute Regione Toscana 5

6 DIREZIONE DI PRESIDIO COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO MODULO COMPLESSO MODULO BASE ASSOCIAZIONI PATOLOGIA VOLONTARIATO E TERZO SETTORE CONTINUITA ASSISTENZIALE SANITA PUBBLICA ASSISTENZA SPECIALISTICA MEDICI PEDIATRI ASSISTENZA ASSISTENZA PUNTO MEDICINA LIBERA CUP INF.CA SOCIALE PRELIEVI GENERALE SCELTA MODULO BASE MODULO COMPLESSO 5. I progetti locali: tra presente e futuro La tabella che segue riporta schematicamente le tre proposte di sviluppo territoriale all interno di tre diverse aziende USL della Regione Toscana: Azienda USL 3 Pistoia, Azienda USL 8 Arezzo e Azienda USL 11 Empoli. Si è distinto lo stato attuale e lo stato di progetto, per il cui sviluppo necessita il finanziamento richiesto. L analisi prende in considerazione il contesto della zona distretto, la popolazione di riferimento e l integrazione dei servizi con particolare riguardo a all assistenza primaria, infermieristica, specialistica, sociale amministrativa e di continuità assistenziale. Casa della Salute oggetto di Progetto Azienda USL 3 Pistoia Casa della salute di viale Adua Pistoia Azienda USL 11 Empoli Casa della Salute di Certaldo Stato Attuale Il presidio sarà dislocato in una zona della città sprovvista di analoghe strutture. Nella zona operano alcuni MMG in studi singoli; il servizio assistenza sociale di zona è ospitato in un immobile di proprietà dell ASL a circa 1 km di distanza; il servizio infermieristico ha sede in un altro presidio a qualche km di distanza, cosi come il CUP Il Comune di Certaldo ha abitanti, 15 MMG organizzati in due sedi: una medicina di gruppo ed in una medicina in associazione. Il Stato di progetto Nella Casa della Salute (modello base) troveranno allocazione 5 MMG organizzati come modulo di Chronic care model, 1 PLS, il servizio assistenza infermieristica ambulatoriale e domiciliare, un punto prelievi, il CUP, il servizio assistenza sociale. Tutti i MMG saranno ospitati in una unica sede, la CDS di Certaldo, insieme agli infermieri, amministrativi, assistenti sociali, specialisti, Progetto Casa della Salute Regione Toscana 6

7 Azienda USL 8 Arezzo Casa della Salute di Poppi ( zona distretto Casentino ) Distretto S.S. è una terza sede. La continuità assistenziale è in una quarta sede. Il Comune di Poppi conta circa 6500 abitanti,ma l ambito territoriale di competenza della Casa della Salute coinvolgerà anche i Comuni limitrofi di Montemigmaio e Castel S. Niccolò, per un totale di circa abitanti.. Sono presenti 5 MMG organizzati in cooperativa e 2 PdF. Esiste attualmente un CSS all interno del quale si trovano alcuni ambulatori specialistici, il punto prelievi, il CUP, il Servizio Sociale. La CA assistenziale attualmente è presso una RSA MCA. Le altre sedi saranno chiuse. La CDS sarà aperta anche all apporto dei 2 PDF. Preso la sede della CdS saranno ospitati gli ambulatori di 5 MMG e di 2 PdF. Ovviamente essi manterranno aperti gli altri ambulatori esistenti attualmente e distribuiti nel territorio. Gli studi dei MMG che non troveranno allocazione all interno della CdS saranno funzionalmente collegati attraverso un sistema informatico a rete che consenta la gestione informatizzata dei dati clini dei pazienti. Si trasferiranno presso la CdS tutte le attività al momento presenti presso il Centro Socio Sanitario, quindi CUP, punto prelievi, Ambulatorio infermieristico, Servizio Sociale, ambulatori specialistici ( in fase iniziale oculistica, ortopedia,rilascio certificazioni medico legali )., la CA. 6. Cronoprogramma PRIMO ANNO SECONDO ANNO 1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE 4 TRIMESTRE 5 TRIMESTRE 6 TRIMESTRE 7 TRIMESTRE 8 TRIMESTRE INDIVIDUAZIONE/ SCELTA SEDI PROCESSO ACQUISIZIONE/ RISTRUTTURAZIONE O LOCAZIONE IMMOBILI PROCESSO ACQUISIZIONE TECNOLOGIE PREDISPOSIZIONE DEGLI AMBIENTI ARREDAMENTO IMMOBILE Progetto Casa della Salute Regione Toscana 7

8 INDIVIDUAZIONE E DEFINIZIONE RISORSE UMANE E COMPETENZE ALLOCAZIONE BENI E RISORSE UMANE AVVIO DEL SERVIZIO Progetto Casa della Salute Regione Toscana 8

9 7. Piano Economico La tabella sottostante riporta la destinazione d uso delle risorse per le quali si richiede il finanziamento. Casa della Salute di Certaldo Casa della Salute di Poppi Casa della Salute di viale Adua Pistoia. Azioni Risorse Personal e Attrezza tura Beni di consumo Convenzioni Affitto locali Utenze 7000 Pulizie 3000 Tecnologia acquisto Tecnologia manutenzione 5000 Personale amministrativo Progetti cronicità e fragilità Personale Totale infermieristico,oss, PREVISIONE DI SPESA Azioni Risorse Personale Attrezz atura Beni di consumo Convenzioni Arredi Utenze Pulizie Tecnologia acquisto Tecnologia manutenzione Personale amministrativo Progetti cronicità e fragilità Personale Totale infermieristico,oss, PREVISIONE DI SPESA euro Azioni Risorse Beni di Personale Attrezzat consumo ura Convenzio Totale ni Affitto locali ,00 Utenze ,00 Pulizie 5.000,00 Tecnologia acquisto ,00 Tecnologia manutenzione ,00 Personale amministrativo ,00 Progetto Casa della Salute Regione Toscana 9

10 Progetti cronicità e fragilità ,00 Personale infermieristico,oss, ,00 PREVISIONE DI SPESA , , , ,00 8. Cofinanziamento Ciascuna delle Aziende USL proponenti questo progetto di sviluppo impegnerà nei propri bilanci una cifra pari o superiore all importo totale finanziato per la Casa della Salute proposta. 9. Obiettivi Finali / Risultati Attesi Si elencano di seguito gli obiettivi finali del presente progetto con i risultati attesi, anche tenendo conto di quanto dichiarato nelle parti precedenti. 1. Obiettivo 1: riunioni del personale della CDS come strumento di condivisione e peer review. Raggiungimento ad una soglia minima di partecipazione agli incontri. Indicatore: tasso di partecipazione agli incontri annui calendarizzati. Risultato atteso: tasso >= 70% 2. Obiettivo 2: condivisione delle informazioni sulla popolazione assistita tra tutto il team di cura. Indicatore: esistenza di un database condiviso degli assistiti da parte dei membri della CdS (SI/NO) Risultato atteso: SI 3. Obiettivo 3: riduzione del volume di codici bianchi afferente alla popolazione assistiti della CDS a confronto con il livello aziendale. Indicatore: numero di codici bianchi sul territorio comunale di riferimento CdS (il Comune, infatti, rappresenta il minimo comune denominatore della distribuzione delle scelte per le forme associative di medicina generale esistenti in azienda ed, in quanto tale, fornisce una proxy valida del fenomeno da osservare). Risultato atteso: riduzione dei codici bianchi osservato per assistiti di CdS < andamento % dei codici bianchi a livello aziendale nell anno di riferimento L obiettivo potrà essere verificato in modo secco (SI/NO) o graduale (per esempio, con la definizione di scaglioni di raggiungimento del target. 4. Obiettivo 4.1: prevede l identificazione delle aree specialistiche che saranno oggetto di monitoraggio rispetto ad un budget di consumo di prestazioni specialistiche negoziato all inizio della sperimentazione (vedi allegato). Indicatore: consumo di prestazioni specialistiche di assistiti CdS (su aree specialistiche individuate come oggetto di osservazione) Risultato atteso: 1. rispetto del budget di consumo di prestazioni specialistiche degli assistiti CdS annuale (SI/NO) 2. andamento % del consumo di prestazioni specialistiche di assistiti CdS < andamento % del consumo di prestazioni specialistiche a livello aziendale Obiettivo 4.2: attuazione e definizione di progetti-obiettivo finalizzati alla definizione ed attuazione di percorsi assistenziali condivisi ed integrati tra le varie professionalità territoriali. Indicatore: adesione al progetto obiettivo (SI/NO) Risultato atteso: SI 5. Obiettivo 5: prevede il monitoraggio dei ricoveri degli assistiti CdS nei giorni prefestivi e festivi, come indice di appropriatezza perseguito con il rafforzamento della continuità assistenziale. Progetto Casa della Salute Regione Toscana 10

11 Indicatore: ricoveri degli assistiti CdS nei giorni prefestivi e festivi Risultato atteso: andamento % dei ricoveri degli assistiti CdS nei giorni prefestivi e festivi < andamento % dei ricoveri a livello aziendale nei giorni prefestivi e festivi. Progetto Casa della Salute Regione Toscana 11

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