CAMERA DEI DEPUTATI Commissione XII Affari Sociali

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1 CAMERA DEI DEPUTATI Commissione XII Affari Sociali Audizione informale delle Compagnie assicuratrici QBE, AmTrust, Newline nell ambito dell esame delle proposte di legge in materia di responsabilità professionale del personale sanitario (C. 259 Fucci, C.262 Fucci, C Calabrò, C Grillo e C Vargiu) 13 novembre 2013 IL MERCATO ASSICURATIVO DELLA RESPONSABILITA CIVILE TERZI (RCT) MEDICA Le maggiori Compagnie assicurative che oggi operano nel mercato italiano della responsabilità civile medica - sia delle strutture pubbliche che private - sono AmTrust, QBE e Newline Group (società di assicurazione del gruppo Lloyd s di Londra). Le medesime rappresentano circa il 60% dell intero mercato di riferimento 1. Il mercato attuale è caratterizzato da pochi Assicuratori, quasi tutti non- italiani. Gli operatori italiani hanno lasciato quasi totalmente il mercato italiano della responsabilità civile medica attorno agli anni L illustrazione che qui segue prende in considerazione l esperienza dei principali operatori di mercato negli ultimi 10 anni, per poi entrare nel merito delle questioni tecniche che caratterizzano il settore concludendo con alcune proposte per il legislatore che riteniamo necessarie affinchè ci sia un mercato trasparente, sostenibile e concorrenziale, a vantaggio della collettività e del Servizio Sanitario Nazionale. Le criticità del settore Il rapporto sinistri/premi 3 (c.d loss ratio ) nella RC Medica è pesantemente negativo. Negli ultimi anni diverse Compagnie assicurative hanno abbandonato tale rischio assicurativo. Per spiegare le criticità del mercato assicurativo italiano appare utile ricordare l esperienza di una compagnia dei Lloyd s che - secondo quanto pubblicato su The Insurance Insider 4 ha dovuto 1 La percentuale è indicativa, ma sarebbe molto più alta se non si considerassero le regioni che hanno optato per la totale autoassicurazione. 2 Dei Lloyd s di Londra inizialmente erano presenti 4 sindacati, oggi solo Newline è ancora presente nel mercato italiano, pur con un portafoglio dimezzato rispetto ad alcuni anni fa. 3 Il rapporto sinistri/premi è l indicatore sintetico dell andamento del ramo. E il rapporto tra i premi incassati e i sinistri pagati nell anno di competenza. Un rapporto s/p superiore a 100 è indicativo di un andamento negativo, un rapporto s/p inferiore a 100 di un andamento positivo. 4 Documento allegato alla presente memoria, datato 8 agosto

2 ricorrere al Fondo Centrale 5 istituito presso i Lloyd s per poter far fronte alle pesanti perdite. La stessa rivista fa riferimento a un rapporto sinistri/premi altamente negativo, pari al 194.3% nel 2009, al 171% nel 2010 e al 147% nel Solo per fare un esempio ciò ha significato una perdita di 90 milioni di Euro nel Sulla base di questa esperienza, la Lloyd s Corporation è giunta a formare un opinione pesantemente negativa sul rischio in esame ed ha quindi intensificato i controlli e lo scrutinio su tutti i sindacati che assicuravano la RC medica italiana. Nel caso specifico di Newline ciò ha comportato la cancellazione di gran parte del portafoglio inizialmente sottoscritto e la mancata partecipazione a molte delle gare pubbliche per l assegnazione della polizza assicurativa della RCT Medica di diverse aziende ospedaliere. Vanno dunque analizzate le caratteristiche di questo complesso mercato: a. Il rapporto premi risarcimenti I premi assicurativi sono parametrati ai risarcimenti. Il calcolo dei premi delle strutture sanitarie è svolto secondo un modello matematico che considera i dati della sinistrosità della struttura durante i 5-10 anni precedenti. L entità dei risarcimenti è quindi direttamente e funzionalmente legata ai premi. Si pensi che esistono sentenze superiori ad Euro per sinistro; e questi tipi di sinistri si verificano quotidianamente in Italia! L esponenziale incremento della frequenza e dell entità dei risarcimenti ha comportato un altrettanto esponenziale incremento dei premi pagati dalle casse pubbliche delle ASL. Viceversa, un decremento dei premi assicurativi può solo avvenire a seguito della riduzione del quantum dei risarcimenti (e quindi con una diminuzione delle Tabelle di risarcimento) e della loro frequenza (riequilibrando gli oneri probatori in giudizio e riducendo la prescrizione a 5 anni). Questo è il problema principale sul quale il Legislatore deve intervenire urgentemente. b. Le gare pubbliche deserte L incremento della frequenza e dell entità dei risarcimenti disposti dai Giudici ha determinato la difficoltà per alcune strutture sanitarie di potersi assicurare. Le strutture ospedaliere sono state infatti costrette a scegliere se pagare gli stipendi e dotarsi delle attrezzature necessarie per svolgere la quotidiana attività, o pagare un premio assicurativo. Davanti alle ristrettezze di bilancio, le ASL non adattano la copertura a propri bisogni, ma la adattano ai fondi disponibili da allocare al pagamento di un premio assicurativo. Di conseguenza: 5 Il Fondo Centrale viene implementato con i contributi di tutti i premi sottoscritti nel mercato dai membri esistenti. Esso costituisce l ultima risorsa volta ad evitare la liquidazione di uno dei membri incapienti. Il Fondo Centrale ha il ruolo di intervenire in caso di insolvenza di uno dei suoi membri, adempiendo alle obbligazioni sottoscritte. In termini pratici ciò significa che se un sindacato non fosse in grado di far fronte ai pagamenti dei sinistri, gli assicurati sarebbero comunque tutelati e non dovrebbero assumere i costi dei medesimi (come invece è capitato nel caso di Faro Assicurazioni ). 6 The Insurance Insider, 10 aprile 2012 (allegato alla memoria). 7 The Insurance Insider, 13 aprile 2010 (allegato alla memoria). 2

3 alcune strutture sanitarie con elevata sinistrosità hanno indetto diversi bandi, andati tutti deserti, in quanto nessun assicuratore era disponibile ad assicurare la struttura se non dopo diverse variazioni di importo. Da segnalare il caso della ASL di Salerno che dopo 3 bandi andati deserti ha chiuso il bando con un premio di Euro /annui; tutte le strutture sanitarie sono costrette a calmierare i premi con franchigie che possono superare gli Euro /annui; alcune Regioni hanno imboccato la via dell autoassicurazione, ossia decidendo di non acquistare più alcuna copertura assicurativa e facendo fronte, in proprio, alla gestione e risarcimento dei sinistri. c. L autoassicurazione forzata Alcune Regioni (Toscana, Liguria) hanno imboccato la via dell autoassicurazione non a seguito di un'analisi tecnico- scientifica e finanziaria sulla sostenibilità di un modello auto- assicurativo, ma in ragione delle ristrettezze di bilancio. L autoassicurazione permette alla Pubblica Amministrazione, infatti, di ottenere un immediato risparmio di cassa (non dovendo pagare il premio), ritardando così l esborso economico (visti i tempi richiesti per il processo di liquidazione dei sinistri). Questo permette, di fatto, di dilazionare i pagamenti, apparentemente senza svantaggi evidenti per i propri bilanci. Diverse le difficoltà da evidenziare rispetto a questi regimi sperimentali di autoassicurazione: lo studio di fattibilità finanziaria è basato solo sui sinistri liquidati e non su quelli, pur già denunciati, ma in attesa di liquidazione (che tradizionalmente sono i più impegnativi economicamente, essendo quelli per i quali è necessaria una istruttoria più complessa); non viene considerato l incremento esponenziale dei risarcimenti nel tempo (dal 2001 al 2013 i risarcimenti sono aumentati del 100%); non si prendono in considerazione i costi di gestione del sinistro (perizie medico- legali, avvocati per difendere in giudizio ospedale e dottori contro le azioni dei pazienti, gestione amministrativa e di gestione e negoziazione del sinistro); la gestione dei sinistri viene delegata a soggetti non sempre dotati della necessaria esperienza e competenza ( distraendo risorse amministrative per la gestione delle pratiche); non vengono riservati correttamente i sinistri (ossia viene stimato per difetto il valore risarcitorio verosimile dei sinistri, così che i sinistri sembrano valere meno dell importo al quale saranno risarciti); non vengono registrati correttamente i dati dei sinistri, impedendo un futuro ritorno all assicurazione; viene meno l opportuna terzietà rispetto alla gestione dei sinistri; non si dispone di liquidità e disponibilità di cassa sufficienti per far fronte a pagamenti importanti (transazioni o sentenze), con la conseguenza che: o alcune transazioni non vengono perfezionate, con conseguente incremento dei costi; o alcune sentenze esecutive non vengono adempiute dalla struttura sanitaria, per cui i danneggiati si rivolgono verso i medici condannati in solido, aggredendo il loro patrimonio personale. Al momento gli effetti economici di tali criticità non sono ancora pienamente maturati, per cui le Regioni potrebbero non stimarne pienamente l impatto. 3

4 E curioso evidenziare come alcune di queste regioni (ad es. Regioni Toscana), che in regime di assicurazione hanno determinato perdite per decine di milioni per i loro assicuratori (ossia i risarcimenti pagati superavano di gran lunga i premi raccolti), da un giorno all altro (dal , ultimo giorni di assicurazione primo giorno di autoassicurazione) siano diventate virtuose, con frequenza ed entità dei sinistri improvvisamente ridotta. È bene ricordare, inoltre, che la negligenza medica è spesso di difficile inquadramento con diversità di opinioni medico legali. A volte gli assicuratori raggiungono delle transazioni convenienti basate su valutazioni rischi/benefici. Tale approccio mai potrebbe essere adottato da un dipendente pubblico che è sottoposto al vaglio della Corte dei Conti. Ne deriva - come capita in Toscana - che gli enti pubblici demanderebbero alle decisioni dei tribunali la maggior parte dei sinistri con incremento esponenziale delle liti e dei costi (e con nessun risparmio sulle transazioni pre- giudiziale). Molte altre Regioni (Veneto, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Emilia Romagna) hanno optato per un sistema di c.d. autoassicurazione ibrida, ossia assicurando i sinistri per valori superiori ad Euro , e ritenendo il rischio per i sinistri sotto tale soglia. In generale, abbiamo il timore che l esperienza dell autoassicurazione in alcune Regioni tra qualche anno si riveli un operazione che potrebbe ripercuotersi sul contribuente invece che un esperienza di buona amministrazione. LA QUANTIFICAZIONE DEL DANNO Il principale elemento che ha determinato un circolo vizioso nel settore della RCT Medica riguarda le Tabelle di quantificazione del danno. Nessun importo potrà ridare al danneggiato la validità che gli è stata sottratta, e qualsiasi danneggiato preferirebbe riavere la funzionalità perduta piuttosto che un risarcimento monetario. Ciò posto, il risarcire ad es. la perdita della funzionalità di un braccio con Euro 10, 1.000, , o è una scelta convenzionale. Riteniamo che questa scelta debba essere adottata dal Legislatore nella prospettiva della sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale e non nella semplice tutela del caso singolo. Nel corso degli anni novanta e duemila i vari Tribunali di merito sul territorio, per supplire al vuoto legislativo, hanno creato delle Tabelle di risarcimento del danno non patrimoniale alla persona, con fortune alterne. E da sottolineare che i soggetti che le hanno create, incidendo in modo così significativo su un settore economicamente cruciale come quello della Sanità, sono chiamati a giudicare nel merito di una singola causa (e non nella prospettiva della sostenibilità del SSN). Questo ha comportato una cacofonia risarcitoria, poiché lo stesso cittadino danneggiato e affetto dalla stessa invalidità, si poteva vedere riconoscere importi diversi a seconda del Tribunale competente. In tempi più recenti vi è stata una scoordinata e casuale convergenza dei Tribunali sui valori delle Tabelle pubblicate dal Tribunale di Milano. Tale convergenza, in parte dettata da una convenienza di tipo operativo (in quanto le Tabelle vengono aggiornate dal Tribunale di Milano con cadenza periodica) non è fondata su alcun motivo scientifico (in quanto la formula matematica 4

5 sottostante è una formula matematica quanto quella usata nelle Tabelle di altri Tribunali) ma su un motivo taciuto il più delle volte ossia che le Tabelle di Milano sono le più alte d Italia nella maggior parte dei casi. Alcune considerazioni sulle Tabelle del Tribunale di Milano: nascono da valutazioni di alcuni giudici del Tribunale di Milano, senza coinvolgimento di altri portatori di interessi; determinano risarcimenti così ingenti da incentivare al contenzioso (v. anche liti temerarie); hanno nel tempo subito un evoluzione imprevedibile, alcuni anni essendo aggiornate solo all inflazione, altri anni incrementando di oltre il 50% dall oggi all indomani; sono sempre state applicate a tutte le fattispecie non ancora definite, comportando, con i loro continui aumenti, una plusvalenza per i danneggiati che hanno scelto di non transare i sinistri, invogliando quindi al contenzioso giudiziale ed a strategie di tipo attendista da parte dei danneggiati; non sono in linea con l economia del Paese, in un momento di recessione, mentre i risarcimenti continuando ad aumentare; sono state redatte non tenendo in considerazione l impatto sistematico che i risarcimenti hanno sul Sistema Paese, essendo tarate su singoli episodi isolati, e non su un fenomeno di frequenza come la responsabilità sanitaria; prevedono dei margini di discrezionalità per il Giudice (fino al 50% dell importo base), tali da vanificare un interesse di uniformità; sono nella pratica disapplicate dai Tribunali, che ne aumentano gli importi, aggiungendo voci di danno che le Tabelle già ricomprendono (ad es. il danno morale) o applicando un aumento personalizzato indiscriminato a tutti i danneggiati; sono più alte del 50% delle Tabelle in uso presso altri Stati europei quali Francia, Germania e Spagna. Altrimenti detto, imporre risarcimenti per centinaia di migliaia o milioni di euro per ogni sinistro, comporta per le strutture sanitarie la distrazione di risorse economiche dal core- business, ossia la buona sanità: le cure, il personale, i macchinari, i medicinali, le strutture e la ricerca. Ogni euro di risarcimento pagato in più per un caso di responsabilità sanitaria è un euro sottratto alla sanità, aumentando quindi la possibilità che altri casi di responsabilità sanitaria si verifichino per carenza di personale, macchinari, medicinali, strutture e ricerca. L urgenza di nuove Tabelle normative Si ritiene che sia venuto il momento di introdurre nuove Tabelle, almeno per la responsabilità sanitaria, seguendo la via già tracciata per le Tabelle di cui all art. 139 del Codice delle Assicurazioni, con importi inferiori a quelli del Tribunale di Milano. Tali Tabelle, già redatte dal Governo ai fini dell art. 138 del Codice delle Assicurazioni e vagliate dal Consiglio di Stato, attendono solo di essere approvate definitivamente e presentano numerosi vantaggi: sono il risultato di un attento processo valutativo, aperto agli operatori del settore; 5

6 presentano importi che, seppure inferiori alle Tabelle di Milano, sono in linea con molte delle Tabelle di altri Tribunali italiani ma comunque sempre superiori a quelli degli altri Paesi europei; depotenziano l interesse al contenzioso e quindi il carico di lavoro dei Tribunali; sono state approvate dal Consiglio di Stato dopo gli adattamenti da questo suggeriti ad una loro prima formulazione; portano uniformità ai risarcimenti e certezza del diritto; garantiscono comunque in capo al Giudice una personalizzazione del danno; riducendo gli importi dei risarcimenti, favoriscono la concorrenza tra Compagnie di assicurative e la possibile riduzione dei premi assicurativi; riducendo gli importi dei risarcimenti, permettono alle strutture sanitarie di tornare a destinare risorse a personale, macchinari, medicinali, strutture e ricerca, riducendo la possibilità di futuri casi di responsabilità sanitaria. Le nuove Tabelle dovranno essere di immediata applicazione a tutte le fattispecie non definite, come richiesto dal Consiglio di Stato con provvedimento dell 8 novembre LE PRIORITÀ DI INTERVENTO LEGISLATIVO Sula base delle considerazioni esposte, appare evidente che qualsiasi intervento legislativo sul tema delle coperture assicurative degli esercenti la professione sanitaria non possa non tenere in considerazione le criticità da superare che oltre a produrre conseguenze negative per le Compagnie assicurative rischiano di avere pesanti conseguenze per la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale e, soprattutto, per i pazienti. In questa prospettiva appare indifferibile procedere urgentemente a: 1. tipizzare il contratto di spedalità e gli obblighi della struttura sanitaria e del paziente; definire che il corretto adempimento è presunto fino a prova contraria se la struttura, nell adempimento della propria obbligazione, si è rapportato a linee guida/buone pratiche; 2. accelerare l approvazione delle Tabelle ex art. 138 con una quantificazione del danno in linea con gli standard europei (come peraltro già previsto nella proposta del Governo in approvazione); 3. prevedere che per tutte le fattispecie non ancora definite alla data di entrata in vigore del D. Lgs. 189/2012 (Legge Balduzzi) il danno non patrimoniale è liquidato ex artt del Codice delle Assicurazioni; 4. introdurre una quantificazione del danno da morte del paziente (ad oggi non prevista); 5. ridurre a 5 anni i termini di prescrizione per i danni da Medical Malpractice 8. 8 Da un analisi attuariale dei sinistri denunciati negli ultimi 5 anni è risultato che il 96,6% degli stessi è stato notificato entro 5 anni dall evento. 6