Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 1 a 19 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI

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1 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 1 a 19 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI ED ULTERIORI DICHIARAZIONI A CORREDO DELL OFFERTA Ragione sociale: Dati relativi all impresa Sede legale: Città cap Prov. ( ) via n Codice Fiscale Partita IVA Tel. / Fax / pec (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi alla mandataria) Il/la sottoscritto/a nato/a a () il // in qualità di (indicare la carica ricoperta) dell operatore economico suindicato, quale: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) impresa individuale, anche artigiana, o società, anche cooperativa (art. 45, comma 2, lett. a), D.Lgs. 50/2016) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge 25/06/1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08/08/1985, n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b), D.Lgs. 50/2016)), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici:

2 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 2 a 19 consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. c), D.Lgs. 50/2016), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici: mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 45, comma 2, lett. d), D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese : mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti costituendo (art. 45, comma 2, lett. d) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:

3 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 3 a 19 mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice (art. 45, comma 2, lett. e), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituendo anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile (art. 45, comma 2, lett. e) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: impresa facente parte di aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:

4 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 4 a 19 soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 (art. 45, comma 2, lett. g), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 45, comma 1, D.Lgs. 50/2016); Consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, ed ai sensi degli artt. 19, 38, 46 e 47 del medesimo decreto, DICHIARA 1. di voler partecipare alla gara in oggetto (lotto unico: CIG B5) 2. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.2 n. R6) dell'avviso di gara, l operatore economico ha realizzato nei migliori 5 anni del decennio una cifra d'affari in lavori almeno pari a 2 (due) volte l'importo posto a base di gara e pertanto non inferiore a ,00 (sessantottomilionitrentottomilaseicento/00) nella fattispecie: Totale cifra di affari nei migliori cinque anni del decennio: Euro (Barrare esclusivamente la voce che interessa) e, nel caso di concorrente singolo:

5 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 5 a Cifra affari Anno : Euro 2. Cifra affari Anno : Euro 3. Cifra affari Anno : Euro 4. Cifra affari Anno : Euro 5. Cifra affari Anno : Euro imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria prevalente, il requisito globale su indicato è ripartito nel seguente modo, nel rispetto delle percentuali minime indicate al punto VI.3 del bando di gara: Ragione Sociale Mandataria: (% del requisito globale) Totale cifra di affari nei migliori cinque anni del decennio: Euro e, in dettaglio: 1. Cifra affari Anno : Euro 2. Cifra affari Anno : Euro 3. Cifra affari Anno : Euro 4. Cifra affari Anno : Euro 5. Cifra affari Anno : Euro Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) Totale cifra di affari nei migliori cinque anni del decennio: Euro e, in dettaglio: 1. Cifra affari Anno : Euro

6 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 6 a Cifra affari Anno : Euro 3. Cifra affari Anno : Euro 4. Cifra affari Anno : Euro 5. Cifra affari Anno : Euro Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) Totale cifra di affari nei migliori cinque anni del decennio: Euro e, in dettaglio: 1. Cifra affari Anno : Euro 2. Cifra affari Anno : Euro 3. Cifra affari Anno : Euro 4. Cifra affari Anno : Euro 5. Cifra affari Anno : Euro imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie scorporabili, il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandataria; e, in dettaglio: 1. Cifra affari Anno : Euro 2. Cifra affari Anno : Euro 3. Cifra affari Anno : Euro 4. Cifra affari Anno : Euro 5. Cifra affari Anno : Euro

7 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 7 a che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R7.1) del bando di gara, l operatore economico possiede l attestazione di qualificazione SOA nella categoria OG6 (prevalente) per classifica VIII importo stimato dei lavori pari ad euro ,75 (ventiduemilionitrecentosettantottomilacinquecentoquattro/75), rilasciata da un organismo di attestazione SOA appositamente autorizzato; nella fattispecie: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OG6 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria) (Barrare esclusivamente la voce che interessa) imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria prevalente, l attestazione di qualificazione sopra indicata è posseduta dalla mandataria nella misura del % del requisito globale, e dalla/e mandante/i nella misura di seguito indicata, nel rispetto delle percentuali minime indicate al punto VI.3 del bando di gara: Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OG6 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di

8 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 8 a 19 Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OG6 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie scorporabili, il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandataria; 4. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R7.2) del bando di gara, l operatore economico soddisfa il requisito del possesso di attestazione di qualificazione SOA nella categoria OS35 (scorporabile) per classifica VI importo stimato dei lavori euro ,57 (novemilioniquattromilaottocentocinquantacinque/57), rilasciata da un organismo di attestazione SOA appositamente autorizzato: (Barrare la voce o le voci che interessano) in proprio (in tutto o in parte): nella fattispecie: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS35 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria; in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo misto con subraggruppamento orizzontale nell ambito della categoria OS35, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria del sub-raggruppamento di tipo orizzontale che eseguirà le lavorazioni della categoria OS35; in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie OG6 e/o OS21, inserire i dati relativi all attestazione della mandante che eseguirà le lavorazioni della categoria OS35)

9 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 9 a 19 (Barrare esclusivamente la voce che interessa) imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria OS35, l attestazione di qualificazione di cui sopra è posseduta dall impresa sopra indicata nella misura del % del requisito globale, e dalla/e mandante/i nella misura di seguito indicata, nel rispetto delle percentuali minime indicate al punto VI.3 del bando di gara: Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS35 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS35 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie OG6 e/o OS21, il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandante che eseguirà le lavorazioni della categoria OS35; mediante ricorso al subappalto (in tutto o in parte, fermo restando il limite di cui all'art. 105 comma 2 del D.lgs 50/2016), dichiarando che i requisiti relativi a detta

10 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 10 a 19 categoria non posseduti dal concorrente sono da questo posseduti con riferimento alla categoria prevalente e che le corrispondenti opere saranno subappaltate ad operatori economici in possesso dei requisiti generali e di qualificazione, indicati al successivo punto 15; 5. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R7.3) del bando di gara, l operatore economico soddisfa il requisito del possesso di attestazione di qualificazione SOA nella categoria OS21 (scorporabile) per classifica IV importo stimato dei lavori euro ,69 (duemilioniduecentosessantanovemilaseicentotrentanove/69), rilasciata da un organismo di attestazione SOA appositamente autorizzato: (Barrare la voce o le voci che interessano) in proprio (in tutto o in parte): nella fattispecie: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS21 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria; in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo misto con subraggruppamento orizzontale nell ambito della categoria OS21, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria del sub-raggruppamento di tipo orizzontale che eseguirà le lavorazioni della categoria OS35; in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie OG6 e/o OS35, inserire i dati relativi all attestazione della mandante che eseguirà le lavorazioni della categoria OS21) (Barrare esclusivamente la voce che interessa) imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria OS21, l attestazione di qualificazione di cui sopra è posseduta dall impresa sopra indicata nella misura del % del requisito globale, e dalla/e mandante/i nella misura di seguito indicata, nel rispetto delle percentuali minime

11 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 11 a 19 indicate al punto VI.3 del bando di gara: Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS21 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS21 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie OG6 e/o OS35, il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandante che eseguirà le lavorazioni della categoria OS21; mediante ricorso al subappalto (in tutto o in parte, fermo restando il limite di cui all'art. 105 comma 2 del D.lgs 50/2016), dichiarando che i requisiti relativi a detta categoria non posseduti dal concorrente sono da questo posseduti con riferimento alla categoria prevalente e che le corrispondenti opere saranno subappaltate ad operatori economici in possesso dei requisiti generali e di qualificazione, indicati al successivo punto 15;

12 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 12 a che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R7.4) del bando di gara, l operatore economico soddisfa il requisito del possesso di attestazione di qualificazione SOA per prestazioni di progettazione, classifica VIII importo stimato dei lavori ,00 (trentatremilioniseicentocinquantatremila/00), rilasciata da un organismo appositamente autorizzato: nella fattispecie: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per prestazioni di progettazione per classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria) (Barrare esclusivamente la voce che interessa) imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria prevalente, l attestazione di qualificazione sopra indicata è posseduta dalla mandataria nella misura del % del requisito globale, e dalla/e mandante/i nella misura di seguito indicata, nel rispetto delle percentuali minime indicate al punto VI.3 del bando di gara: Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per prestazioni di progettazione per classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale)

13 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 13 a 19 attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per prestazioni di progettazione per classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie scorporabili, il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandataria; ovvero nel caso in cui il concorrente sia in possesso di attestazione SOA di sola costruzione ovvero nel caso in cui il concorrente, pur in possesso di attestazione SOA per progettazione, non sia in possesso dei requisiti richiesti attraverso il proprio staff di progettazione, che il soggetto di cui all art. 46 del D.Lgs. 50/2016 indicato dal concorrente o associato in RTI, al quale si intende affidare la progettazione esecutiva è il seguente: (indicare la denominazione ed il codice fiscale del soggetto cui si intende affidare la progettazione esecutiva; tale soggetto dovrà essere in possesso dei requisiti di cui al punto III.2.1 e III.2.3 n. R7.4) lett. A), b), c) e d) del bando di gara e dovrà inoltre compilare il Modello requisiti generali e speciali del progettista) 7. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R8) del bando di gara, l operatore economico ha realizzato nel quinquennio , con buon esito, mediante attività diretta o indiretta, contratti riferiti a lavori di costruzione di fognature ricadenti in categoria OG6 per un valore complessivo minimo pari a Euro ,00 (diecimilioni/00) oneri della sicurezza compresi ed esclusa IVA; nella fattispecie: Importo contratti analoghi quinquennio : Euro

14 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 14 a 19 (Barrare esclusivamente la voce che interessa) imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria prevalente, il requisito globale sopra indicato è ripartito nel seguente modo, nel rispetto delle percentuali minime indicate al punto VI.3 del bando di gara: Ragione Sociale Mandataria: (% del requisito globale) - Importo contratti analoghi quinquennio : Euro Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) - Importo contratti analoghi quinquennio : Euro Ragione Sociale Mandante: (% del requisito globale) - Importo contratti analoghi quinquennio : Euro imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito delle sole categorie scorporabili, il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandataria; 8. di aver preso completa ed esatta visione degli atti relativi alla procedura, del Codice Etico adottato dal Gruppo Acea, del bando di gara, del Disciplinare di gara e dei relativi allegati e dell ulteriore documentazione amministrativa e tecnica resa disponibile nel corso della procedura, delle condizioni in cui dovranno svolgersi le prestazioni, nonché di tutte le altre circostanze generali e particolari che abbiano influenza sulla determinazione dei prezzi; 9. di accettare incondizionatamente le prescrizioni ivi contenute e di impegnarsi, qualora aggiudicatario, ad eseguire il contratto in parola nel rispetto di tutte le norme e condizioni di cui ai documenti relativi alla procedura; 10. che l'offerta è vincolante per l'operatore economico rappresentato; 11. che l'operatore economico, in caso di aggiudicazione, non subappalterà prestazioni di alcun tipo alle imprese che hanno partecipato alla procedura di affidamento o ad imprese da esse controllate o loro controllanti ai sensi dell'art del codice civile, consapevoli che in caso contrario tali subappalti non

15 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 15 a 19 saranno autorizzati; 12. che nell ambito dell offerta: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) non vi sono informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii. vi sono le seguenti informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.: (indicare le informazioni che costituiscono segreti tecnici e commerciali, precisandone la motivazione e specificando i punti e i riferimenti specifici della documentazione che le contiene) 13. di essere consapevole che in mancanza di indicazioni sulle informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii., la stazione appaltante riterrà insussistente ogni controinteresse alla riservatezza delle suddette informazioni e procederà sulle eventuali istanze di accesso agli atti dei concorrenti, senza la notifica di cui all art. 3 del D.P.R. 12 aprile 2006, n. 184; 14. di essere consapevole che i dati raccolti nell ambito della procedura saranno trattati ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 ss.mm.ii. 15. (in caso di ricorso al subappalto) che l'operatore economico intende subappaltare, o concedere in cottimo, prestazioni o parti di prestazioni, nei limiti di legge e nel rispetto dei documenti relativi alla procedura, rientranti nelle seguenti categorie SOA, agli operatori economici di seguito indicati, in possesso dei requisiti generali di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e dei requisiti di qualificazione (fermo restando il limite di cui all'art. 105 comma 2 del D.lgs 50/2016) Categoria SOA OG6 SI' [ ] NO [ ] (indicare il dettaglio delle prestazioni che si intendono subappaltare) Prestazioni:

16 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 16 a 19 (indicare la terna di subappaltatori ai sensi dell art. 105, comma 6 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.) Ragione Sociale Subappaltatore 1: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Subappaltatore 2: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Subappaltatore 3: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Categoria SOA OS35 SI' [ ] NO [ ] (indicare il dettaglio delle prestazioni che si intendono subappaltare) Prestazioni: (indicare la terna di subappaltatori ai sensi dell art. 105, comma 6 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.) Ragione Sociale Subappaltatore 1: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di

17 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 17 a 19 Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Subappaltatore 2: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Subappaltatore 3: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Categoria SOA OS21 SI' [ ] NO [ ] (indicare il dettaglio delle prestazioni che si intendono subappaltare) Prestazioni: (indicare la terna di subappaltatori ai sensi dell art. 105, comma 6 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.) Ragione Sociale Subappaltatore 1: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione

18 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 18 a 19 relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Subappaltatore 2: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Subappaltatore 3: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 3, comma 1, lett. mm) del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; TANTO PREMESSO CHIEDE che l'operatore economico come sopra definito sia ammesso alla procedura relativa alla gara in oggetto. A tal fine, si produce la documentazione indicata nell'avviso di gara e nel disciplinare di gara. TRATTAMENTO DEI DATI Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice Privacy ), e consapevole, in particolare, che (i) il trattamento riguarderà i dati giudiziari di cui all art. 4, comma 1, lett. e), nonché art. 27 del Codice Privacy, e (ii) i dati raccolti saranno trattati nell ambito delle procedure di affidamento indette da ACEA S.p.A., ai sensi del medesimo Codice Privacy, - presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate

19 Rif. punto del Disciplinare di Gara Pag. 19 a 19 nell informativa. - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell informativa. FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE Indicazioni per la compilazione La presente domanda deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante/procuratore dell operatore economico concorrente. In caso di domanda sottoscritta da procuratore, alla presente deve essere allegata la relativa procura. Nel caso di operatori economici con idoneità plurisoggettiva, la presente domanda dovrà essere presentata in unico esemplare, con la precisazione che: - nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la domanda deve essere sottoscritta digitalmente da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio; - nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n.33 la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; o se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara. - nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative e di imprese artigiane, la domanda deve essere sottoscritta digitalmente dal consorzio e deve recare l indicazione del/i consorziato/i per i quale/i il consorzio concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.