DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL ASSEGNAZIONE DI INCARICHI DISPONIBILI MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI. Il/La sottoscritto/a. nato/a a.

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1 DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL ASSEGNAZIONE DI INCARICHI DISPONIBILI MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI Marca da bll 16,00 ALL U.O. AMMINISTRATIVA DEL DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE AZIENDA USL DI BOLOGNA VIA S. ISAIA 94/A BOLOGNA Il/La sttscritt/a nat/a a il residente a Via/Piazza n. c.a.p. Telefn n. Indirizz pec Indirizz mail presenta dichiarazine di dispnibilità alla cpertura del seguente incaric: Incaric a temp indeterminat, Indivisibile, di n. re settimanali press Incaric a temp indeterminat, Indivisibile, di n. re settimanali press Incaric a temp indeterminat, Indivisibile, di n. re settimanali press 1

2 Incaric a temp indeterminat, Indivisibile, di n. re settimanali press Incaric a temp indeterminat, Indivisibile, di n. re settimanali press Incaric a temp determinat, Indivisibile,, di n. re settimanali press Incaric a temp determinat, Indivisibile,, di n. re settimanali press PUBBLICAZIONE SECONDO TRIMESTRE GIUGNO 2019 A tal fine cnsapevle che in cas di dichiarazini mendaci di prduzine di atti falsi cntraffatti è perseguibile persnalmente, cme prescritt dall art. 76 del DPR 445/2000 e che, inltre, qualra da cntrlli effettuati emerga la nn veridicità del cntenut di taluna delle dichiarazini rese dei dcumenti prdtti, decadrà dai benefici cnseguenti al prvvediment eventualmente emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75 DPR 445/2000), 2

3 D I C H I A R A 1. di essere in pssess del diplma di laurea in Medicina e Chirurgia ( Odntiatria) cnseguit press l Università di in data 2. di essere iscritt all Ordine dei Medici Chirurghi ed Odntiatri di 3. di essere in pssess delle seguenti specializzazini in: cnseguita il press l'università di cnseguita il press l'università di (barrare la casella che interessa) di essere specialista ambulatriale intern titlare a temp indeterminat (ai sensi dell art.19 dell A.C.N. del e s.m.i.) nella branca di cn data di prim incaric (indicare girn, mese ed ann) / / press l Azienda USL di per cmplessive n. re settimanali; press il Minister della Difesa, Minister di Grazie e Giustizia altri Enti ricnsciuti dall ACN in vigre per cmplessive n. re a decrrere dal c/ la Sede di essere specialista ambulatriale intern titlare di incaric a temp determinat (ai sensi dell art. 20 dell A.C.N. del e s.n.i.) nella branca di press dal per cmplessive re settimanali n. di essere inserit nella graduatria vigente per la specialistica ambulatriale interna nella branca di alla psizine n. cn punti di nn essere inserit nella graduatria vigente per la specialistica ambulatriale interna di essere medic specialista pediatra di libera scelta 3

4 di essere medic di assistenza primaria di essere medic di emergenza sanitaria territriale di essere medic della medicina dei servizi di essere medic della cntinuità assistenziale di essere medic dipendente di struttura pubblica press cn anzianità di servizi dal dichiara inltre: di essere cittadin italian di essere cittadin di altr paese appartenente alla UE (specificare) di fruire / nn fruire (1) del trattament di invalidità permanente da parte del fnd di previdenza cmpetente di cui al decret 15 ttbre 1976 del Ministr del lavr e previdenza sciale; di fruire / nn fruire (1) di trattament di quiescenza; In cas affermativ, indicare il tip di rapprt cessat e l ente ergatre di impegnarsi, in cas di assegnazine di incaric, a rimuvere eventuali situazini di incmpatibilità, cme prescritt dal vigente ACN; di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti della nrmativa sulla privacy, che i dati persnali cntenuti nella presente dichiarazine sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del presente prcediment; Il sttscritt si impegna a cmunicare gni variazine in merit a quant spra riprtat. Chiede che gni cmunicazine venga inviata al seguente indirizz di psta elettrnica certificata: Data Firma per estes (*) (*) La sttscrizine di tale dichiarazine, nn sggetta ad autenticazine, deve essere inviata unitamente a cpia ftstatica di un dcument di identità del sttscrittre in crs di validità 4

5 NOTE (2) Il sttscritt, cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, dichiara inltre che quant spra crrispnde al ver. Il sttscritt dichiara altresì, di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs 30/06/2003, n. 196, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del presente prcediment. In fede data firma per estes (3) (1) cancellare la parte che nn interessa (2) qualra l spazi nn fsse sufficiente utilizzare quell in calce al fgli alla vce NOTE. (3) ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000 la dichiarazine è sttscritta dall interessat e inviata insieme alla ftcpia nn autenticata di un dcument di identità del dichiarante. 5