PUBBLICA ASSISTENZA HUMANITAS FIRENZE S.M.S.

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1 PUBBLICA ASSISTENZA HUMANITAS FIRENZE S.M.S.

2 INTRODUZIONE...4 BASI ANATOMO-FISIOLOGICHE DEL TRAUMA...5 Stato di Shock...5 Emorragie...5 Emorragie esterne...5 Emorragie interne...6 Fratture...6 Fratture composte...6 Fratture esposte...7 Amputazioni...7 Lussazioni...7 Trauma cranico...7 Trauma spinale...9 Trauma toracico...10 Fratture Costali...11 Volet costale...11 Trauma addominale...11 Oggetti conficcati nell addome...12 Eviscerazione...13 Trauma in gravidanza...13 PROTOCOLLO DI S.V.B.T La catena della sopravvivenza...14 Individuazione dei ruoli all interno della squadra...14 Valutazione dello scenario...15 Valutazione della sicurezza della scena...15 Valutazione della dinamica...15 Valutazione Rapida...16 Valutazione Primaria...17 Fase A: protezione del rachide cervicale e pervietà delle vie aeree...17 Fase B: valutazione e sostegno della respirazione...17 Fase C: valutazione e sostegno della circolazione...18 Fase D: valutazione dello stato neurologico...18 Fase E: controllo delle lesioni...19 Valutazione Secondaria...19 Centralizzazione...21 MANOVRE DI MOBILIZZAZIONE E IMMOBILIZZAZIONE...22 Estrazione del casco...22 Infortunato supino...22 Infortunato in posizione prona...23 Immobilizzazione del capo...24 Infortunato supino...24 Infortunato seduto...24 Prono-supinazione...24 Applicazione del collare cervicale...26 Immobilizzazione degli arti...27 Utilizzo delle steccobende a depressione...27 Tavola spinale...28 Tecnica di semirotazione (roll-over) con infortunato in posizione supina...28 Posizionamento del fermacapo e fissaggio con ragno...30 Materasso a depressione

3 Estricazione...32 KED...32 Manovra di estricazione rapida o di Rautek...35 Manovra di estricazione con asse spinale...35 Algoritmo del S.V.B.T

4 INTRODUZIONE Si definisce trauma qualsiasi tipo di lesione provocata da una causa esterna (meccanica, chimica, elettrica, termica ecc.) in grado di superare la resistenza dei tessuti che formano il corpo dell individuo coinvolto. Oltre agli incidenti stradali ed alle cadute di vario genere (da tutti intuitivamente riconosciuti come trauma), la definizione comprende, quindi, anche folgorazioni, ustioni, annegamenti. Nel momento del soccorso preospedaliero al trauma, i soccorritori volontari hanno l importantissimo compito di compiere, in continua comunicazione con la Centrale Operativa, le valutazioni dello stato del paziente e le manovre di mobilizzazione e immobilizzazione, volte a trasportare un paziente clinicamente stabile nella struttura sanitaria adeguata e nel minor tempo possibile. Ovviamente l obbiettivo di trasportare un paziente clinicamente stabile e quello di farlo nel minor tempo possibile possono trovarsi spesso in contrasto, visto che svolgere un servizio di emergenza in fretta va quasi sempre a scapito dell accuratezza. In particolare, nella gestione del trauma, è stato rilevato che i pazienti sottoposti al trattamento sanitario adeguato entro la prima ora dall evento traumatico (Golden Hour) hanno una percentuale di sopravvivenza molto maggiore di quelli che ricevono la stessa terapia più tardi. Da questa considerazione risulta ovvia l importanza della velocità di esecuzione dell intervento dei soccorritori. D altra parte è stato rilevato un alto numero di decessi evitabili in caso di trauma, considerando come decessi evitabili ogni morte dovuta non alle condizioni gravi del paziente, ma all inadeguatezza delle cure. Queste riflessioni sul soccorso preospedaliero al trauma portano all esigenza di individuare una sequenza di valutazioni e azioni (valutazione primaria) simile a quella del B.L.S. e ad una serie di manovre standard per muovere il paziente ed utilizzare i presidi sanitari, che permettano ai soccorritori volontari di portare a termine una prima fase di soccorso al trauma, raccogliendo importanti informazioni per lo svolgimento delle fasi successive del trattamento, preservando la salute del paziente (spesso già compromessa dall evento traumatico stesso) e consegnandolo nel minor tempo possibile a cure mediche adeguate (ricovero nella struttura ospedaliera adeguata o intervento sul posto di ambulanza medicalizzata). Il presente manuale non vuol essere esaustivo sull argomento ma deve essere soltanto di ausilio ai corsi teorico-pratici svolti all interno dell associazione. Per qualsiasi dubbio o chiarimento rivolgersi al Gruppo Addestramento. 4

5 BASI ANATOMO-FISIOLOGICHE DEL TRAUMA Stato di Shock Il paziente traumatizzato è spesso in stato di shock: lo shock è una sindrome clinica legata ad una perdita di ossigenazione ai tessuti. Cause principali di Shock: - Emorragia: diminuzione del sangue circolante nei vasi - Lesione midollare: aumento della capacità di vene ed arterie che determina una della pressione arteriosa - Pneumotorace: scarso ritorno venoso al cuore con ipotensione - Associazione di tutte le cause precedenti Segni più comunemente riferibili a Shock: - Estremità fredde e pallide - Tachicardia con polso piccolo (ad eccezione dello shock spinale in cui può esserci bradicardia) - Tachipnea - Stato confusionale fino all agitazione ed al coma Classificazione dei vari tipi di Shock: Shock emorragico: è dovuto ad una cospicua perdita di sangue. Si manifesta spesso con abbassamento della pressione arteriosa. - Shock spinale: è associato a lesioni spinali e produce una perdita del controllo vascolare al di sotto del collo o della vita. Produce una riduzione della pressione arteriosa. - Shock neurogeno: viene definita anche sindrome vaso-vagale. Si ha bradicardia, svenimento e perdita di coscienza. In questo caso il tono vascolare è prontamente ripristinato quando il paziente è in posizione supina. - Shock settico: si osserva in pazienti con infezioni gravi e diffuse. Emorragie Emorragie esterne Le emorragie esterne sono cospicue perdite ematiche con riversamento del sangue all esterno del corpo e dunque ben visibili. Di solito sono conseguenza di traumi penetranti, fratture ossee, lacerazioni della cute o comunque tutti i casi in cui abbiamo una perdita di continuità della superficie del nostro corpo. Queste perdite ematiche possono essere dovute a rottura di un arteria o di una vena, per cui avremo: - Emorragia esterna arteriosa - Emorragia esterna venosa La differenza sta nella diversa composizione del sangue di origine arteriosa e venosa, per cui l emorragia sarà riconoscibile in base alle caratteristiche evidenti del sangue fuoriuscito. In particolare: - Sangue color rosso vivo, che esce non con continuità ma a flotti indica un emorragia ARTERIOSA. 5

6 - Sangue color rosso bruno, scuro, che esce con continuità e a velocità costante indica un emorragia VENOSA. Trattamento: - Tamponare con garze sterili la ferita esercitando una modesta pressione - Una volta che le garze applicate siano troppo bagnate, aggiungerne altre senza mai togliere le prime, altrimenti si evita la formazione del coagulo. - Se l emorragia non si arresta, esercitare una pressione sui grossi vasi a monte della ferita (emorragia arteriosa) o a valle della ferita (emorragia venosa). - In casi estremi usare il laccio emostatico con la premura di segnare l ora di applicazione. Dopo minuti allentare il laccio per evitare la necrosi dei tessuti periferici e consentire la circolazione per almeno 5 minuti. Se necessario applicare di nuovo il laccio. Il pronto riconoscimento di un emorragia esterna è fondamentale per il buon esito dell intervento, poiché in questo caso il soccorritore può intervenire in modo determinante per la salute del paziente. Un mancato trattamento di un importante emorragia esterna porta, invece, alla perdita di grandi quantità di sangue in poco tempo, con il conseguente instaurarsi dello stato di shock e la successiva perdita delle funzioni vitali; in questo caso, se non si è praticato un tamponamento efficace e precoce (emostasi), le pratiche di B.L.S. risulteranno inutili, vista la perdita cospicua di sangue. Emorragie interne Le emorragie interne sono cospicue perdite ematiche, di origine arteriosa o venosa, che non sgorgano all esterno del corpo, ma al contrario vengono riversate all interno a seguito di gravi lesioni dei grossi vasi sanguigni o degli organi interni. Sono pericolosissime proprio per la difficoltà nell individuarle precocemente e portano in pochissimo tempo il paziente alla morte se non si interviene chirurgicamente ad arrestarle. Un soccorritore in questo caso può fare ben poco, poiché l unica soluzione è il tempestivo trasporto in ospedale; bisogna per questo prestare la massima attenzione a determinati campanelli d allarme quali: - Segni evidenti ed inspiegabili di shock - Improvviso calo della pressione - Improvvisa perdita di coscienza senza segni di ripresa - Addome rigido e duro alla palpazione (come se fosse un pezzo di legno) In tutti i casi in cui si sospetti anche una modesta emorragia interna occorre avvisare tempestivamente la C.O. ed ospedalizzare il paziente nel minor tempo possibile. Fratture Col termine frattura si intende la perdita di continuità di uno o più segmenti scheletrici: l osso, in seguito ad un trauma, si rompe e di conseguenza si ha un modesto allontanamento dei due monconi fratturati. A seconda della dinamica del trauma e della posizione in cui i segmenti scheletrici vengono a trovarsi avremo fratture composte e fratture esposte. Fratture composte I due monconi sono rimasti in linea come prima della rottura. Non c è compromissione dei tessuti muscolari o peggio di quelli cutanei. In questo caso il trattamento consiste, ove possibile, nell immobilizzazione dell arto tramite steccobende. 6

7 Fratture esposte I due monconi non sono più allineati fra loro. C è compromissione degli strati muscolari sovrastanti il punto di rottura e si può arrivare a vedere i capi ossei uscire fuori dalla cute lesionata con conseguente emorragia esterna, dolore intrattabile, shock. Mentre nel caso di fratture composte è sufficiente immobilizzare l arto interessato con steccobende classiche o a depressione, nel caso di fratture esposte la situazione si complica. Infatti l aspetto di un arto fratturato si presenta più difficile da trattare ed il dolore accusato dal paziente limita di gran lunga le possibilità di intervento. Ecco alcune regole fondamentali per evitare di provocare danni ulteriori: - Bagnare con abbondante soluzione fisiologica il moncone. - Coprire il moncone con garze sterili umidificate con soluzione fisiologica. - Applicare la steccobenda per quanto possibile, avendo cura di non stringere in corrispondenza della fuoriuscita del capo osseo spezzato. - Tamponare l eventuale emorragia. Amputazioni In caso di traumi piuttosto gravi può capitare di trovarsi di fronte ad arti amputati, cioè completamente separati dal resto del corpo. L unico modo per impedire al paziente di perdere definitivamente l estremità recisa è consegnare nel più breve tempo possibile moncone e paziente nelle mani di un equipe chirurgica specializzata prima che i tessuti vadano in necrosi. Oltre al normale approccio comune a tutti gli eventi traumatici, il soccorritore dovrà prestare la massima attenzione per: - Arrestare prontamente l emorragia derivante dall amputazione dell estremità andata perduta - Coprire il moncone con garze sterili ed abbondante soluzione fisiologica - Cercare l arto o l estremità recisa, avvolgerla in garze sterili con abbondante soluzione fisiologica e mettere il tutto in un sacchetto di plastica possibilmente sotto ghiaccio (è importantissimo evitare il contatto diretto dell estremità recisa col ghiaccio, che produrrebbe la necrosi dei tessuti e, quindi, impedirebbe il reimpianto). Lussazioni Con il termine lussazione si indica la perdita di contiguità a livello delle articolazioni in seguito a trauma. In sostanza uno dei capi articolari esce dalla sua sede con conseguente trauma a livello dei legamenti e provoca dolore acuto. Il trattamento extra-ospedaliero in caso di lussazione si riduce essenzialmente a queste semplici manovre: - Proteggendo la cute con una garza, apporre del ghiaccio in modo da ridurre il dolore - Cercare di immobilizzare il resto dell arto senza obbligare il paziente a posizioni che aumentino il dolore provocato dalla lussazione - NON cercare in nessun caso di manipolare la lussazione rimettendo in sede il capo articolare fuoriuscito. Trauma cranico Il trauma cranico è la causa principale di morte per trauma. L incidenza dei traumi cranici rimane elevata perché la protezione della testa è limitata; pertanto una sintetica 7

8 conoscenza dell anatomia del cranio è essenziale per capire meglio le cause e le conseguenze del trauma cranico, ma soprattutto per imparare a riconoscerne i sintomi. Innanzi tutto la scatola cranica è un insieme di ossa preposte al contenimento ed alla protezione di un organo importantissimo ed imprescindibile: il Sistema Nervoso Centrale. Oltre a questa funzione dobbiamo considerare che una parte della testa di una persona è formata anche dalla faccia. Sebbene in eventi traumatici sia di frequente riscontro la compromissione almeno parziale di parti della faccia, come ad esempio fratture del setto nasale, della mandibola, dello zigomo, etc. essa è rappresentata da traumi minori, nel senso che non mettono quasi mai nell immediato in discussione la sopravvivenza del paziente. Per questo prenderemo in considerazione i traumi della scatola cranica evidenziando le lesioni che da questa possono essere trasmesse al suo contenuto, cioè il cervello. E chiaro dunque quanta attenzione si debba mettere nell osservare da subito certi segni caratteristici ed eclatanti in tutti i casi in cui sospettiamo che il soggetto abbia battuto la testa. Il cervello è contenuto nel cranio, ma non è a diretto contatto con la parte ossea della testa, visto che è racchiuso da tre diverse membrane dette meningi, le quali lo avvolgono completamente. Fra le meningi e il S.N.C. e fra ognuna di esse esistono delle piccole cavità contenenti un liquido particolare detto liquor, che in caso di emorragia possono riempirsi di sangue (ematoma), provocando gravi danni al cervello. Nonostante un sistema così complesso teso a proteggere il più possibile la materia cerebrale, purtroppo a seguito di traumi in questa regione possiamo avere un interessamento e quindi lesioni della parte ossea, con le fratture craniche, e molto più spesso del S.N.C. all interno del cranio, evenienza questa molto più grave e che si manifesta inaspettatamente ed anche a distanza di tempo dall evento che ha causato il trauma. E necessario dunque porre la massima attenzione nel valutare la situazione ed essere preparati alle possibili conseguenze. Quando la testa colpisce o è colpita da un oggetto, il cranio nel punto di impatto si può deformare fino a produrre una frattura cranica. L 80% di tutte le fratture craniche non presenta deformazioni visibili dall esterno quindi non può essere individuato a prima vista, ad occhio, ma soltanto con un indagine radiografica. Questo ovviamente rende ancor più difficile il nostro compito di individuazione delle lesioni riportate dal paziente e ci impone di porre la massima attenzione nel caso in cui si individuino dei segni clinici evidenti come ad esempio: - La fuoriuscita di sangue e/o liquor dalle orecchie o dal naso; - La presenza distinta di ecchimosi intorno agli occhi (segno degli occhi di procione); - La presenza distinta di ecchimosi dietro agli orecchi, fin sulla nuca (segno di Battle). Questi segni sono tutti riconducibili ad una frattura della base cranica; individuarli e riconoscerli in tempo significa allertare il prima possibile la C.O. e consentire tramite un trattamento adeguato la sopravvivenza del paziente. Gli ematomi da trauma cranico si differenziano a seconda di quale spazio fra le meningi interessano, ma per un corretto trattamento preospedaliero è sufficiente che i soccorritori sappiano riconoscere i sintomi che possono farne sospettare l insorgenza: - Perdita di coscienza seguita da brevi periodi di lucidità - Il paziente lamenta mal di testa e sonnolenza - Confusione e disorientamento - Disturbi della vista - Nausea e vomito 8

9 - Cambiamenti di personalità, carattere, umore - Emiparesi, perdita di sensibilità, emiparalisi - Difficoltà nei movimenti e nel linguaggio Trattamento: La gestione preospedaliera di qualsiasi paziente con sospetto di trauma cranico deve focalizzarsi sul mantenimento dell apporto di ossigeno al cervello e nell assoluto mantenimento della testa in posizione neutra tramite impiego di collare cervicale ed asse spinale. E necessario inoltre allertare la C.O. descrivendo nei particolari la sintomatologia e tenendosi sempre in contatto in ogni caso di cambiamento del quadro clinico. Trauma spinale La colonna vertebrale è composta da 33 ossa chiamate vertebre, disposte una sull altra. La parte più grande di ogni vertebra si chiama corpo e serve a sostenere il peso della colonna vertebrale e del tronco che lo sovrasta. Le due parti laterali curve chiamate archi sono fuse insieme a determinare un area di forma vagamente cilindrica piuttosto variabile denominata canale vertebrale, dove passa il midollo spinale che garantisce la connessione tra S.N.C. e tutto il resto del corpo. L importanza della colonna vertebrale non è da riferire solo al suo ruolo nel sostenere il nostro corpo, ma soprattutto nel costituire un vero e proprio canale dentro al quale passa il midollo spinale. Questo rappresenta la connessione nervosa fra il cervello ed i numerosi nervi che si distribuiscono ai distretti periferici quali gli arti superiori ed inferiori, ma anche a torace e addome ed agli organi interni in essi contenuti. Questo significa che lesioni della colonna vertebrale possono in determinate condizioni andare ad influire negativamente sul midollo spinale causandone danni purtroppo spesso irreparabili. Le principali cause di trauma spinale in pazienti adulti sono: - Collisioni automobilistiche - Incidenti per tuffi in acque basse - Incidenti motociclistici - Tutti gli altri traumi e le cadute In pazienti pediatrici invece le cause sono diverse: - Cadute dall alto (generalmente 2-3 volte l altezza del paziente) - Cadute da biciclette o tricicli - Investimento da parte di un veicolo I segni e i sintomi che indicano la necessità di trattamento di un trauma spinale sono: - Dolore a collo e/o schiena - Dolore al movimento di collo e/o schiena - Dolore alla palpazione della colonna ai vari livelli - Qualsiasi deformità della colonna - Rigidità di collo e/o schiena - Paralisi, paresi, intorpidimento agli arti superiori o inferiori - Priapismo (erezione del pene a seguito del trauma spinale) Trattamento: Il trattamento di un paziente con sospetta lesione della colonna vertebrale consiste nell immobilizzarlo in posizione supina su una tavola spinale rigida, mantenendo un 9

10 allineamento neutrale che comprenda testa, collo, tronco e bacino. In particolare bisogna prestare attenzione alle due principali regioni scheletriche chi si articolano con la colonna: il cranio e il bacino. Movimenti limitati di braccia e gambe non determinano di solito lesioni midollari, mentre un qualsiasi movimento della testa o del bacino del paziente determinano un movimento delle vertebre che facilmente causano danni gravi. Per essere più chiari è sufficiente che un frammento di vertebra vada a toccare parte del midollo spinale per determinare deficit gravi e permanenti. Per questo, così come è fondamentale immobilizzare la testa, risulta evidente che anche le gambe (e quindi il bacino) debbano essere mantenute il più possibile in posizione neutra ed allineate col resto del corpo. In pratica, visto che, durante il trattamento preospedaliero, non è mai possibile escludere del tutto un trauma spinale, i soccorritori si dovranno sempre attenere scrupolosamente alle manovre di mobilizzazione e immobilizzazione illustrate nei prossimi capitoli, per evitare il peggioramento delle condizioni del paziente causate da un eventuale trauma spinale. Trauma toracico Le lesioni toraciche sono al secondo posto tra le cause di morte per trauma ogni anno, nonostante la maggior parte possa essere trattata senza intervento chirurgico. Le lesioni traumatiche del torace possono essere causate da incidenti stradali, infortuni sportivi, lesioni da schiacciamento e ferite da arma bianca e da fuoco. Da un punto di vista anatomico il torace ha la forma di un cilindro cavo, sostenuto da dodici paia di coste che si articolano posteriormente con le vertebre ed anteriormente con lo sterno tramite le cartilagini costali. Questa struttura forma la cosiddetta gabbia toracica, struttura rivestita all interno e all esterno da apposite fasce muscolari preposta al contenimento ed alla protezione di organi importantissimi quali cuore e polmoni. Inferiormente la gabbia toracica è chiusa da un muscolo molto importante, il diaframma, fondamentale nella respirazione e limite fisico tra torace ed addome. I polmoni occupano la parte sinistra e destra del torace e sono avvolti da un rivestimento che li avvolge pressoché completamente e che si chiama pleura. Al centro del torace, esattamente tra i due polmoni si trova il cuore, avvolto anch esso da un rivestimento chiamato pericardio. Ognuna di queste strutture, ma soprattutto questi organi possono essere facilmente danneggiati in caso di trauma toracico. Le lesioni toraciche possono essere penetranti o chiuse. Le prime sono dovute ad una forza distribuita su una superficie ristretta come ad esempio le ferite da arma da fuoco o da taglio, oppure cadute su oggetti appuntiti; le altre sono causate da una forza distribuita su una superficie ampia e molte lesioni avvengono in questo caso in conseguenza di forti decelerazioni, scoppi o strappi. Mentre nel trauma penetrante gli organi lesionati sono quelli che si trovano sulla traiettoria dell oggetto che è penetrato, nei traumi chiusi l interessamento degli organi è ampio e può portare a gravi conseguenza proprio perché sono lesioni che rischiano di passare inosservate. I sintomi caratteristici di un trauma toracico osservati più frequentemente sono: - Senso di oppressione - Respiro superficiale - Tachipnea - Dolore profondo generalizzato 10

11 Fratture Costali Quando una costa si rompe è possibile che l estremità fratturata possa penetrare di alcuni centimetri nelle strutture adiacenti, come ad esempio nel polmone, provocando gravi lesioni. Questi organi possono lacerarsi ed il risultato è la rottura dei vasi con conseguente sanguinamento. Le fratture costali semplici nell adulto di rado ne mettono la vita in pericolo, ma non per questo devono essere sottovalutate. I sintomi più comunemente osservabili sono: - Dolore associato al movimento - Dolorabilità locale - Dolore associato alla respirazione - Crepitio osseo Volet costale La causa più comune di volet costale è un urto sullo sterno o sulla superficie toracica laterale. In un urto frontale in auto ad esempio, lo sterno si blocca contro il volante; il proseguimento della parete posteriore della cassa toracica provoca una flessione delle coste fino alla loro frattura. Volet costale significa rottura di più coste adiacenti rotte in almeno due punti. Il segmento fratturato, non essendo più ancorato al resto della gabbia toracica si muove in seguito ai movimenti di inspirazione ed espirazione in modo contrario rispetto al resto del torace. Quindi nell inspirazione si avrà volet costale verso l interno; nell espirazione invece avremo volet costale diretta verso l esterno. Segni e sintomi caratteristici: - Tendenza del paziente a non muoversi - Dolore molto intenso localizzato sui punti di rottura - Crepitio osseo alla palpazione - Aumento della frequenza respiratoria associata a respiro superficiale - Ipossia Trattamento del Trauma Toracico: Il trauma toracico in tutte le sue manifestazioni cliniche è trattabile solo in strutture ospedaliere appropriate e spesso soltanto tramite intervento chirurgico. E dunque chiaro che le possibilità di trattamento extraospedaliero sono limitate. Importante rimane comunque valutare attentamente le condizioni del paziente ove si sospetti un trauma di questo genere, comunicando tempestivamente alla C.O. l eventuale peggioramento della situazione. Trauma addominale L addome è la regione del corpo nella quale è più difficile eseguire una corretta valutazione di lesioni traumatiche. Quando non viene riconosciuta, la lesione addominale è una delle principali cause di morte nei pazienti traumatizzati; inoltre è la seconda principale causa di morte prevenibile per trauma. L addome contiene i principali organi dell apparato digerente, quelli dell apparato endocrino, urogenitale, nonché i principali vasi del sistema circolatorio. La cavità addominale è localizzata al di sotto del diaframma ed è limitata anteriormente dalla parete addominale, posteriormente dalla regione lombare della colonna vertebrale, in basso dalle ossa del bacino e sui lati dai fianchi. 11

12 Gli organi più frequentemente interessati da traumi addominali in genere sono la milza, per quanto riguarda la porzione sinistra dell addome, ed il fegato per quanto riguarda quella destra. Seguono i reni, posti posteriormente ed in corrispondenza dei lombi, il colon, l intestino tenue, l intestino crasso, il retto e naturalmente i grossi vasi arteriosi (aorta) e venosi (vena cava inferiore e circolo portale). Le lesioni addominali possono essere causate da traumi chiusi o penetranti. Se il trauma è penetrante, come nel caso di ferita da arma da fuoco o da taglio, la ferita è molto evidente e di semplice individuazione; a seconda del punto di ingresso e della traiettoria dell oggetto che ha provocato il trauma si ha un idea degli organi che possono essere danneggiati e si ha sanguinamento più o meno intenso ma ben visibile. Nel caso invece di trauma chiuso, come una violenta compressione dovuta all urto con superfici rigide, le forze in gioco generano lesioni multiple a causa della compressione che si ha fra due corpi rigidi: il corpo su cui si urta (davanti) e la colonna vertebrale (dietro).possono quindi risultare lesi vari organi, esserci sanguinamenti importanti a carico dei grossi vasi senza che vi sia alcuna evidente emorragia esterna; per questo occorre prestare la massima attenzione nel caso in cui si sospetti un trauma addominale. I segni e sintomi in questo caso sono piuttosto difficili da rilevare: - Segni evidenti dell avvenuto contatto (es. volante dell auto piegato) - Segni esterni di trauma (ad es. escoriazioni e/o abrasioni dell addome) - Shock di origine inspiegabile - Shock di gravità superiore rispetto a quello che ci si aspetterebbe dalle altre lesioni presenti - Presenza di rigidità addominale (l addome risulta essere duro come legno) Trattamento: Il trattamento di trauma addominale non presenta particolarità rispetto al protocollo standard per il trattamento del trauma. Comunque sia, la rapidità di intervento da parte della squadra di soccorso è di vitale importanza per la sopravvivenza del paziente, in quanto questo tipo di trauma è trattabile solo chirurgicamente ed in un centro adeguato, per cui ogni minima perdita di tempo avvicina il paziente alla morte. A questo punto occorre prestare attenzione a tre condizioni particolari che riguardano il trauma addominale: Oggetti conficcati nell addome La rimozione di un oggetto conficcato nell addome, in sede extra-ospedaliera è considerata assolutamente controindicata, poiché togliere un oggetto contundente rimasto intrappolato nella parete muscolare può in primo luogo causare lesioni aggiuntive agli organi interni ed in secondo luogo un peggioramento indiscusso dell emorragia in atto. Spesso infatti gli oggetti rimasti nell addome funzionano un po come dei tappi ed impediscono una maggior fuoriuscita di sangue. In questo caso il soccorritore deve sostenere l oggetto conficcato per prevenire ulteriori movimenti e lesioni all interno, cercando di tenerlo immobile, anche manualmente. Se è presente una emorragia intorno all oggetto si può esercitare una pressione diretta sulla ferita col palmo della mano. 12

13 Eviscerazione A volte può succedere che a causa di lacerazioni particolarmente estese e profonde dell addome si abbia la fuoriuscita dei visceri (cioè di parte dell intestino) all esterno. L unica cosa che si può fare in questo caso è proteggere i visceri usciti da ulteriori colpi o lesioni, avvolgendoli in garze sterili ed abbondante soluzione fisiologica, mantenendo il tutto umido e più immobile possibile fino all arrivo in ospedale, ma senza tentare di rimetterli al proprio posto. Trauma in gravidanza La gravidanza causa nel corpo mutamenti anatomici e fisiologici che influenzano lo schema delle potenziali lesioni. Questi cambiamenti fanno sì che l utero ed il suo contenuto siano maggiormente esposti a lesioni, compresi rottura, ferite penetranti, distacco placentare e rottura prematura delle membrane. Anche la frequenza cardiaca è diversa dal normale: in gravidanza una donna presenta un aumento del battito cardiaco tale che rende difficile il riconoscimento di una tachicardia in atto. La pressione è un po più bassa del normale e quindi rende la madre più esposta allo shock. L aumento di volume dell utero, nonché il suo aumentato afflusso sanguigno lo rendono particolarmente esposto sia ai traumi chiusi che a quelli aperti. Gli obiettivi del trattamento sono essenzialmente gli stessi di quelli di un paziente in stato di shock, con un attenzione maggiore a fornire elevati livelli di ossigeno per far fronte alle necessità della madre e del feto. Quando si sospettano lesioni spinali la donna in gravidanza deve essere immobilizzata e trasportata supina, ma visto che il peso del bambino potrebbe andare ad occludere la vena cava inferiore, bisogna tenere l asse spinale ruotata di sul lato sinistro della paziente. Ove invece si possa escludere un trauma spinale è sufficiente porre un cuscino sotto al fianco destro della paziente in modo che il peso del feto ricada sul lato sinistro senza occludere la vena cava. 13

14 PROTOCOLLO DI S.V.B.T. La catena della sopravvivenza Come nel supporto vitale di base (B.L.S.), anche nel trattamento del trauma si possono individuare una serie di passi schematizzabile in una catena, visto che ognuno deve essere svolto in modo accurato e completo prima di passare al successivo e che, se uno degli anelli si rompe (cioè se il rispettivo intervento non viene svolto), il soccorso avrà con buone probabilità un esito negativo per il paziente. ALLARME 118 TRIAGE TRATTAMENTO PRE OSPEDALIERO CENTRALIZZAR E TRATTAMENTO OSPEDALIERO Il primo anello della catena è rappresentato dall allertamento del sistema di emergenza attraverso una telefonata alla Centrale Operativa del 118 da parte delle persone testimoni o coinvolte nell evento. La C.O. provvede a raccogliere i dati necessari e ad inviare il mezzo di soccorso più idoneo. Il secondo anello della catena consiste, una volta arrivati sul posto, nella valutazione della scena, nello stabilire una priorità di trattamento (che dipende dalle condizioni cliniche dei feriti, dal loro numero e dalle forze a disposizione) e nel comunicare alla C.O. le condizioni dei pazienti e l eventuale richiesta di intervento di altri mezzi (altre ambulanze, vigili del fuoco, forze dell ordine, ecc ) Il terzo anello comprende la valutazione, il trattamento e l immobilizzazione del traumatizzato. Il quarto anello consiste nel trasporto del ferito nell ospedale più idoneo al suo trattamento scelto in accordo con la C.O. Il quinto anello indica tutta la gestione intra-ospedaliera del traumatizzato e non è più pertinenza dei soccorritori. Dalla corretta esecuzione di tutti gli anelli dipende il buon esito dell intervento di soccorso. Come si può notare, il soccorritore ricopre un ruolo fondamentale in questa catena, visto che interviene in tre anelli su cinque: triage, trattamento preospedaliero, centralizzare. Individuazione dei ruoli all interno della squadra Vista la complessità dello scenario che, in caso di trauma, i soccorritori possono trovarsi a gestire e data l esigenza già discussa di procedere in modo accurato ma veloce, risulta utile stabilire i ruoli già prima dell arrivo sul posto. In particolare si dovranno designare il Team-Leader (TL), che provvederà all esecuzione delle valutazioni delle funzioni del paziente e più in generale al coordinamento di tutto il servizio, e il Leader delle manovre 14

15 (LM), deputato al mantenimento della testa del paziente in posizione neutra fino all immobilizzazione totale e al coordinamento pratico delle manovre di mobilizzazione del paziente. Metodo di approccio alla scena: - Guardo se sono presenti pericoli evidenti - Ascolto le dichiarazioni dei presenti - Segnalo alla C.O. la necessità di mezzi aggiuntivi Valutazione dello scenario Valutazione della sicurezza della scena All arrivo sul posto i soccorritori dovranno valutare se la scena presenta sufficienti garanzie di sicurezza per la squadra di intervento. In caso contrario si dovrà contattare la C.O. per richiedere l intervento, a seconda delle esigenze, delle Forze dell Ordine o dei Vigili del Fuoco. Una volta messa in sicurezza la scena, la squadra potrà intervenire sul luogo del trauma. Valutazione della dinamica In questa fase la valutazione della dinamica dell evento traumatico permette di orientare l equipaggio alla scelta degli interventi da attuare. Il meccanismo che ha determinato l evento (indicatori situazionali) e la presenza di particolari traumi (indicatori clinici) rappresentano un elemento determinante per capire il danno riportato dai feriti. Indicatori situazionali: - cadute dall alto > 5m - impatto ad alta velocità - estricazione complessa per gravi danni al veicolo - proiezione all esterno del veicolo - incendio dell automezzo - coinvolgimento mezzo pesante - morte di un passeggero - esplosioni - ferite da arma bianca - ferite da arma da fuoco - motociclista o ciclista sbalzato Indicatori clinici: - ferite penetranti a testa, collo, torace, addome - trauma toracico - trauma addominale - trauma spinale - trauma cranico - amputazioni - ustioni di 2 e 3 grado - età del ferito (>70 o <5 anni) La rilevazione di qualsiasi di questi indicatori presuppone già di per sé un trauma grave e deve essere quindi comunicata tempestivamente alla C.O. 15

16 Valutazione Rapida La valutazione rapida deve essere eseguita solo nei casi in cui il paziente sia incarcerato in auto oppure prono;serve per valutare il tipo di manovra da eseguire ed è comunque sempre seguita dalla Valutazione Primaria. La manovra viene eseguita in questo ordine: 1. il LM immobilizza la testa del paziente manualmente (C-Spine) e nel caso sia possibile la porta in posizione neutra; 2. il TL valuta: - la coscienza,chiamando il paziente come per svegliarlo; - la presenza del respiro, ponendo una mano sul torace; - la presenza del polso radiale 3. il TL decide che tipo di manovra eseguire; 4. il 2 soccorritore tampona eventuali emorragie m assive 5. il TL, indipendentemente dallo stato di coscienza, ricerca i seguenti traumi e li comunica alla C.O.: - lesioni facciali - ustioni al volto o alle vie aeree - deviazioni della trachea - turgore delle giugulari - ferite profonde al collo 6. il 2 soccorritore posiziona il collare; 7. si procede con la Valutazione Primaria; Se al punto 2 uno di questi parametri viene a mancare, la squadra dovrà eseguire le manovre necessarie per porre il paziente in posizione supina nel minor tempo possibile; nel caso dell incarcerazione si eseguirà un estricazione rapida mentre nel paziente prono si eseguirà una prono-supinazione senza tavola spinale; 16

17 Valutazione Primaria La valutazione primaria serve per mettere il paziente in condizioni stabili per essere in seguito immobilizzato con i presidii adatti e per raccogliere informazioni sullo stato del paziente da comunicare alla C.O., in modo che essa ci possa indirizzare verso il presidio ospedaliero più adatto o possa, se necessario, inviarci in appoggio un ambulanza con professionista a bordo. Per fare questo occorrono una serie di valutazioni e conseguenti azioni divise in cinque fasi: - Fase A: valutazione dello stato di coscienza, posizione neutra della testa, applicazione del collare cervicale, pervietà delle vie aeree. - Fase B: valutazione del respiro, somministrazione di ossigeno ed eventuale respirazione artificiale. - Fase C: valutazione della circolazione. - Fase D: valutazione dello stato neurologico. - Fase E: controllo delle lesioni. Fase A: protezione del rachide cervicale e pervietà delle vie aeree Il LM si posizionerà alla testa del paziente garantendo l immobilizzazione della stessa (C- Spine) mentre il TL valuterà lo stato di coscienza chiamandolo e toccandolo. Se il paziente risulta incosciente, si contatterà la C.O. e si effettuerà la Fase A così come descritta, passando poi alle fasi B e C del B.L.S. in presenza di trauma. In ogni caso, a questo punto, il LM darà l ordine, se necessario, di portare il paziente in posizione supina e garantirà poi la posizione neutra della testa. In questo momento verrà scoperto il torace e Il TL si preoccuperà di applicare il collare cervicale; quest ultimo provvederà al controllo della pervietà delle vie aeree aprendo la bocca del paziente (se necessario attraverso il sollevamento del mento o la sublussazione della mandibola) e liberando il cavo orale da qualsiasi cosa lo possa ostruire (eventualmente inserendo una cannula oro faringea). Poiché un traumatizzato è sempre a rischio di lesione spinale, per garantire la pervietà delle vie aeree è assolutamente esclusa l iperestensione del capo. Prima di procedere, si effettuerà un rapido controllo alla ricerca di emorragie massive. Fase B: valutazione e sostegno della respirazione In caso di paziente cosciente: Si somministrerà ossigeno a 12 l/min, a seguire il TL procederà all OPACS ovvero : O - osserva il sollevamento del torace alla ricerca di asimmetrie nell espansione, P A C S deformità toraciche e ferite penetranti - palpa cercando gli stessi traumi del punto precedente - ascolta eventuali crepitii ossei in concomitanza con l atto respiratorio - conta la frequenza respiratoria valutando la presenza di dispnea, tachipnea (accelerazione del ritmo respiratorio,attenzione sopra i 20 atti/min), bradipnea (rallentamento del ritmo respiratorio) - saturimetria applicando il pulsiossimetro 17

18 In questo modo il TL compone un quadro della qualità del respiro del paziente e della possibile presenza di trauma toracico. Se il paziente non presenta un respiro efficace si sostiene la respirazione, garantendo 12 atti al minuto. In caso di paziente incosciente --> (B.L.S.): Il Team-Leader effettua il G.A.S. (Guardo, Ascolto, Sento) per 10 secondi. Se il paziente respira, effettua l OPACS e somministra ossigeno a 12 l/min. Se il paziente non respira, effettua due insufflazioni artificiali valutandone l efficacia (espansione toracica) e, se queste vanno a buon fine, passa alla Fase C. Se le due insufflazioni non vanno a buon fine, si riposiziona e prova a farne altre due; se anche queste non risultano efficaci, passa alle pratiche di disostruzione delle vie aeree fino alla risoluzione della Fase B, prima di passare alla Fase C. Fase C: valutazione e sostegno della circolazione In caso di paziente cosciente: Il Team-Leader rileva la presenza e, se presente, la frequenza del polso radiale. Se questo è assente (pressione arteriosa minore di 80mmHg), ricerca il polso carotideo, per rilevarne la frequenza. Nel frattempo rileva la presenza di importanti emorragie esterne e, in caso di bisogno, coordina la squadra per praticare l emostasi. Infine osserva il colorito e la temperatura della cute per raccogliere ulteriori eventuali indizi dell insorgenza dello stato di shock emorragico (cute fredda e pallida). Se si sospetta uno stato di shock, è necessario comunicare immediatamente con la C.O. Da notare che la ripetizione di alcune delle valutazioni compiute già durante la Valutazione Primaria (ricerca del polso radiale e di emorragie importanti) è fondamentale e mai trascurabile: in condizioni ambientali difficili (estricazione complessa), dalla Valutazione Rapida alla Fase C della Valutazione Primaria possono passare anche molti minuti e, comunque, a prescindere da ciò, il trauma deve essere sempre considerato nel suo aspetto di patologia evolutiva (che peggiora con il passare del tempo) e in particolare, l insorgenza di uno stato di shock durante le valutazioni può impedire nella Fase C il rilevamento del polso radiale che era invece presente durante la Valutazione Rapida. In caso di paziente incosciente --> (B.L.S.): Il Team-Leader rileva il polso carotideo per 10 secondi. Se il paziente ha polso, torna alla Fase B del B.L.S. e pratica 3 cicli di 12 insufflazioni al minuto intervallate dal controllo del polso carotideo e, dopo, effettua il G.A.S. Se il paziente non ha polso, la squadra effettua i primi 4 cicli di R.C.P. e ricontrolla il polso carotideo. Fase D: valutazione dello stato neurologico Questa fase si effettua esclusivamente se, durante le fasi precedenti, sono presenti le funzioni vitali. In caso contrario, infatti, è necessario continuare con le pratiche di rianimazione del B.L.S. Consiste in una valutazione della presenza di eventuali danni al Sistema Nervoso Centrale, che vengono rilevati dal Team-Leader attraverso una scala composta da quattro livelli: 18

19 - A (Alert): il paziente è sveglio, cosciente e reattivo (parla spontaneamente ed è orientato); - V (Verbal): il paziente risponde solo se stimolato verbalmente; - P (Pain): il paziente risponde solo agli stimoli dolorosi (pizzicare un capezzolo); - U (Unresponsive): il paziente non risponde a nessuno stimolo. Se il paziente è in stato A o V è considerato cosciente e si passa quindi alla Fase E. Se il paziente è in stato P o U è considerato incosciente: si deve quindi comunicare alla C.O. e tornare alla Fase A della Valutazione Primaria, proseguendo poi con le pratiche di B.L.S. Fase E: controllo delle lesioni Questa fase si effettua esclusivamente se il paziente è cosciente (stato A o V della valutazione dello stato neurologico). Il Team-Leader deve accertarsi della presenza di lesioni importanti su tutto il corpo del paziente (emorragie minori, fratture, lacerazioni, lussazioni ecc.), per poterne coordinare il trattamento prima di porre il paziente sulla tavola spinale. Durante questa fase potrebbe essere necessario spogliare il paziente ed è quindi fondamentale tenere presente le condizioni atmosferiche in cui ci si trova ad operare (freddo, vento, pioggia, neve ecc.) e le condizioni del paziente (shock, ustioni, ferite multiple) per scongiurare il rischio di ipotermia. In caso di riconoscimento di emorragie non rilevate durante le valutazioni precedenti sarà necessario trattarle con tutti gli accorgimenti del caso: tamponamento e, se necessario, utilizzo del laccio emostatico. In caso di fratture agli arti superiori o inferiori sarà necessario applicare le steccobende, così come spiegato nel prossimo capitolo. Una volta trattate le lesioni riscontrate, il Leader delle Manovre coordinerà il roll-over per porre il paziente sulla tavola spinale. Da qui, il TL procederà a rivalutazione continua delle fasi A, B, C e D della Valutazione Primaria e effettuerà l esame testa-piedi per una valutazione complessiva più dettagliata. Valutazione Secondaria L esame testa-piedi consiste nel controllo del paziente dalla testa ai piedi, attraverso osservazione e palpazione, alla ricerca di lesioni minori sfuggite alla Valutazione Primaria. Si effettua dopo essersi cambiati i guanti, per evidenziare con la palpazione eventuali piccole emorragie. Testa: Ricercare lacerazioni, contusioni segni di fratture delle ossa craniche, traumi penetranti. Controllare segni clinici di fratture della base cranica: ematoma del mastoide (segno di Battle), ematoma peri-orbitale (segno del procione), otorragia, otoliquorrea. 19

20 Collo: Ricercare lesioni dei tessuti molli, ferite penetranti, ematomi pulsanti, enfisema sottocutaneo, turgore delle giugulari Esame neurologico per ricercare segni di lesioni midollari Torace: Ricontrollare frequenza respiratoria Ricercare eventuali lesioni, enfisema sottocutaneo, fratture costali, asimmetria del torace, volet costale, ferite penetranti Addome: Verificare dolorabilità, resistenza, ferite penetranti, ecchimosi, ematomi Bacino: Ricercare fratture del bacino esercitando una pressione simmetrica sulle ossa iliache per rilevare dolore e scricchiolii Genitali: Ricercare segni di lesione diretta, ematomi, ferite penetranti, emorragie, priapismo Arti: Cercare ferite, fratture Controllare segni di lesione di vasi. 20

21 Centralizzazione Terminata la valutazione secondaria si procede alla messa in opera dell immobilizzazione completa del paziente con tutti i presidi necessari (in particolare si applicherà il ragno) e alla comunicazione alla C.O. delle informazioni che abbiamo raccolto sullo stato del paziente durante tutte le valutazioni compiute: - dinamica del trauma; Valutazione dello scenario - stato di coscienza; Valutazione Rapida - presenza, tipo, frequenza del respiro e saturazione; Valutazione Primaria Fase B - presenza di eventuale trauma toracico; - presenza e frequenza del polso radiale o carotideo; Valutazione Primaria Fase C - presenza di eventuali emorragie importanti o sintomi di shock; - stato neurologico del paziente (A, V, P, U); Valutazione Primaria Fase D - presenza di eventuali lesioni Valutazione Primaria Fase E importanti (fratture, lussazioni ecc.); - breve e sintetica anamnesi del paziente. Valutazione Secondaria Visto che le patologie di origine traumatica sono soggette a rapide ed improvvise evoluzioni in senso negativo, durante il trasporto si effettueranno le valutazioni A, B, C e D in maniera continua fino alla consegna del paziente al personale ospedaliero. 21

22 MANOVRE DI MOBILIZZAZIONE E IMMOBILIZZAZIONE Dopo aver compiuto la Valutazione Rapida, la squadra di soccorso dovrà portare il paziente in posizione supina per permettere al Team-Leader di compiere la Valutazione Primaria. Questo movimento avviene, a seconda della posizione e dello stato di salute del paziente, attraverso diverse manovre, atte a mantenere l allineamento della colonna vertebrale del paziente, che vengono dette manovre di mobilizzazione e che comprendono: - estrazione del casco; - immobilizzazione manuale del capo; - pronosupinazione; - estricazione (KED, estricazione con asse spinale, rautek). Durante la Fase A della Valutazione Primaria, invece, si dovrà utilizzare il primo dispositivo di immobilizzazione: il collare cervicale, mentre alla fine della Fase E della Valutazione Primaria si dovranno applicare eventuali steccobende e si dovrà immobilizzare il paziente sull asse spinale con il ragno. Estrazione del casco Tutte le manovre di rimozione del casco dovranno essere effettuate con delicatezza, senza variare la posizione del rachide cervicale. Infortunato supino La manovra deve essere eseguita da almeno due soccorritori. Avvisare il paziente prima di ogni manovra per evitare movimenti bruschi. I Passaggio: Il Leader delle Manovre si posiziona alla testa dell'infortunato assumendo una posizione stabile (due ginocchia a terra); afferra i margini inferiori e laterali del casco all'altezza del cinturino ed "aggancia", se possibile, anche la mandibola, per garantire una miglior stabilizzazione del capo (figura a lato). Il Team-Leader lateralmente al torace dell'infortunato, solleva la visiera (se casco integrale), effettua la Valutazione Rapida e toglie eventuali oggetti (occhiali, microfoni) che possano impedire la manovra di estrazione del casco; provvede a slacciare o tagliare il cinturino del casco. II Passaggio: Il Team-Leader immobilizza il rachide cervicale (figura a lato): posiziona una mano sotto la nuca, con il pollice e l'indice a reggere la regione occipitale e il palmo della mano a sostenere la colonna cervicale. Per mantenere una posizione più stabile, è consigliabile che appoggi l'avambraccio a terra; posiziona il pollice e 22

23 !'indice dell'altra mano sotto il margine inferiore della mandibola, afferrando entrambe i lati, appoggia l'avambraccio sullo sterno per mantenere una posizione più stabile, senza eseguire pressione eccessiva sul torace. III Passaggio: Il Leader delle Manovre traziona leggermente verso l'esterno lateralmente la parte del casco trattenuta dalle mani; procede alla rimozione del casco "sfilandolo" e ricorrendo, se necessario, a qualche movimento di basculamento antero-posteriore (per il superamento per esempio dell'estremità del naso da parte della mentoniera) (figura a lato). Durante l'effettuazione di tale manovra il Team-Leader deve "far scivolare" verso l'occipite le dita della mano posizionata alla nuca per sostenere il capo durante la manovra medesima fino al suo completamento. IV Passaggio: Il Leader delle Manovre prende il controllo del capo con la manovra di immobilizzazione del capo (figure sotto). Il Team-Leader posiziona il collare cervicale e procede con la Fase A della Valutazione Primaria. Infortunato in posizione prona Prima di procedere alla rimozione del casco, il traumatizzato deve essere posto in posizione supina. Il primo soccorritore: si pone alla testa dell'infortunato, con un ginocchio appoggiato a terra, in posizione leggermente laterale (dallo stesso lato verso cui l'infortunato sarà ruotato); con una mano afferra la parte laterale del casco appoggiata al terreno, mentre con l'altra aggancia il casco lateralmente dalla parte opposta (fig. 22), avendo cura di afferrare in modo solidale anche la nuca e la mandibola, per muovere casco e testa insieme. Il resto della manovra corrisponde alla procedura della prono-supinazione. Il casco non deve essere sollevato da terra nella manovra di prono-supinazione. 23

24 Infortunato supino Il Leader delle Manovre si pone posteriormente alla testa dell'infortunato, appoggiando le due ginocchia a terra per acquisire maggiore stabilità; I pollici nelle fossette zigomatiche, il 2 dito dietro l'angolo della mandi bola, le restanti dita a ventaglio verso la zona occipitale. Immobilizzazione del capo Infortunato seduto Il Leader delle Manovre si pone posteriormente alla testa dell'infortunato. Posizione delle mani: I pollici dietro la nuca, le altre dita di Iato al capo aperte a ventaglio tra la zona zigomatica (dito indice), e l'arcata mandibolare (figura a lato). Successivamente il Leader delle Manovre provvede ad allineare il capo dell'infortunato in posizione neutra (l'asse dello sguardo dell'infortunato forma un angolo di 90 rispetto all'asse corporeo). Prono-supinazione La manovra di prono-supinazione viene effettuata girando l'infortunato possibilmente dal lato opposto a quello cui è rivolto il suo sguardo. Deve essere eseguita con almeno tre soccorritori. I passaggio: Il Leader delle Manovre si pone dietro alla testa dell'infortunato con un ginocchio a terra, leggermente spostato dalla parte verso cui il traumatizzato verrà ruotato, ed immobilizza la testa dell'infortunato. Alla fine della manovra dovrà trovarsi già nella posizione definitiva senza ulteriori spostamenti: nel caso di persona traumatizzata, prona con il volto rivolto verso il lato di sinistra del soccorritore (da supinare quindi verso il lato di destra): la mano sinistra del soccorritore immobilizza la parte della testa e della nuca che appoggiano a terra, mentre la mano destra immobilizza la parte opposta "libera" posizionando il pollice nella fossetta zigomatica, il 2 dito dietro l'angolo della mandibola ed il resto delle dita a ventaglio verso la nuca, oppure le mani a ventaglio a lato del capo e del volto (fig. 5); se la persona, prona con il volto 24