Dr. Filippo Capriotti - Medico Medicina Generale S. Benedetto del Tronto - 30 Settembre 2011

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1 LE CEFALEE Dr. Filippo Capriotti - Medico Medicina Generale S. Benedetto del Tronto - 30 Settembre 2011

2 Quali pazienti con cefalea non si rivolgono al medico - Non si è rilevata alcuna associazione tra disabilità da cefalea e ricerca di un medico. - Chi non si rivolgeva al medico aveva in prevalenza una cefalea di tipo tensivo con una minore prevalenza di emicrania con aura. La maggior parte di chi non si rivolgeva ad un medico presentava una cefalea di grado lieve, poco frequente o che otteneva sollievo da un analgesico (painkiller). Headache, 2011; 51(8):

3 Per cefalea si intende un dolore in qualsiasi parte della testa, incluso il cuoio capelluto, il viso (compresa la regione orbitotemporale) e l'interno della testa dovuto all'attivazione di strutture sensibili al dolore

4 - La cefalea occupa il primo posto tra tutte le sindromi dolorose. - L'80% della popolazione generale ha lamentato questo disturbo almeno una volta in un anno. - E' uno dei motivi più frequenti per cui i pazienti si rivolgono al medico

5 Distinguiamo una celalea acuta ed una cronica Nella celalea acuta ad esordio improvviso e senza anamnesi di trauma cranico pregresso bisogna eseguire una valutazione neurologica accurata. Nella celalea cronica, una anamnesi accurata è l'aspetto più importante per la diagnosi, infatti non vi sono test diagnostici specifici per le celalee.

6 ( 2003 CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE (lhs cefalee secondarie: dovute a causa specifica. cefalee primitive/primarie/essenziali: non riconoscono alcuna lesione organica o funzionale dannosa (emicrania con e senz'aura, cefalea tensiva, cefalea a grappolo).

7 La valutazione si focalizza sulla determinazione di una causa secondaria e se nessuna causa viene identificata ci si concentra sulla diagnosi di cefalea primitiva

8 ANAMNESI FAMILIARE Va ricercata la familiarità per cefalea, in particolare per l'emicrania che può essere diagnosticata in altri membri della famiglia

9 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Va ricercata l'esposizione a farmaci, altre sostanze (particolarmente caffeina), tossine, recente puntura lombare, patologie/terapie immunosoppressive, uso di droghe EV, ipertensione arteriosa, neoplasie, demenza, traumi, coagulopatia, uso di anticoagulanti o di etanolo, infezioni

10 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Caratteristiche cefalea: sede, durata, gravità, esordio improvviso o graduale, qualità (lancinante, continua, intermittente, pulsante). Fattori esacerbanti/allevianti: posizione del capo, ora del giorno, sonno, esposizione a luce, suoni, attività fisica, odori, masticazione, cibo, stress). Presenza di cefalee ricorrenti/precedenti ed eventuale precedente diagnosi con caratteristiche simili o differenti. Per le cefalee ricorrenti: età esordio, frequenza episodi, andamento temporale (ev. correlazione con ciclo mestruale), risposta a trattamenti (compresi i farmaci da banco). Disturbi del sonno: difficoltà ad addormentarsi Storia farmacologica e del consumo di alcool Traumi (soprattutto nelle ultime 4 settimane). Segni e sintomi di accompagnamento: recente nausea, vomito, fotofobia o alterazioni della vista, sonnolenza, confusione mentale, sensazione stordimento Storia di convulsioni

11 SINTOMI E SEGNI vomito: emicrania, aumento della pressione intracranica (PIC) aura: emicrania ( sinusite febbre: infezione (encefalite, meningite, rinorrea: sinusite arrossamento degli occhi, sintomi visivi (aloni, offuscamento): glaucoma acuto ad angolo chiuso deficit campo visivo, diplopia, visione offuscata: emicrania oftalmica, lesione/massa cerebrale, ipertensione intracranica idiopatica acufeni pulsatili: ipertensione intracranica idiopatica deficit neurologico focale: encefalite, meningite, emorragia intracerebrale, ematoma subdurale, tumore o lesione con effetto massa convulsioni: encefalite, tumore o altra lesione con effetto massa sincope all' esordio della cefalea: emorragia subaracnoidea lacrimazione e arrossamento del volto: cefalea a grappolo mialgie, alterazioni della vista (soggetti> 55 anni): arterite di Horton

12 ESAME OBIETTIVO livello di coscienza (LDC) del soggetto. segni di aumento della PIC (aumento pressione differenziale, bradicardia, alterazioni respiro, aumento pressione arteriosa). dimensioni delle pupille e la loro risposta alla luce rigidità del collo. Misura dei parametri vitali, compresa la temperatura. Valutazione dell'aspetto generale (se irrequieto o calmo). Eseguire un esame generale (concentrandosi su capo e collo), e un esame neurologico completo.

13 ESAME DEL CAPO Il cuoio capelluto per ricerca di tumefazioni e dolorabilità. Palpare l'arteria temporale omolaterale al dolore. Palpare entrambe le articolazioni temporomandibolari: dolorabilità e crepitii mentre il paziente apre e chiude la bocca. Le narici sono esaminate ricercando una suppurazione. L'orofaringe è ispezionato alla ricerca di edema, e i denti sono percossi per valutarne la dolorabilità. Il collo viene flesso per rilevare fastidio, rigidità o entrambe le cose, che indicano meningismo. La colonna cervicale è palpata ricercando dolorabilità. Ispezionare l'occhio e la regione periorbitaria ricercando lacrimazione, arrossamento, iniezione congiuntivale. Determinare dimensioni e risposta alla luce delle pupille, movimenti extraoculari e campo visivo. Il FOO è controllato ricercando pulsazioni venose spontanee e un edema della papilla. Se i pazienti hanno sintomi correlati alla vista o anomalie oculari si misura l'acutezza visiva. Se la congiuntiva è rossa, si esaminano, se possibile, camera anteriore e cornea con una lampada a fessura e si misura la pressione endoculare.

14 ESAMI PRINCIPALI Nella maggioranza dei pazienti si può fare diagnosi senza esami strumentali. Tuttavia, alcune gravi patologie possono richiedere degli esami urgenti o immediati da realizzare entro poche ore o giorni, a seconda dell' acuzie e della gravità dei reperti e delle cause sospettate

15 ESAMI PRINCIPALI La neuroradiologia, in genere RMN, va realizzata se i pazienti presentano uno qualsiasi dei seguenti reperti: cefalea a colpo di tuono; stato mentale alterato; deficit neurologico focale a esordio acuto, subacuto o incerto; età> 50 anni; perdita di peso; neoplasia; infezione da HIV; cambiamento di uno schema di cefalea ben definito; diplopia.

16 ESAMI PRINCIPALI Puntura lombare ed esame LCR (se non controindicati dai risultati della diagnostica per immagini): sospetta meningite, emorragia subaracnoidea o encefalite. VES: sempre in pz. con sintomi visivi, claudicatio di mandibola o lingua, segni all'arteria temporale o segni di sospetta arterite a cell. giganti

17 ESAMI PRINCIPALI La TC seni paranasali: è eseguita per escludere una sinusite complicata in pz. con uno stato di malattia generale moderatamente grave (febbre ( tachicardia alta, disidratazione, prostrazione, e nel sospetto di sinusite (cefalea frontale ( purulenta e di posizione, epistassi, rinorrea

18 ESAMI PRINCIPALI Tonometria: sospetto di un glaucoma acuto ad angolo chiuso. Altri accertamenti: biopsia temporale, prova con steroidi, glicemia e quadro ematologico, emogasanalisi, visita oculistica, radiografia vertebre cervicali, visita otorinolaringoiatrica, visita odontoiatrica.

19 Troppe TAC per la cefalea La cefalea è probabilmente la ragione più frequente per cui viene richiesta un TC cerebrale, ma in realtà questa indagine raramente dà un contributo utile alla diagnosi ed eccezionalmente rivela la presenza di un tumore. In pratica l utilità della TC cerebrale per definire la diagnosi di un paziente con cefalea è molto limitata a fronte dell elevata dose di radiazioni a cui espone. E quindi assai maggiore il rischio oncogeno associato all esecuzione di questo esame che la probabilità di individuare un tumore associato a un sintomo in genere benigno. Am J Med 2001;124:58-63

20 INTERPRETAZIONE DEI REPERTI Nelle cefalee ad andamento ricorrente in paz, che appaiono in buona salute e hanno un es. obiettivo normale, la causa raramente è infausta. Cefalee che hanno recidivato fin dall'infanzia o fin dalla giovane età adulta, con esame obiettivo normale suggeriscono una patologia cefalalgica primitiva e sono, in genere, benigne. Se il tipo o l'andamento della cefalea si modificano chiaramente in pazienti con cefalea primaria nota, si sospetti una cefalea secondaria. Molti sintomi singoli di patologie cefalalgiche primarie, al di fuori dell'aura, sono aspecifici. Si raccomandano immediate indagini neuroradiologiche per pz. con alterazione stato mentale, convulsioni, papilledema, deficit neurologici focali o cefalea a colpo di tuono (richiedono un esame ( normali del LCR anche se i reperti di TC ed esame obiettivo sono L'esame del LCR è necessario in pz. con meningismo e, in genere, dopo le indagini neuroradiologiche, per i pazienti immunodepressi.

21 ELEMENTI DI ALLARME Sintomi o segni neurologici (stato mentale alterato, confusione, diplopia, edema della papilla, deficit neurologici focali): Encefalite, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea o intracerebrale, tumore o altra massa intracranica, aumento PIC. Immunosoppressione o neoplasia: Infezione cerebrale, metastasi Meningismo: meningite, emorragia subaracnoidea, ematoma subdurale Cefalea insorta dopo i anni: aumentato rischio di cause gravi (tumore, arterite a cellule giganti). Una cefalea che esordisce dopo i 50 anni va considerata secondaria fino a prova contraria. Cefalea a colpo di tuono (grave cefalea che raggiunge il picco entro pochi secondi): Emorragia subaracnoidea Associazione di febbre, perdita di peso, disturbi visivi, claudicatio mandibolare, dolorabilità su arteria temporale, mialgie prossimali: Arterite a cellule giganti Sintomi sistemici (febbre, perdita di peso, eruzione cutanea, shock): Setticemia, tireotossicosi, tumori Cefalea progressivamente ingravescente: cefalea secondaria Occhio rosso, aloni attorno alle luci: glaucoma acuto ad angolo chiuso ipertensione grave: (P.A. sistolica > 220 mmhg o diastolica 120 mmhg in rilevazioni ( consecutive

22 CEFALEE SECONDARIE Trauma cranico e cervicale: i traumi cranici anche lievi possono causare una sindrome caratterizzata da: cefalea moderata, sub-continua, generalizzata o localizzata, incessante, sorda, costrittiva, gravativa o pulsante che recede durante il sonno, accompagnata da capogiri, disturbi dell'attenzione, insonnia, depressione del tono dell'umore, stordimento o senso di instabilità, visione offuscata, spossatezza, difficoltà di concentrazione, intolleranza al rumore. La cefalea può svilupparsi da 1 a 30 giorni dopo il trauma e durare per 2-3 settimane. L'esame neurologico è normale.

23 Patologie vascolari: emorragia cerebrale intraparenchimale (esordio improvviso, vomito, deficit neurologici focali, stato mentale alterato); ematoma sub-durale cronico (sonnolenza, stato mentale alterato, emiparesi, perdita pulsazioni venose spontanee e papilledema all'foo, presenza fattori di rischio: età avanzata, coagulopatia, demenza, uso anticoagulanti, abuso etanolo); emorragia sub-aracnoidea (picco di intensità in pochi secondi dall'esordio, cefalea violenta, improvvisa a "colpo di tuono" o "colpo di pugnale", di solito sede nucale, vomito a getto e fotofobia, vomito, sincope, ottundimento sensorio, meningismo); arterite di Horton (cefalea sensibile a terapia steroidea, età in genere > 55 anni, dolore lancinante monolaterale anche al pettinarsi, disturbi visivi, claudicatio mandibola, febbre, perdita di peso, sudorazioni, dolorabilità su arteria temporale, mialgie prossimali); MAV soprattutto se di notevoli dimensioni e/o rapido accrescimento; trombosi venosa (vena sinusale); dissecazione art. carotide o vertebrale (dolore anche al collo).

24 Patologie intracraniche di natura non vascolare: ipertensione liquorale (cefalea diffusa, sub-continua, gravativa, intensità variabile con la posizione del paziente, vomito a "getto"); ipertensione intracranica idiopatica (cefalea di tipo emicranico, diplopia, acufeni pulsatili, perdita visione periferica, papilledema); Infezioni intracraniche come meningiti (febbre, meningismo, stato mentale alterato), encefaliti (febbre, stato mentale alterato, convulsioni, deficit neurologici focali), ascessi intracranici; neoplasie intracraniche (segni purtroppo non precoci: stato mentale alterato, convulsioni, vomito, diplopia, perdita di pulsazione venosa spontanea o edema della papilla all'foo, deficit neurologici focali); sarcoidosi meningea; intossicazioni.

25 Assunzione o privazione di sostanze: abuso di analgesici e di antiemicranici; cefalea da monosodio di glutammato ("sindrome da ristorante cinese"); cefalea da intossicazione di monossido di carbonio; cefalea da alcool; cefalea da sostanze stupefacenti (marijuana, cocaina, crack); cefalea da farmaci (nifedipina, nimodipina, isosorbide, atenololo, ranitidina, tetracicline, digitalici, ecc.), indometacina (provoca cefalea in molti pazienti, generalmente al mattino), calcioantagonisti e vasodilatatori causano tipicamente una cefalea pulsante; sospensione di vasopressori come la caffeina, l'ergotamina e i simpaticomimetici; farmaci alternativi (erba di S. Giovanni, ginseng).

26 Processi infettivi comprese le malattie febbrili sistemiche benigne. Il dolore cranico in tali casi è generalmente in relazione allo stato febbrile. Nella influenza la cefalea è improvvisa, intensa, generalizzata o frontale retrorbitaria. Alterazioni dell'omeostasi (ipossiemia, ipercapnia, iperglicemia, ipoglicemia, disidratazione), alterazioni ( sideropenia ematologiche (anemia e poliglobulia,

27 Malattie del cranio, collo, orecchie (otite media acuta, otite media cronica suppurativa), naso, seni paranasali (dolore facciale o dentale, febbre, rinorrea purulenta), denti (infezioni dentarie), bocca e altre strutture facciali o craniche, fratture nasali, mastoiditi, morbo di Paget, tumori ossei, glaucoma acuto ad angolo chiuso (monolaterale, aloni attorno alle luci, riduzione dell'acutezza visiva, iniezione congiuntivale, vomito), irite, debolezza della vista (astenopsia), strabismo, neoplasie orbitali, sindrome delle vertebre del collo (limitazione dolorosa dei ( trigemino movimenti), nevralgie craniche (nevralgia del disfunzione articolazione temporo-mandibolare

28 Ipertensione arteriosa: cefalea occipitale leggermente pulsante al risveglio con gravità diminuisce durante il giorno. Peraltro, se la pressione diastolica supera i 120 mmhg. la cefalea resta costante fino al quadro della encefalopatia ipertensiva con agitazione, confusione, nausea e vomito, visione offuscata, crisi convulsive e alterazione del LDC. Cefalea dopo tosse, starnutazione, sollevamento pesi o piegamento in avanti.

29 Test diagnostici. La puntura lombare o la mielografia possono provocare una cefalea frontale pulsante, che peggiora in ortostatismo. Trazione cervicale con chiodi: causa di frequente una cefalea che può essere generalizzata o localizzata nei punti di inserimento dei chiodi. - Cefalea dopo le crisi convulsive.

30 Emicrania ed Epilessia Da tempo è stata riconosciuta l'associazione tra epilessia ed emicrania. Sia l'emicrania che l'epilessia sono disturbi cronici che presentano attacchi episodici. Inoltre, la cefalea può essere un sintomo prodromico o postdromico di crisi e le cefalee emicraniche possono causare crisi epilettiche. L'emicrania e l'epilessia quindi presentano comorbidità ed hanno caratteristiche cliniche comuni.

31 Antrace (cutaneo): lesione maculopapulosa che si trasforma in vescica e infine in ulcera indolore, cefalea, linfadenopatia, febbre. Encefalite del Nilo occidentale: infezione cerebrale da virus West Nile. Febbre Q: cefalee gravi. Listeriosi: se diffusione a SNC si può sviluppare una meningite. Peste (Yersinia pestis). Sindrome polmonare da Hantavirus. ( SARS ) Sindrome respiratoria acuta grave Tifo: uno dei sintomi iniziali è la cefalea Vaiolo: uno dei sintomi iniziali è la cefaleacefalea grave Virus Ebola: cefalea a compara brusca

32 Nevralgia del trigemino Dolori facciali acutissimi, spesso unilaterali, improvvisi nel settore del ramo del trigemino colpito con intervalli del tutto asintomatici. Più frequente negli uomini rispetto alle donne. In genere età > 60 anni. Il dolore viene scatenato da sollecitazioni quali la masticazione, il lavaggio dei denti, la bassa temperatura e per stimolo su trigger point. La diagnosi è clinica. Escludere herpes zoster, arterite temporale, sclerosi multipla). Terapia: evitare i fattori scatenanti, carbamazepina per terapia/profilassi. Elettrocoagulazione ganglio semilunare di Gasser o intervento di decompressione se terapia farmacologica inefficace.

33 CEFALEE PRIMITIVE COSIDDETTE "BENIGNE"... Tra i pz. che riferiscono cefalea, solo il 10% circa ha una affezione medica responsabile, mentre l'altro 90% ha una cefalea benigna tensiva, vascolare (emicrania e cefalea a grappolo), o una combinazione tra queste due. Nelle forme combinate, si rilevano le caratteristiche di entrambi i tipi e colpiscono i pz. con una cefalea tensiva o un'emicrania in stadio tardivo. - Emicrania con e senza aura - Celalea tensiva - Celalea a grappolo

34 ( generali EMICRANIA (caratteristiche - Predisposizione familiare (componente genetica ereditaria). - Prevalenza delle donne rispetto agli uomini (M:F=4:1). - Insorge generalmente intorno alla pubertà. - La comparsa dopo i 40 aa. deve far sospettare altre patologie

35 - Caratteristiche principali: spesso monolaterale e pulsante, dura 4-72 h, occasionalmente con aura, nausea, fotofobia, sonofobia od osmofobia, peggiora con l'attività fisica, il paziente preferisce stare coricato al buio, l'attacco si risolve con il sonno. Generalmente remissione spontanea a partire da un'età di anni senza nessun postumo neurologico. - I sintomi possono essere preceduti dalla consapevolezza della minaccia di emicrania.

36 - Fattori scatenanti: stress, mestruazioni, fluttuazioni ormonali, cambiamenti atmosferici, modifica ritmo sonno-veglia, troppo o troppo poco sonno, cibi (cioccolato, formaggio, glutammato monosodico, carni trattate, astinenza da caffeina, alcool), variazioni ( barometrica pressione - Fattori allevianti: riposo in una stanza silenziosa e oscurata - Diagnostica: anamnesi. Alla prima apparizione pensare a cefalea secondaria.

37 ( semplice EMICRANIA SENZA AURA (emicrania cefalea recidivante, dura da 4 a 72 ore, generalmente accompagnata da nausea, sensibilità alla luce e al rumore, spesso vomito. Costituisce da sola il 30% di tutte le forme di cefalea primitiva. La crisi emicranica senza aura prevede tre fasi: fase prodromica, fase cefalagica, fase risolutiva. Fase prodromica: rappresenta un campanello di allarme, precede l'attacco di 2-3 h circa ed è caratterizzata da particolari sensazioni (cambio di umore, brividi, sbadigli, ( bambini lame e disturbi addominali (soprattutto nei

38 Fase cefalalgica: è ingravescente ed aumenta di intensità nel corso di 1-2 ore per raggiungere l'acme e stabilizzarsi a tale livello per tutta la durata dell'attacco. Il dolore è descritto come pulsante, unilaterale, riferito generalmente in regione temporo-parietale anche se non è infrequente la localizzazione bilaterale. Può accompagnarsi a fotofobia, osmofobia, nausea, vomito. Può peggiorare con l'attività fisica e i movimenti del capo. La maggioranza dei pazienti può inoltre presentare: pallore, lipotimia, vertigini, estremità fredde. Fase risolutiva: Ipersensibilità dolorifica della parte colpita, sonnolenza.

39 ( classica EMICRANIA CON AURA (forma - L' Aura emicranica consiste in un insieme di sintomi irritativi/deficitari (visivi e sensitivo-motori) di durata variabile da minuti fino ad un massimo di 60 minuti. - La forma più comune di aura è rappresentata da sintomi visivi che tendono a localizzarsi ad un emicampo (visione confusa, distorta, perdita del campo visivo con scotoma scintillante nella emicrania oftalmica che si ingrandisce assumendo un andamento a zig-zag).

40 - Altre forme di aura si manifestano con disturbi sensitivomotori, alterazioni della sensibilità emilaterale, paresi o disturbi del linguaggio (afasia transitoria). - I fenomeni di aura possono manifestarsi anche senza cefalea ed in questi casi la diagnosi differenziale è più difficile e va posta nei confronti di patologie cerebrovascolari o epilettiche. - L'emicrania con aura rappresenta il 10% di tutte le cefalee. - I pz. affetti spesso presentano un numero di attacchi senza aura maggiore rispetto a quelli con aura quantificabili in 2-5 crisi/anno.

41 ( varianti ) EMICRANIA CON AURA Emicrania emiplegica familiare: deficit motorio che esordisce nella fase dolorosa. Presenza di almeno un parente di primo o secondo grado con aura con sintomi motori. Emicrania emiplegica sporadica: con deficit motorio ma nessun parente di primo o secondo grado affetto da emicranica con sintomi motori. Emicrania tipo basilare: offuscamento del visus, vertigini, capogiri, acufeni, atassia, disartria, disturbi dell'udito, tetraparesi oppure disturbi della coscienza che possono perdurare perfino una settimana.

42 EMICRANIA - TERAPIA Analgesici non oppioidi: (ASA e paracetamolo da soli o in associazione anche con caffeina; naproxene sodico, ibuprofene). Possono risultare efficaci nel trattamento dell emicrania da lieve a moderata. Associazioni di oppioidi orali: tramadolo 37,5 mg/paracetamolo 325 mg nel dolore emicranico acuto da moderato a grave.

43 I triptani sono di prima scelta per l'emicranica da moderata a grave. * I triptani a breve durata d'azione per os sono simili per efficacia rapidita' di inizio della azione; il frovatriptan ha un inizio di azione piu' lento ma durata piu' prolungata. *Assumere il triptano nella fase iniziale dell'attacco di emicrania quando il dolore e' ancora di intensita' lieve o moderata. *Sumatriptan e zolmitriptan in spray nasale di hanno un inizio di azione piu' rapido rispetto ai triptani per os e possono essere utili nei pazienti che presentano vomito. * Il sumatriptan s.c. e' la formulazione ad azione piu' rapida ed e' la piu' efficace. * Alcuni pazienti possono rispondere a un triptano ma non a un altro

44 Le preparazioni orali di segale cornuta (ergotamina tartrato, diidroergotamina mesilato) sono meno efficaci dei triptani. Possono essere usati in alcuni pazienti non risponders. La metoclopramide puo' prevenire la nausea e il vomito ed agire sulla ridotta motilita' gastrica che puo' interferire con l assorbimento degli analgesici orali durante un attacco acuto di emicrania

45 EMICRANIA - PROFILASSI I pazienti affetti da cefalea emicranica debilitante frequente o grave, che non possono assumere vasocostrittori, sono refrattari alla terapia acuta dovrebbero essere sottoposti a profilassi. Comunemente vengono usati i beta-bloccanti (propranololo, timololo, metoprololo, nadololo, atenololo), gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina). Le prove dell efficacia dei calcioantagonisti (verapamil) nella prevenzione dell emicrania sono deboli. Gli antiepilettici (valproato e topiramato), vengono impiegati sempre piu' frequentemente ma non esiste alcuna prova che essi siano piu' efficaci delle terapie tradizionali

46 Sono efficaci nel prevenire l emicrania gli integratori dietetici a base di riboflavina, magnesio, coenzima Q10. La FDA ha approvato le iniezioni pericraniche di tossina botulinica di tipo A (Botox) per la profilassi delle cefalee emicraniche in pazienti adulti affetti da emicrania cronica. Brevi cicli di un FANS o di un triptano (con speciale riguardo al frovatriptan) assunti per diversi giorni prima e durante i giorni iniziali della mestruazione possono prevenire le emicranie da mestruazione

47 EMICRANIA - GRAVIDANZA In gravidanza paracetamolo e/o oppioidi (tramadolo) sono comunemente impiegati per il trattamento dell emicrania. I FANS non dovrebbero essere somministrati durante il terzo trimestre poiche' possono provocare la chiusura prematura del dotto arterioso. Per l impiego in gravidanza i triptani sono classificati in categoria C, ma il sumatriptan, che e' in uso da piu' tempo, non sembra essere associato a un aumentato rischio di difetti alla nascita. Tutti gli alcaloidi della segale cornuta sono controindicati. La terapia profilattica dell emicrania non viene generalmente consigliata

48 Comorbilità ipertensione-emicrania: prevalenza e rischio di eventi cerebrovascolari Questo studio indica che la prevalenza di comorbilità ipertensione-emicrania è rilevante. Tali pazienti hanno una maggiore probabilità di storia di eventi cerebrovascolari rispetto ai pazienti solo ipertesi. Journal of Hypertension 2011, 29:

49 Cefalea, emicrania, lesioni cerebrali strutturali e funzionalità In questo studio clinico di popolazione, tutti i casi di anamnesi di cefalea grave sono stati associati ad un aumento del volume delle iperintensità della sostanza bianca. L'emicrania con aura è stato il solo tipo di cefalea associato ad infarti cerebrali. Non sono emerse evidenze del fatto che la cefalea di qualsiasi tipo, di per sé o in associazione con lesioni cerebrali, sia associata a compromissione della funzione cognitiva. BMJ 2011;342:c7357

50 Cefalea emicranica e rischio di ictus ischemico L'emicrania è correlata ad un aumentato rischio di ictus ischemico. Questi risultati evidenziano l'importanza di identificare i pazienti emicranici ad alto rischio che presentano altri fattori di rischio modificabili per ictus. ( 2010 The American Journal of Medicine, Vol. 123, No. 7, (Luglio

51 Emicrania e patologie cardiovascolari Sia l'emicrania con aura che quella senz'aura sono associate a patologie cardiovascolari e fattori di rischio per patologie cardiovascolari. Comunque, anche se il campione preso in esame era vasto, la rilevanza clinica di queste differenze deve essere ancora stabilita. Neurology 2010; 74:

52 Emicrania e patologia cardiovascolare L'emicrania è associata ad un rischio doppio di ictus ischemico, che risulta essere solo palese nelle persone che soffrono di emicrania con aura. Esiste un rischio maggiore per le donne e un rischio ancora maggiore per i pazienti con emicrania con meno di 45 anni, erano fumatori e per le donne che utilizzavano contraccettivi orali. Non abbiamo trovato un'associazione complessiva tra ogni tipo di emicrania e infarto del miocardio e/o morte dovuta a patologie cardiovascolari. Sono disponibili troppi pochi studi per valutare in modo affidabile l'impatto di alcuni fattori, come l'emicrania con aura, su queste associazioni. Br Med J Oct ; 339: b3914.

53 CEFALEA TENSIVA o MUSCOLO-TENSIVA - Si distingue una forma episodica (<15 giorni cefalea/mese) e una cronica (>15 giorni cefalea/mese). - Eziologia: alterazione della soglia del dolore a livello centrale. Nessun segno di cause strutturali. - Diagnostica: attraverso un'accurata anamnesi distinguere tra emicrania e cefalea a grappolo. - Alla prima apparizione pensare alla cefalea sintomatica e procedere per esclusione.

54 - Comprende l'80% di tutte le cefalee ed è la più frequente tra le cefalee primarie. - È ritenuta una modalità di reazione allo stress psico-sociale. - E' più comune nel sesso femminile, nell'età giovane-adulta (20-50 anni) e nel paesi ad alta industrializzazione. - La patologia si presenta in forma episodica. - Il dolore ha carattere gravativo-costrittivo a fascia dolorosa intorno alla testa o a localizzazione diffusa bilaterale in genere nel collo e nelle aree occipitali e temporali, opprimente, prolungato, mai pulsante, di intensità lieve o moderata, di durata in genere di varie ore (attacchi ricorrenti di durata variabile da 30 minuti a 7 giorni).

55 Sintomi e segni associati: tensione muscoli del collo e della faccia, disturbi del tono dell'umore (ansia e depressione), mancanza di vivacità, sensazione di irrigidimento del muscoli nucali e del collo, Irritabilità, perdita di interessi, a volte anoressia. Si accompagna a leggera nausea ma senza vomito e senza una marcata sensibilità al rumore e alla luce. Fattori scatenanti: stress, ansia, tensione, posizione o allineamento del corpo non corretti, contrazione muscolare prolungata, affezioni delle orecchie, degli occhi e del seni paranasali che producono contrazioni muscolari riflesse, abuso di farmaci contro la cefalea. Il dolore di non è aggravato dalle usuali attività fisiche, si accompagna spesso a situazioni stressanti, peggiora al termine della giornata.

56 Nella terapia possono avere una applicazione ansiolitici benzodiazepinici, FANS, altri analgesici (paracetamolo, ASA), antidepressivi triciclici (amitriptilina nella forma cronica); mirtazapina e venlafaxina sono di seconda scelta. Gli analgesici di associazione contenenti caffeina sono farmaci di seconda scelta. I triptani, i miorilassanti e gli oppioidi non devono essere impiegati. La profilassi va attuata quando la frequenza degli attacchi è superiore maggiore di 2 episodi/sett. e durata > 3-4 ore. Si deve sempre prendere in considerazione il trattamento non farmacologico: biofeedback, training autogeno, terapia comportamentale cognitiva, tecniche di rilasciamento, correzione della postura e terapia fisica, agopuntura, attività sportiva prolungata (bicicletta, jogging).

57 CEFALEA A GRAPPOLO - La diagnosi e' soprattutto clinica. Quando la patologia si presenta per la prima volta pensare alla cefalea sintomatica e procedere per eliminazione. - Assenza di lesione strutturale accertabile. - Ha massima predilezione per Il sesso maschile e l'età di insorgenza è quella giovanile-adulta (20-40 anni). - La frequenza dei grappoli è usualmente di 1-3 all'anno e solitamente nelle stesse stagioni. All'Inizio dell'attacco il pz. è molto irrequieto e, fatto caratteristico, preferisce affrontare l'evento restando in piedi, passeggiando o appoggiando il capo contro una parete.

58 Il dolore nel singolo episodio è estremamente intenso ("cefalea del suicidio"), raggiunge l'acme molto rapidamente (circa 15min.) e di solito termina In maniera brusca entro 3h, è soprattutto notturno con interruzione del sonno, spesso per diverse notti, a brevi intervalli, per 4-8 settimane, quindi cessazione dei disturbi per mesi. Ha una distribuzione rigorosamente unilaterale (di cui rappresenta il prototipo) in sede retro-peri-oculare o temporale o frontale senza aura. Si accompagna a fenomeni vegetativi da ipofunzione del simpatico cervicale: restringimento rima palpebrale, miosi, vasodilatazione congiuntivale e cutanea, lacrimazione, ostruzione nasale, rinorrea. Può presentarsi inoltre edema delle palpebre, ptosi, sudorazione.

59 Terapia Sintomatica: durante l'attacco i comuni analgesici non sono in genere efficaci. Sono efficaci il sumatriptan s.c. e l'inalazione di 6-8 I/min. di O2 con maschera per 15 min. Nelle forme episodiche, qualora Il grappolo sia già iniziato, è possibile trattare il paziente con: prednisone 50 mg/die a scalare. Terapia Profilattica: La periodicità dei grappoli permette di programmare la terapia preventiva. Può essere utile Iniziare la terapia preventiva alcune settimane prima dell'esordio con Verapamil 80 mg ( mg/die )

60 Cefalea a grappolo, sì a iniezioni suboccipitali di cortisonico Iniezioni suboccipitali di cortivazolo possono agire rapidamente sulla cefalea a grappolo nei pazienti che hanno frequenti attacchi quotidiani, a prescindere dal loro tipo (cronico o episodico). Servono però conferme su studi più ampi riguardo a sicurezza e tollerabilità dello steroide. Lancet Neurol, 2011 Sep 6.

61 Meno analgesici con l informazione Una corretta informazione riguardo all uso eccessivo degli analgesici per la cefalea è in grado di ridurre il consumo di farmaci nei soggetti con mal di testa cronico. E emerso da uno studio prospettico condotto in Norvegia su 109 soggetti con cefalea cronica. L intervento informativo ha ridotto il numero di giorni con consumo di analgesici al mese da 22 a 6. Bibliografia: Eur J Neurol 2011;1:129-37

62 La cefalea disabilita Il grado di disabilità dei soggetti con mal di testa non dipende solo dalla malattia di base, ma è influenzato dalla presenza di patologie concomitanti (altre malattie organiche, di disturbi psichiatrici o di dolore cronico di natura diversa dal mal di testa). In pratica nel trattamento delle crisi di emicrania e di altre forme di cefalea grave è necessario considerare anche la presenza di comorbilità che contribuiscono a influenzare negativamente la capacità di svolgere le normali attività quotidiane. Ann Rheum Dis 2008;67:229-32

63 PUNTUALIZZAZIONI PEDIATRICHE Se il bambino è troppo piccolo per descrivere i propri sintomi sospettare una cefalea se lo si vede toccare o sostenere la testa. Nei lattanti, il pianto stridulo o la sporgenza delle fontanelle possono indicare l'aumento della PIC e la cefalea. Nei bambini in età scolare, interrogare i genitori sulle loro prestazioni scolastiche recenti o su altri problemi casalinghi che potrebbero produrre una cefalea da tensione. I ragazzi hanno emicranie con frequenza doppia rispetto alle ragazze. Nei bambini con più di 3 anni la cefalea è il sintomo più comune di accompagnamento di neoplasia cerebrale.

64 Le cefalee primarie nell infanzia La prevalenza di cefalee primarie è più elevata nei bambini più piccoli. Le diagnosi probabili sono risultate molto più comuni rispetto alle diagnosi certe. I tassi relativi ai consulti medici sono elevati. Cephalalgia 30(9):

65 Cefalee frequenti nella popolazione pre-adolescenziale Le cefalee episodiche e le cefalee croniche quotidiane sono comuni nella popolazione pre-adolescenziale. Gli operatori sanitari e gli educatori dovrebbero acquisire consapevolezza dell'entità del problema per identificare e trattare in modo adeguato i bambini che soffrono di cefalee. Neurology 74(11):

66 Mal di testa da bambini Neurologi di Washington e Bethesda hanno studiato la prevalenza di cefalea (compresa l emicrania) in età pediatrica (fra i 4 e i 18 anni) negli Stati Uniti su un campione di soggetti. Il 17,1% dei giovani dichiarava di aver avuto nei 12 mesi precedenti mal di testa frequente o intenso. La cefalea si associava spesso alla presenza di altre condizioni come asma, rinite allergica e otiti. J Child Neurol 2009;24:536-43

67 Mal di testa nei bambini Uno studio britannico ha cercato di fornire indicazioni precise sulla diagnostica per immagini del sistema nervoso centrale in bambini che hanno una cefalea non associata a segni neurologici. I risultati di questa metanalisi indicano chiaramente che, oltre ai bambini con sintomi neurologici definiti, è necessario sottoporre all imaging cerebrale solo i bambini che hanno cefalea non classificata e con i sintomi di allarme. Acta Pædiatrica 2010;99:940-3.

68 CEFALEA NEL PAZIENTE ANZIANO Per valutare i pazienti anziani che soffrono di emicrania di nuova insorgenza oppure cronica è necessario valutare ed escudere attentamente le cause di cefalea secondaria e procedere poi con la diagnosi di una cefalea primaria. Benché la cefalea di tipo tensivo sia la principale causa di cefalee di nuova insorgenza nel paziente anziano, anche altre forme di cefalee primarie, tra cui l'emicrania, si possono manifestare avanti negli anni, ed un tipo di cefalea in particolare, la cefalea ipnica, compare quasi esclusivamente in età avanzata.

69 Nel trattamento dei pazienti anziani che soffrono di cefalee è particolarmente importante conoscere le interazioni farmacologiche poiché in questa tipologia di pazienti l'impiego di diversi farmaci rappresenta la norma. ( comorbilità ) E' possibile che le patologie concomitanti indirizzino la scelta di un farmaco o ne determinino l'aggiustamento di dosaggio. Inoltre, poiché numerosi trattamenti sia acuti che di profilassi sono controindicati o poco tollerati nel paziente anziano, è necessario agire sui fattori di rischio modificabili che determinano la progressione della cefalea e il suo perpetuarsi.

70 GRAZIE PER L'ATTENZIONE