Dipartimento di Organi di Senso Università di Roma La Sapienza. Lezione IX 5 maggio Cefalee

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1 Giovanni Ralli Dipartimento di Organi di Senso Università di Roma La Sapienza Lezione IX 5 maggio 2015 Cefalee 1

2 ALGIE CRANIO- FACCIALI Si tratta di disturbi caratterizzati da dolore nella regione cranio- facciale, con etiologia molto diversificata. Sono molto comuni : il 70% della popolazione, compresa quella in età pediatrica, soffre almeno occasionalmente di mal di testa.

3 La regione cranio- facciale, per quanto attiene la sensibilità tattile e dolorifica, è innervata dal: nervo trigemino: faccia, cavità paranasali e terzo anteriore del cuoio capelluto; nervi glossofaringeo e vago: faringe, laringe e orecchio; I- II- III radice cervicale: parte posteriore del cuoio capelluto e regione cervicale.

4 Le algie Cranio- Facciali di interesse ORL possono essere descritte e classificate secondo i seguenti criteri: Criterio qualitativo: si basa sulla caratteristica del dolore; Criterio cronologico: si basa sulla modalità di insorgenza, sviluppo e risoluzione della crisi algica in funzione del tempo; Criterio topografico: si basa sulle aree di localizzazione, zone di distribuzione e di irradiazione del dolore; Criterio etiologico: quando è possibile dimostrare la presenza di fattori eziologici e cause algogene.

5 DOLORE NELLE ALGIE CRANIO- FACCIALI Il dolore si può distinguere in due categorie principali: dolore da cause periferiche: dovuto alla stimolazione dei recettori dolorifici o delle loro fibre. dolore da cause centrali: in caso di mal funzionamento delle vie centrali e/o delle stazioni del SNC che determinano la trasmissione e l elaborazione dell impulsi dolorifici.

6 Le strutture che possono essere sede di un dolore di tipo cranio- facciale sono: la cute, i muscoli, le loro fasce tendinee, l articolazione temporo- mandibolare, i globi oculari, l orecchio esterno e medio, il naso, i seni paranasali, la mucosa buccale e del faringe, i denti; le grosse arterie e vene extra e intracraniche, i seni venosi; i tronchi sensitivi dei nervi cranici e delle prime tre paia di nervi spinali; le porzioni della dura madre vicine ai grossi vasi.

7 ALGIE CRANIO- FACCIALI EMICRANIA CEFALEA DI TIPO TENSIVO CEFALEA A GRAPPOLO CEFALEE ASSOCIATE A PATOLOGIE FACCIALI NEVRALGIE

8 EMICRANIA E determinata da una disfunzione dei centri nervosi che regolano la vascolarizzazione cerebrale. Rappresenta la più frequente malattia neurologica nei paesi sviluppati ed è considerata tra le patologie più invalidanti per l individuo che ne soffre determinando un notevole impatto di tipo sociale ed economico poiché interessa il paziente per quasi tutta la vita ed in particolare nel pieno della sua attività produttiva ( anni). Interessa prevalentemente il sesso femminile.

9 Etiologia Alla base dell emicrania vi possono essere patologie endogene o esogene, che inducono disturbi vasomotori di tipo costrittivo nella prima fase (fase dell'aura) e di tipo dilatativo nella fase successiva (fase della crisi). L emicrania è ritenuta una patologia multifattoriale in cui è possibile individuare una componente poligenica a penetranza ridotta su cui agiscono in maniera imprevedibile i fattori ambientali.

10 EMICRANIA L emicrania viene classificata in: - Emicrania senza aura - Emicrania con aura

11 Emicrania senza aura Anche chiamata emicrania comune è la forma più frequente di emicrania e rappresenta circa il 30% di tutte le forme di dolore cranio- facciale. La sua prevalenza è superiore rispetto alla forma con aura. L insorgenza è situata tra i 20 ed i 30 anni. Nel sesso femminile l attacco si presenta tipicamente in concomitanza con il flusso mestruale.

12 Emicrania senza aura La crisi cefalalgica, preceduta da turbe dell'umore o da sonnolenza, si manifesta con dolore unilaterale, pulsante, localizzato alla regione fronto- orbitaria, di intensità variabile; il dolore si accentua in presenza di luce intensa o di rumori forti, dura da qualche ora a diversi giorni ed è accompagnata da nausea, vomito, astenia, fotofobia e disturbi visivi. Il dolore ha un intensità elevata e tende ad aumentare nell arco di 1-2 ore, poi si stabilizza permanendo anche per una giornata.

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14 Emicrania con aura Viene considerata un disordine neurologico focale ricorrente e a carattere reversibile in cui gli attacchi si sviluppano gradualmente in 5-20 minuti e terminano entro 60 minuti. Questa forma si presenta nella popolazione generale con una frequenza del 15-18%.

15 I prodromi sono rappresentati da turbe visive (in genere scotomi scintillanti) associate a parestesie o afasia;vi sono casi in cui si aggiungono deficit sensitivo- motori o sensitivo- irritativi. Possono esserci anche disturbi del linguaggio. Il dolore è unilaterale e si manifesta il più delle volte controlateralmente all'aura, quando questa si attenua. La durata dell aura è di circa minuti

16 EMICRANIA Terapia Il trattamento è farmacologico mediante analgesici, antiinfiammatori, ergotamina, caffeina, sumatriptan.

17 Cefalea di tipo tensivo Si può manifestare in forma episodica, con lunghi periodi intercritici di pieno benessere, o in forma cronica, nella quale le crisi sono molto frequenti. Può esordire in giovane età e mantenere gli stessi caratteri negli anni. Etiologia. E riconducibile spesso a disfunzioni oro- mandibolari ed è influenzata da stress, affaticamento, ansia, nevrosi, depressione.

18 Cefalea di tipo tensivo Con il termine tensiva si intende un disordine la cui base etiopatogenetica può essere ricondotta sia ad una tensione di natura muscolare sia di natura psichica. Quando gli episodi di cefalea tensiva tendono a susseguirsi nel tempo è più indicato utilizzare il termine di cefalea cronica.

19 Cefalea di tipo tensivo È la cefalea più comune, inizia il più delle volte nell adolescenza, raggiunge un plateau intorno ai anni per poi declinare. È caratterizzata da un numero di attacchi superiore a 14 l anno.

20 Cefalea di tipo tensivo Semeiotica Il dolore non è mai molto intenso e viene descritto come sensazione di pesantezza diffusa al cranio, talvolta più accentuata al vertice o alla regione occipitale. Le crisi sono di solito brevi nella forma sporadica (alcune ore), ma possono durare anche giorni nella forma cronica.

21 Terapia La terapia prevede la correzione di eventuali disordini temporo- mandibolari. La sintomatologia può essere controllata mediante miorilassanti, benzodiazepine, antidepressivi e massoterapia decontratturante

22 Cefalea a grappolo Con tale termine si intende una cefalea a crisi, che si manifesta per un periodo di 3-5 settimane nel corso dell'anno, con mesi di completo benessere. È più frequente nel sesso maschile e tra i 10 e i 30 anni.

23 Etiologia Nella patogenesi delle algie neuro- vascolari, viene invocato un meccanismo irritativo del sistema trigemino- vascolare nel quale è coinvolto in particolare il plesso simpatico perivascolare. La liberazione di sostanze vasoattive spiega i fenomeni vasomotori che si verificano nel corso delle crisi e il dolore, conseguente all'irritazione delle terminazioni sensitive perivascolari per effetto della vasodilatazione. Si ipotizza che nel meccanismo patogenetico di queste forme, possano essere implicati anche i centri di controllo delle funzioni vegetative situati nell'ipotalamo.

24 Cefalea a grappolo La sintomatologia è caratterizzata da dolore molto violento, strettamente monolaterale, di tipo urente, che esordisce improvvisamente, senza prodromi, a livello della zona orbitaria e periorbitaria; si irradia poi alla tempia, alla fronte, all'ala del naso e alla guancia. Le crisi algiche hanno durata variabile da 15 minuti a 2-3 ore, e frequenza di 1 o più episodi nella giornata, quasi sempre alle stesse ore del giorno o della notte. Alla cefalea si associano lacrimazione, arrossamento congiuntivale, edema ed eritema periorbitario, ostruzione nasale, rinorrea, sudorazione e la sindrome di Claude Bernard- Horner (enoftalmo, ptosi palpebrale e miosi).

25 Cefalea a grappolo Nel capitolo delle cefalee a grappolo vengono comprese le sindromi di Charlin e di Sluder, che interessano peculiarmente i distretti di competenza otorinolaringoiatria.

26 Cefalea a grappolo Sindrome di Charlin o sindrome oculo- nasale. Etiologia. E dovuta a irritazione del nervo ciliare, ramo del nervo oftalmico (I branca del trigemino). Semeiotica. È caratterizzata da dolore urente, monolaterale, localizzato alla piramide nasale, all orbita e alla fronte, accompagnato da ostruzione nasale, idrorrea, starnuti, talvolta lacrimazione con possibili iridicicliti e ulcere corneali. Terapia. Tra le terapie proposte, vi è la toccatura con soluzioni anestetiche della mucosa nasale in corrispondenza dell agger nasi, anteriormente alla testa del turbinato medio.

27 Cefalea a grappolo Sindrome di Sluder o del ganglio sfeno- palatino. Interessa prevalentemente il sesso femminile. Etiologia. E dovuta all irritazione del ganglio sfeno- palatino. Talvolta è secondaria a fattori flogistici a carico del naso e dei seni paranasali posteriori (seno sfenoidale e cellette etmoidali posteriori). Semeiotica. Il dolore è accompagnato da fenomeni vasomotori nasali e congiuntivali (starnuti, idrorrea, ostruzione nasale, lacrimazione, ecc.), che iniziano nella parte più profonda della cavità nasale, con irradiazione all orbita e al palato. Terapia. Oltre all utilizzo di farmaci analgesici, si può ricorrere a toccatura con anestetico del ganglio sfeno- palatino, posteriormente alla coda del turbinato medio.

28 Cefalee associate a patologie facciali In questi casi il dolore è secondario a patologie degli organi contenuti nelle cavità facciali.

29 Cefalee associate a patologie facciali Naso e seni paranasali: - foruncolo dell'ala del naso e del labbro superiore; - sinusiti acute e croniche - complicanze delle sinusiti; - mucoceli, mucopioceli, osteomi dei seni; - tumori naso- sinusali e rinofaringei. Orofaringe e ipofaringe: - flogosi acute (più raramente croniche) faringo- tonsillari; - neoplasie tonsillari e faringee. Orecchio: - foruncolosi del condotto; - otite estema; - otite media acuta; - mastoidite acuta; - otiti croniche in fase di riacutizzazione e relative complicanze; - tumori dell'orecchio e dell'osso temporale.

30 Cefalee associate a patologie facciali Tra le patologie oculari le più frequenti sono rappresentate da: - vizi di rifrazione; - disturbi di accomodazione; - glaucoma; - iridocicliti; - cheratiti; - strabismo. Le principali cause odotostamatologiche sono: - pulpiti; - periodontiti; - fratture dentarie; - osteiti del mascellare; - disfunzioni dell'articolazione temporo- mandibolare (primitive o secondarie a malocclusioni sindrome di Costen).

31 Cefalee associate a patologie facciali Altre cause di algie cranio- facciali sono: la cervico- artrosi; Le patologie ossee del cranio: anomalie, fratture, osteomieliti, tumori, malattia di Paget; gli esiti di interventi chirurgici loco- regionali; tumori dei nervi cranici: soprattutto schwannoma del trigemino.

32 Nevralgie Nevralgia del trigemino. Si manifesta più frequentemente in soggetti adulti (dopo i 50 anni) e nel sesso femminile. Semeiotica. Il dolore può interessare le tre branche del trigemino, ma più spesso ne interessa una sola, più comunemente la seconda (mascellare). Il dolore può insorgere spontaneamente o in seguito a stimolazione di determinate zone della cute o delle mucose, denominate trigger zone. La nevralgia si manifesta in varie forme di diversa gravità. Generalmente nelle fasi iniziali il dolore è sopportabile, con periodi intercritici piuttosto lunghi; successivamente le crisi divengono più gravi e frequenti, con interessamento di aree sempre più vaste.

33 NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

34 La nevralgia trigeminale può essere sintomatica se consegue a patologie flogistiche, compressive (tumori), ischemiche, degenerative, demielinizzanti o da conflitto neurovascolare tra il ganglio di Gasser e l arteria cerebellare antero- superiore. Terapia. La terapia si basa sull utilizzo di carbamazepina o, nei frequenti casi di conflitto neurovascolare, di microcompressione del ganglio di Gasser con palloncino o decompressione chirurgica del conflitto, attraverso craniotomia retrosigmoidea. Ormai desueti sono la neurectomia retrogasseriana e l alcolizzazione del ganglio di Gasser.

35 Nevralgie Nevralgie del nervo glosso- faringeo. Sono molto più rare di quelle trigeminali. Semeiotica. Si caratterizzano per un dolore trafittivo, intenso e unilaterale in corrispondenza della base della lingua e della regione tonsillare, e irradiato all'angolo della mandibola e all'orecchio. La crisi nevralgica è spesso scatenata dall'apertura della bocca, dalla masticazione e dalla deglutizione. Terapia. La terapia è essenzialmente medica con carbamazepina o con altri antiepilettici. Il trattamento chirurgico, riservato alle forme ribelli, consiste nella resezione intracranica del nervo glossofaringeo in prossimità del ganglio inferiore del IX.

36 Giovanni Ralli Dipartimento di Organi di Senso Università di Roma La Sapienza Lezione IX 5 maggio 2015 Cefalee 36

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