OGGETTO: Domanda di ammissione al Programma "Realizzazione di interventi di contrasto alle povertà" Deliberazione G.M. n. 47/2015

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1 Al Comune di Cagliari Servizio Politiche Sociali Ufficio territoriale SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDA: 15/03/2016 OGGETTO: Domanda di ammissione al Programma "Realizzazione di interventi di contrasto alle povertà" Deliberazione G.M. n. 47/2015 Il/La sottoscritto/a nato/a a il / / residente in CAGLIARI, Via/P.zza n. Codice fiscale Numero di telefono (CELLULARE) Domicilio (se diverso dalla residenza): Via n. CITTA' CAP CHIEDE di essere ammesso ai benefici di cui all'avviso Pubblico per la realizzazione di azioni di contrasto alla povertà (barrare la casella corrispondente): A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici in caso di dichiarazioni mendaci, 1. di essere residente a CAGLIARI; DICHIARA: 2. che la propria famiglia anagrafica risulta così composta: COGNOME e NOME DATA DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA PROFESSIONE o SCUOLA (se studente)

2 3. che nel proprio nucleo familiare anagrafico sono presenti: 4. che il proprio nucleo familiare risiede (barrare una risposta): 5. che nè il/la sottoscritto/a né altro componente del proprio nucleo familiare anagrafico è possessore di: 6. che nella propria abitazione sono presenti i seguenti beni o servizi: 7. che nel proprio nucleo familiare anagrafico:

3 NESSUN COMPONENTE è proprietario di mezzi di trasporto Sono presenti i seguenti mezzi di trasporto: TIPOLOGIA PROPRIETARIO TARGA/TARGHE Autoveicolo immatricolato nell'ultimo anno Autoveicolo di cilindrata superiore a 1300 cc acquistato nell'ultimo triennio Motociclo di cilindrata superiore a 250 cc acquistato nell'ultimo triennio 8. che il proprio nucleo familiare nell anno 2013 ha beneficiato delle seguenti fonti di reddito o interventi a sostegno del reddito: Es: Lavoro dipendente, Lavoro autonomo, Pensioni (italiane ed estere), Indennità di disoccupazione o mobilità, Assegni di mantenimento da ex coniuge per sé e/o per i figli, Assegno di Invalidità civile, Pensione di cecità o sordomutismo, Indennità di frequenza, Indennità di accompagnamento, Assegno o Pensione sociale, Pensione o reversibilità di guerra, Rendita INAIL per invalidità permanente o decesso, Provvidenze regionali a favore di persone affette da patologie specifiche (talassemici, emofilici e emolinfopatici maligni L.R. n 27/83, nefropatici L.R. n 11/85, sofferenti mentali L.R. n 20/97, neoplasie maligne L.R. n 9/2004, portatori di handicap in situazione di gravità L. 162/98 etc.), Assegno di Maternità o per Nucleo Familiare con 3 o più figli minori L. 448/98, Bonus Famiglia, Contributi per i canoni di locazione L. 431/98 o Contributi per i canoni di locazione ERP L.R. 7/2000, Borse di studio, Rimborsi spese scolastiche, Contributi Comunali di Assistenza Economica, Contributi Regionali Povertà Estreme, Contributi Regionali per l'inclusione Lavorativa e ogni altra provvidenza di sostegno al reddito a carattere continuativo o temporaneo erogata da amministrazioni pubbliche; Ogni altra fonte di reddito o provvidenza a qualsiasi titolo percepiti (prestazioni di lavoro occasionale, indennizi assicurativi, sostentamento da parenti, altro...) COGNOME E NOME TIPOLOGIA IMPORTO ANNUALE NETTO Il/la sottoscritto/a, tutto ciò chiarito, dichiara inoltre di volersi impegnare: Chiarisce, inoltre, le seguenti MODALITA' DI EROGAZIONE DEL CONTRIBUTO:

4 Al richiedente: Al delegato: Il/La sottoscritto/a DICHIARA inoltre:

5 sottoscritto/a e dei beneficiari; 4) il titolare della banca dati è il Dirigente del Servizio Politiche Sociali del Comune di Cagliari. Il/la sottoscritto/a si impegna inoltre, ai sensi dell'avviso pubblico e a pena di esclusione dal beneficio, ad informare tempestivamente il Servizio Politiche Sociali di ogni significativa variazione della situazione anagrafica, patrimoniale, lavorativa e familiare e di ogni altra condizione dichiarata al momento della presentazione della domanda, compresi i recapiti telefonici e postali. Il/la sottoscritto/a dichiara di autorizzare il Servizio Politiche Sociali a notificare qualsiasi comunicazione, incluse le convocazioni per l'eventuale inserimento nelle attività di cui alla Linea d'intervento 3, tramite sms e/o posta elettronica. Cagliari, (firma del richiedente) Il/La sottoscritto/a dà il consenso, per le medesime finalità, al trattamento dei dati personali classificabili come sensibili ai sensi dell art. 20 del D. Lgs. n. 196 del Cagliari, (firma del richiedente) ALLEGATI (da presentare con la presente domanda): 1. Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità; 2. Per i cittadini stranieri extracomunitari copia di carta di soggiorno o del permesso di soggiorno, in corso di validità, rilasciato dall autorità competente. Il permesso di soggiorno dovrà avere validità almeno annuale (art.41 D.lgs 25 luglio 1998, n 286); 3. Certificato ISEE periodo d imposta 2013, completo di DSU, rilasciato da un Centro Autorizzato di Assistenza Fiscale (CAAF), secondo le norme vigenti; 4. Certificazioni sanitarie attestanti eventuali stati di handicap grave di familiari conviventi, riconosciuti ai sensi dell art.3, comma 3 della Legge 104/92; 5. Contratto di locazione regolarmente registrato; 6. Scheda anagrafico-professionale rilasciata dal Centro Servizi Lavoro, attestante lo stato di disoccupazione e la professionalità acquisita; 7. Ogni documento utile a comprovare i criteri di valutazione e di attribuzione del punteggio.

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