10 - POLIZZE ASSICURATIVE Polizza sanitaria per i Quadri Direttivi di 1 e 2 liv. e per il personale delle Aree Professionali

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1 BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.p.A. CORPORATE CENTER SERVIZIO RISCOSSIONE TRIBUTI Numero testo C Data pubblicazione Serie Sezione Servizio Oggetto Presa visione 1 - DIREZIONE 3 - PERSONALE 10 - POLIZZE ASSICURATIVE Polizza sanitaria per i Quadri Direttivi di 1 e 2 liv. e per il personale delle Aree Professionali Senza formalità Unità emanante Settore Risorse Umane Telefono Firmatario ALFREDO LAPIELLO Testi annullati Testi collegati Tipo schema 1

2 INDICE 1- INFORMAZIONI PRELIMINARI INDICAZIONI DELLA DIREZIONE Premessa Avvertenze Testi collegati NORME DI CARATTERE GENERALE RINNOVO POLIZZA SANITARIA CONVENZIONE EUROP ASSISTANCE PERSONE ASSICURATE Personale in servizio e nucleo familiare assicurato Opzione per familiari conviventi non a carico DEFINIZIONE DEGLI EVENTI ASSICURATI PRESTAZIONI Generalità Prestazioni ospedaliere Prestazioni specialistiche extraospedaliere Visite specialistiche, accertamenti diagnostici e protesi Medicina preventiva Indennità per malattie gravi Limiti delle prestazioni MODALITA DI RIMBORSO Presentazione della richiesta Controlli da parte della Compagnia Assicuratrice Erogazione del rimborso CONTROVERSIE ASPETTI FISCALI ACCESSO ALLA RETE CONVENZIONATA DI CENTRI CLINICI MODALITÀ DI DENUNCIA E DI INDENNIZZO DEL SINISTRO Pagamento diretto delle spese garantite dalla polizza nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico, purché eseguiti in un Centro Clinico Convenzionato e da un Equipe Medica Convenzionata Rimborso delle spese sostenute nel caso delle prestazioni extra ricovero garantite dalla polizza e nel caso di ricoveri eseguiti in un Centro Clinico non convenzionato e/o da un Equipe Medica non convenzionata di 24

3 ACCESSO ALLA RETE DI CENTRI CLINICI CONVENZIONATI ALLEGATI COMUNICAZIONE NUCLEO FAMILIARE ASSICURATO OPZIONE FAMILIARI NON FISCALMENTE A CARICO RICHIESTA RIMBORSO SPESE SANITARIE ELENCO DELLE CASE DI CURA CONVENZIONATE di 24

4 1- INFORMAZIONI PRELIMINARI INDICAZIONI DELLA DIREZIONE Premessa La presente comunicazione descrive le caratteristiche della Polizza Assicurativa Sanitaria stipulata a favore dei Quadri Direttivi di 1 e 2 livello e del personale appartenente alle Aree Professionali, nonché le modalità e prescrizioni da seguire per le denunce di infortunio o malattia. Detta polizza consente di fruire di interventi finanziari a sollievo dei disagi economici originati dalle condizioni di salute Avvertenze L assicurazione ha validità dal al Non sono state apportate sostanziali modifiche alle garanzie del contratto assicurativo rispetto a quello precedentemente in vigore. Si richiama comunque l attenzione sui seguenti aspetti: - per consentire la copertura assicurativa del proprio nucleo familiare (coniuge - o persona convivente more uxorio - e figli) il dipendente deve comunicare entro il i nominativi delle persone che lo compongono (sia fiscalmente a carico che non a carico), utilizzando l apposita procedura disponibile sull Intranet aziendale (cfr ). Per i soggetti non fiscalmente a carico deve essere compilato anche l allegato modello Opzione familiari non fiscalmente a carico (cfr. 3.2). In mancanza di tali comunicazioni la copertura assicurativa sarà valida per il solo dipendente; - sono ammesse a rimborso le spese sostenute nelle strutture sanitarie di tutto il mondo; - il diritto al rimborso delle spese sostenute, sulla base di quanto previsto dal Codice Civile (art. 2952), si prescrive dopo un anno dalla data di rilascio del documento di spesa Testi collegati Circolare URIT n. 112 del 25 ottobre NORME DI CARATTERE GENERALE RINNOVO POLIZZA SANITARIA In data è stato deliberato dal Comitato Esecutivo della Banca il rinnovo della polizza sanitaria con le Assicurazioni Generali, che ha validità dal al di 24

5 2.2 - CONVENZIONE EUROP ASSISTANCE Rimane confermata la convenzione con la Società EUROP ASSISTANCE (cfr ) per ricoveri con o senza intervento. Si rammenta che, affinché possa essere attivata la garanzia diretta, devono essere convenzionati con la Società suddetta sia il centro clinico presso il quale avviene il ricovero che l equipe medica PERSONE ASSICURATE Personale in servizio e nucleo familiare assicurato L assicurazione è prestata a favore del personale in servizio o inserito nel Fondo di solidarietà per il sostegno del reddito DM appartenente ai Quadri Direttivi di 1 e 2 liv. e alle Aree Professionali e relativi nuclei familiari, che comprendono esclusivamente: - coniuge non legalmente o effettivamente separato; - persona convivente more uxorio ; - figli conviventi (anche non conviventi se fiscalmente a carico). Sono considerati fiscalmente a carico i familiari che percepiscono un reddito annuo lordo non superiore a 2.840,51. La persona convivente more uxorio è sempre considerata non a carico fiscalmente. Il contributo corrisposto dalla Banca alla Cassa Sanitaria Previgen Assistenza (associazione costituita dalle Assicurazioni Generali S.p.A. con lo scopo di gestire, senza fini di lucro, forme integrative di assistenza sanitaria) consente la copertura del dipendente e, se fiscalmente a carico, del coniuge e dei figli. E pertanto necessario che il dipendente comunichi i nominativi dei familiari fiscalmente a carico che intende inserire nella copertura assicurativa. La composizione del nucleo familiare e il requisito del carico devono essere accertati al momento della decorrenza delle prestazioni ( ) e i nominativi devono essere comunicati entro il , utilizzando la procedura predisposta sull Intranet aziendale nel modo seguente: - dalla home page cliccare su APPLICAZIONI; - nel menu successivo scegliere l'opzione POLIZZE SANITARIE e all interno della nuova maschera: inserire i dati del dipendente: matricola, cognome e nome, inserire i dati dei familiari: cognome, nome, data di nascita, rapporto di parentela (figlio, coniuge, convivente 'more uxorio'), carico fiscale e convivenza, cliccare sul pulsante INSERISCI; - il sistema riepiloga quindi la situazione familiare del dipendente, distinguendo tra familiari a carico, per il cui inserimento non è previsto il pagamento di alcun premio, e non a carico, per i quali verrà addebitato il contributo previsto (cfr ). Verificati tali dati, cliccare sul pulsante CONFERMA. Coloro che non hanno accesso a Intranet possono comunicare i dati dei familiari - a carico e non a carico fiscalmente - trasmettendo al Settore Risorse Umane - Reparto Retribuzioni il modulo Comunicazione nucleo familiare assicurato (cfr. 3.1). 5 di 24

6 Dopo il sarà possibile inserire nuovi nominativi per il proprio nucleo familiare solo in caso di assunzione posteriore al , nascita di figli, matrimonio o inizio convivenza. La relativa comunicazione, necessariamente in forma cartacea (cfr. 3.1), dovrà essere inviata entro 30 giorni dal verificarsi dell evento. La copertura assicurativa viene fissata in relazione al grado ricoperto all inizio dell anno assicurativo ( ), a nulla rilevando eventuali promozioni al 3 livello della categoria Quadri Direttivi intervenute nel corso dell anno assicurativo medesimo, anche con decorrenza antecedente al In caso di cessazione dal servizio la garanzia si protrae fino alla scadenza dell anno assicurativo ( ) Opzione per familiari conviventi non a carico E prevista la facoltà di estendere la copertura assicurativa ai familiari conviventi non a carico, limitatamente ai figli, al coniuge o alla persona convivente more uxorio, purché ricompresi nello stato di famiglia del dipendente. Non è pertanto possibile inserire altri familiari, anche se conviventi e a carico del dipendente, quali genitori, suoceri, fratelli, nipoti, figli dell altro coniuge o della persona convivente more uxorio ecc. L opzione in parola deve essere esercitata entro il , pena la decadenza dal diritto, utilizzando il modulo Comunicazione dei dati relativi ai componenti del nucleo familiare ai fini della copertura assicurativa delle spese sanitarie presente su Intranet (cfr ) e quello cartaceo Opzione familiari non fiscalmente a carico (cfr. 3.2), quest ultimo da trasmettere al Settore Risorse Umane - Reparto Retribuzioni, per il successivo inoltro alla Compagnia Assicuratrice. Qualora di un nucleo faccia parte più di un familiare non a carico l estensione delle garanzie è possibile a condizione che tutti vengano inseriti nella copertura assicurativa. Il premio annuo è stato fissato in 255,00 per ogni familiare non a carico. Tale somma verrà trattenuta sulla retribuzione del mese di agosto 2006 e pertanto gli interessati dovranno attentamente verificare, in quella sede, il corretto recepimento delle opzioni effettuate. I dipendenti assunti in data successiva al devono richiedere l inserimento dei familiari non a carico entro la fine del mese successivo a quello di assunzione, pena la decadenza. Le prestazioni si intendono operanti dalla data di assunzione. I dipendenti che contraggano matrimonio o inizino la convivenza durante l anno assicurativo avranno la possibilità di estendere la copertura assicurativa al familiare non a carico effettuando la richiesta entro 30 giorni dalla data dell evento, con l utilizzo del modulo allegato Opzione familiare non fiscalmente a carico (cfr. 3.2). 6 di 24

7 Il premio per l inserimento di un familiare non a carico ammonta a 255,00 a persona se la data di assunzione, di matrimonio o di inizio della convivenza è precedente al e a 153,00 nel caso in cui sia coincidente o successiva DEFINIZIONE DEGLI EVENTI ASSICURATI L assicurazione rimborsa le spese per cure mediche sostenute a causa di malattia o infortunio e, a tali effetti: - è considerata malattia ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio; - è considerato infortunio ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Non rientrano pertanto nella copertura assicurativa le spese sostenute per visite, accertamenti e quant altro concernenti: - la medicina preventiva, ad eccezione di quanto indicato al punto 2.5.5; - il seguimento di normali stati fisiologici (gravidanza, andropausa, menopausa ecc.) PRESTAZIONI Generalità Formano oggetto di rimborso le spese sostenute per infortunio o malattia, relative alle sottoelencate: - prestazioni ospedaliere; - prestazioni specialistiche extraospedaliere; - visite specialistiche, accertamenti diagnostici e protesi; - medicina preventiva; - indennità per malattie gravi Prestazioni ospedaliere Nell ambito delle prestazioni ospedaliere sono rimborsabili: 1) in caso di intervento chirurgico, anche ambulatoriale, parto cesareo, aborto terapeutico, in istituto di cura: - gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, i diritti di sala operatoria e il materiale di intervento; - l assistenza medica, infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali e gli esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; - le rette di degenza; - gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura nei 90 giorni precedenti il ricovero, gli esami, i medicinali, le prestazioni mediche e infermieristiche, i trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 150 giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall intervento chirurgico; 7 di 24

8 - le protesi applicate in conseguenza dell intervento chirurgico (escluse le protesi dentarie e paradentarie); - il trasporto dell assicurato, compiuto con ambulanza, aereo sanitario o unità coronarica mobile nell istituto di cura e il relativo rientro alla propria abitazione, fino a un massimo di 1.550,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare; - il vitto e il pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell assicurato con il limite giornaliero di 52,00 e per un massimo di 30 giorni; se le spese vengono sostenute nelle cliniche convenzionate non viene applicato il limite giornaliero di spesa, ferma comunque la durata massima di 30 giorni; 2) in caso di ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico: - le rette di degenza, gli accertamenti diagnostici, l assistenza medica, le cure e i medicinali riguardanti il periodo di ricovero; - gli accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati fuori dall istituto di cura nei 90 giorni precedenti e successivi al termine del ricovero e resi necessari dall evento che ha causato il ricovero stesso; - il trasporto dell assicurato, compiuto con ambulanza, aereo sanitario o unità coronarica mobile nell istituto di cura e il relativo rientro alla propria abitazione, fino a un massimo di 1.550,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare; - il vitto e il pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell assicurato con il limite giornaliero di 52,00 e per un massimo di 30 giorni; se le spese vengono sostenute nelle cliniche convenzionate non viene applicato il limite giornaliero di spesa, ferma comunque la durata massima di 30 giorni; 3) in caso di parto non cesareo: - le rette di degenza, il trasporto dell assicurata in ambulanza, gli accertamenti diagnostici, l assistenza medica, le cure e i medicinali riguardanti il periodo di ricovero, fino a un massimo di 1.550,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. Per i punti 1, 2 e 3 l assicurazione è prestata fino alla concorrenza della somma di ,00, da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato. Tale massimale deve intendersi raddoppiato nel caso in cui l assicurato subisca un intervento chirurgico, anche ambulatoriale, conseguente a: - patologie cardiocircolatorie; - patologie renali; - patologie polmonari; - patologie celebrali e in ogni caso di intervento al cervello, anche a seguito di infortunio; - malattie oncologiche, anche in caso di ricovero senza intervento; - trapianti d organo. Il rimborso è effettuato previa detrazione di una franchigia fissa di 250,00, che rimane a carico del dipendente. La franchigia non viene applicata per i casi in cui è previsto il raddoppio del massimale e per i casi di pagamento diretto alla casa di cura da parte della Compagnia Assicuratrice (cfr. 2.9). 8 di 24

9 Nei casi di ricovero per i quali gli assicurati abbiano versato all istituto di cura - dietro richiesta dello stesso - una somma consistente a titolo di deposito, la Compagnia Assicuratrice rimborsa l importo versato a tale titolo, con procedura d urgenza, entro il 50% della somma assicurata e salvo conguaglio a cure ultimate. L istanza di rimborso deve essere inoltrata unitamente alla richiesta di anticipo da parte dell istituto di cura e ai documenti giustificativi della spesa. Sono ricomprese nella garanzia delle spese ospedaliere anche le spese sostenute in regime di day-hospital, intendendo per tale ogni ricovero in regime diurno, a condizione che l istituto di cura rilasci una cartella clinica. In caso contrario il rimborso avviene con riferimento alla garanzia delle prestazioni effettuate (prestazioni specialistiche extraospedaliere, visite e accertamenti). Qualora il day-hospital sia finalizzato a un intervento chirurgico, o comunque a una delle patologie per cui è previsto il raddoppio del massimale, sono rimborsate anche le spese per un accompagnatore Prestazioni specialistiche extraospedaliere Nell ambito delle prestazioni specialistiche extraospedaliere sono rimborsabili i seguenti esami diagnostici: - TAC, doppler, diagnostica radiologica, risonanza magnetica nucleare, scintigrafia, ecografia, elettroencefalografia, elettrocardiografia, telecuore, endoscopia (anche con prelievo bioptico), curva glicemica da carico, elettromiografia, esame urodinamico, mineralogia ossea computerizzata, monitoraggio immunologico, teletermografia; e le seguenti terapie: - psicoterapia (purché effettuata da medico chirurgo che abbia conseguito la specializzazione in una branca della medicina - in genere psicologia clinica, neurologia psichiatria - che consenta lo svolgimento della psicoterapia; resta esclusa la possibilità di rimborso per le terapie effettuate da psicologi e psicoterapeuti che esercitano in virtù del possesso della laurea in psicologia), logopedia (prescritta da medico specialista ed effettuata da personale abilitato) cure specialistiche (intese per tali le terapie effettuate da un medico specialista); - cobaltoterapia, chemioterapia, laserterapia (intesa esclusivamente come quella fisioterapica), dialisi, agopuntura (se effettuata da un medico), radioterapia endocavitaria, fisioterapia (solo se prescritta da medico specialista ed effettuata presso un centro medico specializzato che rilasci il documento di spesa; per centro medico specializzato si intende una struttura autorizzata dalla regione o dal comune dove l attività dei fisioterapisti viene svolta sotto la responsabilità di un direttore sanitario; non si rende possibile il rimborso per le terapie effettuate da singoli terapisti o presso centri che non prevedono la figura professionale del direttore sanitario). La garanzia di cui al presente titolo viene accordata fino a concorrenza della somma di 5.165,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato, con applicazione di uno scoperto sulle spese effettivamente sostenute e documentate, che rimane a carico dell assicurato nella misura del 15%, con un minimo di 18,00 per ogni sinistro. Non viene applicata alcuna franchigia per i rimborsi dei ticket sanitari, ossia la spesa che il servizio sanitario nazionale accolla al cittadino italiano per accertamenti effettuati presso le strutture pubbliche. 9 di 24

10 Visite specialistiche, accertamenti diagnostici e protesi Formano altresì oggetto di rimborso le spese sostenute per visite specialistiche, accertamenti diagnostici e protesi, purché pertinenti a una malattia e/o infortunio indennizzabili a termini delle condizioni generali di assicurazione e attestati da idonea certificazione medica: - onorari medici relativi a visite specialistiche (escluse comunque le visite pediatriche, odontoiatriche e ortodontiche); - analisi ed esami diagnostici e di laboratorio; - protesi ortopediche e acustiche (intendendosi per tali tutto ciò che sostituisce un organo nelle sue funzioni; sono pertanto escluse le spese relative a plantari, busti ortopedici e similari). La garanzia di cui al presente titolo viene accordata fino a concorrenza della somma di 2.582,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato, con applicazione di uno scoperto sulle spese effettivamente sostenute e documentate nella misura di 18,00 per ogni sinistro, scoperto che rimane a carico dell assicurato. Non viene applicata alcuna franchigia per i rimborsi dei ticket sanitari; non rientrano in questa categoria le spese sostenute presso le strutture sanitarie pubbliche per visite effettuate da medici specialisti in regime di intra moenia Medicina preventiva Nell ambito della medicina preventiva sono rimborsate le spese sostenute per i seguenti accertamenti diagnostici: - per gli assicurati di sesso maschile: accertamento dell antigene prostatico specifico, ecografia delle vie urinarie; - per gli assicurati di sesso femminile: visita ginecologica comprensiva dei relativi accertamenti (pap-test, ecografia mammaria o mammografia ed ecografia transvaginale); - per tutti gli assicurati a prescindere dal sesso: un esame del sangue con i seguenti accertamenti: ALT, AST, gamma GT, glicemia, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, urea, creatina, emocromo, tempo di protrombina parziale (PTT), tempo di protrombina (PT), VES ed esame delle urine, visita cardiologica con ECG, radiografia al torace. Il rimborso delle spese di cui al presente titolo avviene fino a concorrenza della somma di 500,00 per nucleo familiare e per anno assicurativo. Gli accertamenti diagnostici e le visite specialistiche di cui sopra vengono rimborsati a ciascun assicurato una sola volta per ogni anno assicurativo, senza applicazione di alcuna franchigia. 10 di 24

11 Indennità per malattie gravi Viene corrisposta un indennità di 4.000,00 in caso di accadimento, in corso di contratto, di uno dei seguenti gravi eventi: 1) infarto miocardico acuto: coronaropatia qualora dia origine a necrosi ischemica acuta del miocardio da brusca riduzione del flusso coronarico che provochi ricovero in unità coronarica di almeno 5 giorni. La diagnosi viene formulata per la presenza contemporanea dei seguenti caratteri: a) dolore precordiale; b) alterazioni tipiche all ECG; c) aumento dell attività sierica degli enzimi liberati dalle cellule miocardiche; 2) chirurgia cardiovascolare: procedure di by-pass aorto-coronarico (con vena safena o con arteria mammaria interna); interventi di applicazione di valvola protesica meccanica o biologica; 3) ictus cerebrale (accidente cerebro-vascolare acuto): emorragia o infarto cerebrale (trombosi o embolia) ad esordio brusco immediatamente riscontrato in ambito di ricovero ospedaliero che produca danno neurologico sensitivo e motorio presente anche alla data di richiesta di indennizzo; 4) tumore: neoplasia maligna caratterizzata dalla crescita non controllata e dalla diffusione di cellule maligne con invasione di tessuto normale, la cui diagnosi venga basata e dimostrata da esame istopatologico o da altra certificazione ospedaliera; limitatamente alla garanzia in oggetto vengono esclusi i carcinomi in situ (intendendosi per tali i carcinomi che si sviluppino solo localmente con prognosi favorevole, senza tendenza a metastatizzare, aggredibili con le più semplici tecniche chirurgiche) e i tumori cutanei ad eccezione del melanoma maligno; 5) insufficienza renale: malattia renale irreversibile in dialisi cronica; 6) trapianto d organo: malattie che comportino la necessità di trapianto di uno dei seguenti organi: fegato, cuore, rene, pancreas, polmone, midollo osseo; è necessaria la certificazione rilasciata da un centro medico autorizzato al trapianto che attesti la necessità dell intervento e l inserimento del soggetto in lista di attesa. La presente garanzia è operante a condizione che: - la data della prima diagnosi - comprovata da certificazione medica - sia successiva al o comunque alla data di inserimento in copertura dell Assicurato; - sussista la permanenza in vita dell Assicurato alla data della richiesta di indennizzo. L indennità viene corrisposta all Assicurato una sola volta per ciascuna delle malattie sopra citate Limiti delle prestazioni Sono escluse dal rimborso le spese relative a: - cure dentarie e paradentarie, protesi dentarie e relativi interventi chirurgici preprotesici, implantologia e incremento della cresta alveolare. Sono inclusi in garanzia gli interventi sull osso mascellare a seguito di cisti, necrosi o tumori; - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; - lenti e occhiali; - chirurgia plastica a scopo estetico ad eccezione di quella necessaria per i neonati che non abbiano compiuto il 3 anno di età e di quella a scopo ricostruttivo da infortunio; - agopuntura non effettuata da un medico; 11 di 24

12 - infortuni sofferti sotto l influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico); - infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose; - inseminazione artificiale (sono comunque rimborsabili le spese sostenute per le visite specialistiche e gli accertamenti diagnostici finalizzati all individuazione delle cause dell infertilità); - conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche MODALITA DI RIMBORSO Presentazione della richiesta Il dipendente deve presentare la richiesta di rimborso (cfr. 3.3) non appena ne abbia la possibilità; si ricorda comunque che il diritto al rimborso si prescrive dopo un anno dalla data del rilascio del documento di spesa (cfr ). L interessato deve trasmettere al Settore Risorse Umane - Reparto Retribuzioni una busta chiusa (mod. 1275), con l indicazione del mittente e dell unità di appartenenza, contenente: a) la richiesta di rimborso; b) i documenti di spesa, fiscalmente validi, in originale; c) in caso di ricovero, copia della cartella clinica; per gli interventi chirurgici ambulatoriali, in mancanza della cartella clinica, una certificazione medica contenente la descrizione dell intervento e della malattia che l ha reso necessario; d) in caso di analisi ed esami diagnostici e di laboratorio, copia della prescrizione medica, contenente l indicazione della diagnosi; e) in caso di visite specialistiche, attestazione dell affezione, che può essere contenuta nello stesso documento di spesa o in separata prescrizione medica. Per le spese sostenute per la medicina preventiva, al modulo di richiesta deve essere allegata la seguente documentazione: - per gli accertamenti diagnostici: i documenti di spesa in originale, una certificazione medica che prescriva l effettuazione degli accertamenti previsti al punto con l indicazione per controllo ; per l effettuazione di accertamenti non ricompresi nell elenco, si consiglia di farsi rilasciare prescrizioni mediche e documenti di spesa separati; - per le visite specialistiche: le ricevute di spesa in originale sulle quali sia indicata la dizione per controllo. La documentazione medica necessaria per richiedere l indennità per grave malattia è la seguente: - per le malattie indicate ai n. 1 (infarto), 2 (chirurgia cardiovascolare) e 3 (ictus cerebrale) del punto 2.5.6, copia della cartella clinica dalla quale devono risultare le caratteristiche della malattia e la data della prima diagnosi; - per le malattie indicate al n. 4 (tumore) e 5 (insufficienza renale) del punto 2.5.6, una certificazione rilasciata dalla struttura ospedaliera che ha in cura l assicurato - corredata del risultato dell eventuale esame istopatologico - dalla quale risultino la malattia e la data di prima diagnosi della stessa; 12 di 24

13 - per la malattia indicata al n. 6 (trapianto d organo) del punto 2.5.6, una certificazione rilasciata dal centro medico autorizzato al trapianto che attesti la necessità dell intervento sopravvenuta dopo il e l inserimento dell assicurato nella lista di attesa. Si raccomanda di verificare con la massima attenzione la documentazione da trasmettere alla Compagnia Assicuratrice e di attenersi scrupolosamente alle indicazioni sopra riportate. Per quanto riguarda la diagnosi, è necessario far certificare al sanitario l affezione accertata o presunta ed evitare - per quanto possibile - l indicazione di sintomi generici quali febbre, astenia, amenorrea ecc. In una busta possono essere inseriti anche più moduli di richiesta, ognuno dei quali deve essere relativo a una sola persona. Le buste suddette possono essere richieste al Settore Spese Generali Economato e Immobiliare - Reparto Economato, mentre i moduli sono allegati alla presente comunicazione Controlli da parte della Compagnia Assicuratrice L assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire le visite dei medici della Compagnia di Assicurazione e qualsiasi indagine o accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine svincolando dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l assicurato stesso. La Compagnia Assicuratrice ha altresì facoltà di verificare la sussistenza del requisito del carico per i familiari del dipendente Erogazione del rimborso Una volta pervenuti i plichi chiusi, il Settore Risorse Umane - Reparto Retribuzioni: - invia alla Compagnia di Assicurazione le buste chiuse, previo controllo delle notizie riportate dall Assicurato nella parte esterna della busta stessa; - ritorna agli interessati, sempre in plico chiuso, i documenti di spesa non appena siano stati esaminati e restituiti dalla Compagnia di Assicurazione (vengono trattenuti dalla Compagnia tutti i documenti diversi da quelli di spesa quali cartelle cliniche, prescrizioni mediche ecc.); - riconosce agli interessati le somme ammesse a rimborso per mezzo di bonifico bancario. Gli adempimenti suddetti vengono eseguiti con periodicità mensile e in media trascorrono circa quattro mesi dalla data di invio della busta da parte dell interessato a quella di corresponsione del rimborso. Eventuali precisazioni sui contenuti della polizza assicurativa, nonché informazioni sull andamento di una pratica, verranno fornite dalla Compagnia di Assicurazione esclusivamente al Settore Risorse Umane - Reparto Retribuzioni. 13 di 24

14 I dipendenti sono pertanto invitati a non richiedere direttamente alla Compagnia notizie in merito alle proprie pratiche di rimborso CONTROVERSIE In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità della malattia o dell infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o delle indennità, le parti si obbligano a conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se e in quale misura siano dovuti i rimborsi o le indennità a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, a un collegio di tre medici nominati uno per parte e il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il collegio medico. Il collegio medico risiede, a scelta della Compagnia di Assicurazione, presso la Direzione della Compagnia stessa in Milano, o presso la sede dell Agenzia alla quale è assegnata la polizza. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Per ogni controversia diversa da quelle sopraindicate è competente esclusivamente, a scelta della parte attrice, l Autorità Giudiziaria di Milano ovvero quella del luogo ove ha sede l Agenzia cui è assegnata la polizza o presso la quale è stato concluso il contratto ASPETTI FISCALI A decorrere dal le prestazioni assicurative vengono fornite attraverso la Cassa Sanitaria e pertanto: - il contributo che la Banca corrisponde alla Cassa non costituisce reddito per il dipendente e quindi non viene assoggettato a trattenute previdenziali e fiscali; - il contributo eventualmente corrisposto dal dipendente per estendere la copertura assicurativa ai familiari conviventi non a carico verrà portato in deduzione dal reddito imponibile direttamente in busta paga; qualora ciò non sia possibile verrà rilasciata idonea certificazione attestante la deducibilità dell onere; - la deduzione dal reddito imponibile non spetta per il contributo eventualmente versato dal dipendente per l inserimento in polizza della persona convivente more uxorio; - le somme riconosciute dalla Cassa Sanitaria a titolo di rimborso delle spese mediche non possono essere inserite nell ammontare delle spese sanitarie, per le quali spetta la detrazione d imposta pari al 19%, in sede di dichiarazione annuale dei redditi; - la detrazione di cui sopra spetta solo per la parte non rimborsata delle spese mediche. E pertanto necessario conservare le comunicazioni con le quali la Compagnia Assicuratrice precisa le somme rimborsate e le franchigie applicate; - i rimborsi riconosciuti dalla Cassa Sanitaria per le spese sostenute dalla persona convivente more uxorio possono invece essere inseriti tra le spese mediche per le quali spetta la detrazione del 19%. 14 di 24

15 2.9 - ACCESSO ALLA RETE CONVENZIONATA DI CENTRI CLINICI La Banca Monte dei Paschi di Siena e le Assicurazioni Generali, in collaborazione con Europ Assistance, hanno realizzato un servizio di accesso a una Rete di Centri Clinici Convenzionati, in grado di fornire agli Assicurati prestazioni sanitarie di elevata qualità a costi vantaggiosi, relativamente ai ricoveri con o senza intervento chirurgico. Per accedere ai servizi della Rete è necessario che l Assicurato contatti preventivamente la centrale operativa, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno, chiamando il numero verde (dall Italia), il numero (dall estero), o inviando un fax al numero , comunicando nome e cognome, numero di matricola e recapito telefonico. Il servizio comprende: a) Accesso alla Rete di Centri Clinici Convenzionati e di Equipe Mediche Convenzionate Per Rete di Centri Clinici Convenzionati si intendono le strutture sanitarie (ospedali, case di cura) e i professionisti convenzionati con la Centrale Operativa che possono offrire all Assicurato le prestazioni sanitarie garantite in polizza in caso di ricovero ospedaliero. Tali prestazioni sono fornite senza che l Assicurato debba provvedere ad anticipi o pagamenti, che verranno effettuati direttamente ai Centri Clinici e alle Equipe Mediche convenzionati, nei limiti e con le modalità previste in polizza. b) Prenotazione del Centro Clinico Convenzionato, nel caso di ricoveri, con o senza intervento chirurgico Qualora l Assicurato necessiti di una prenotazione per un ricovero, con o senza intervento chirurgico, è sufficiente che contatti la Centrale Operativa. Valutate le specifiche esigenze cliniche dell Assicurato e in virtù dei canali preferenziali d accesso, la Centrale Operativa prenota il ricovero in nome e per conto dell Assicurato presso il Centro Clinico Convenzionato e con l Equipe Medica Convenzionata, dandone all Assicurato conferma telefonica. c) Pagamento diretto delle spese garantite dalla polizza nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico, purché eseguiti in un Centro Clinico Convenzionato e da un Equipe Medica Convenzionata Qualora l Assicurato, dopo aver preso contatto con la Centrale Operativa, decida di avvalersi del Centro Clinico e dell Equipe Medica Convenzionati, a ricovero avvenuto e a prestazione sanitaria erogata la Centrale Operativa paga direttamente le spese dovute per le prestazioni mediche e ospedaliere, purché indennizzabili a termini di polizza. L Assicurato dovrà invece provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenze di spesa a suo carico per prestazioni non indennizzabili. Si ribadisce quindi che il diritto al pagamento diretto, ferme restando le condizioni di polizza, si ottiene solo nel caso in cui l Assicurato si avvalga sia di un Centro Clinico 15 di 24

16 Convenzionato che di un Equipe Medica Convenzionata. In altri casi (ad esempio ricorso a Equipe Mediche non convenzionate pur all interno di Centri Clinici Convenzionati) non potrà essere concesso il pagamento diretto e l intero indennizzo sarà corrisposto a rimborso. Relativamente alle prestazioni pre e post-ricovero l Assicurato, anche usufruendo dei Centri CIinici Convenzionati, provvederà direttamente al pagamento delle spese mediche sostenute, che gli saranno in seguito rimborsate. All atto del ricovero presso un Centro Medico Convenzionato l Assicurato dovrà sottoscrivere l apposita lettera d impegno, documento che ribadisce gli obblighi reciproci tra Centro Medico Convenzionato e Assicurato, integrata con gli adempimenti relativi a quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali MODALITÀ DI DENUNCIA E DI INDENNIZZO DEL SINISTRO Pagamento diretto delle spese garantite dalla polizza nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico, purché eseguiti in un Centro Clinico Convenzionato e da un Equipe Medica Convenzionata Per i ricoveri effettuati presso i Centri Clinici Convenzionati, per i quali l Assicurato può ricorrere al pagamento diretto, la denuncia del sinistro si identifica con l attivazione, previa telefonata, della Centrale Operativa. La Centrale Operativa liquiderà direttamente i Centri Medici Convenzionati, in nome e per conto dell Assicurato, restituendo a quest ultimo la relativa documentazione contabile, debitamente quietanzata Rimborso delle spese sostenute nel caso delle prestazioni extra ricovero garantite dalla polizza e nel caso di ricoveri eseguiti in un Centro Clinico non convenzionato e/o da un Equipe Medica non convenzionata Le spese sostenute dall Assicurato per tutte le prestazioni extra ricovero garantite dalla polizza, come pure quelle sostenute per i casi di ricovero con o senza intervento chirurgico effettuati in un Centro Clinico non convenzionato e/o con un Equipe Medica non convenzionata, saranno rimborsate direttamente all Assicurato, ai sensi di polizza. In tutti i casi per i quali è previsto il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato, questi deve presentare la denuncia del sinistro, corredata dalla necessaria documentazione medica ACCESSO ALLA RETE DI CENTRI CLINICI CONVENZIONATI L elenco delle Case di Cura Convenzionate (cfr. 3.4) rappresenta una guida di facile consultazione per l accesso alla rete delle strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Operativa. Tale rete convenzionata è suscettibile di modifiche nel corso dell anno, potendo la Centrale Operativa stipulare nuovi accordi o recedere da convenzioni in essere nel periodo di validità del servizio reso in favore degli Assicurati della Banca Monte dei Paschi 16 di 24

17 di Siena. L elenco ha pertanto valore orientativo per l Assicurato. 17 di 24

18 3 - ALLEGATI COMUNICAZIONE NUCLEO FAMILIARE ASSICURATO ANNO 2006/2007 PERSONALE IN SERVIZIO (QD1-QD2-AREE PROF.) Alla BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.p.A. SERVIZIO RISCOSSIONE TRIBUTI Settore Risorse Umane - Reparto Retribuzioni Polizza Sanitaria n Il/la sottoscritto/a matr., - dipendente della Banca Monte dei Paschi di Siena S.p.A. - Servizio Riscossione Tributi, in servizio presso la Concessione/Settore/Staff - inserito nel Fondo di Solidarietà per il sostegno del reddito dal comunica sotto la propria responsabilità che - ai fini della copertura assicurativa delle spese sanitarie - il proprio nucleo familiare, oltre al/alla sottoscritto/a, è composto da: COGNOME E NOME DATA DI NASCITA PARENTELA A CARICO CONVIVENTE SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO CROCETTARE L'IPOTESI CHE INTERESSA Il nucleo familiare assicurabile comprende esclusivamente il coniuge - o la persona convivente more uxorio - e i figli. La presente dichiarazione deve essere utilizzata per inserire nella copertura assicurativa i familiari, sia fiscalmente a carico (quelli che percepiscono un reddito annuo lordo non superiore a 2.840,51) che non a carico (la persona convivente more uxorio è sempre considerata non fiscalmente a carico). Per estendere le garanzie assicurative ai familiari conviventi non a carico occorre inoltre compilare e trasmettere al Settore Risorse Umane il modello Opzione familiari non fiscalmente a carico allegato alla presente comunicazione (cfr. 3.2). Qualora non venga comunicato alcun familiare la copertura assicurativa sarà valida per il solo dipendente. Ai sensi dell art. 23, D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), esprime inoltre il consenso affinché i dati forniti vengano utilizzati dalla Banca Monte dei Paschi di Siena S.p.A., dalla Compagnia di Assicurazioni GENERALI S.p.A. e dalle Società da quest ultima autorizzate, esclusivamente per la gestione e la liquidazione delle pratiche relative alla copertura assicurativa delle spese sanitarie. Data Firma IL PRESENTE MODELLO DEVE ESSERE COMPILATO SOLO DA COLORO CHE NON POSSONO ACCEDERE ALLA PROCEDURA PREDISPOSTA SU INTRANET 18 di 24

19 3.2 - OPZIONE FAMILIARI NON FISCALMENTE A CARICO PERSONALE IN SERVIZIO (QD1-QD2-AREE PROF.) ANNO 2006/2007 per il tramite del Spett. ASSICURAZIONI GENERALI Agenzia Principale SIENA Servizio Riscossione Tributi Settore Risorse Umane ROMA Polizza Malattie n Il/La sottoscritto/a matr., - dipendente della Banca Monte dei Paschi di Siena S.p.A. - Servizio Riscossione Tributi, in servizio presso la Concessione/Settore/Staff - inserito nel Fondo di Solidarietà per il sostegno del reddito dal richiede, per il periodo dal al , di estendere le prestazioni assicurative ai seguenti familiari fiscalmente non a carico ricompresi nel proprio stato di famiglia (esclusivamente il coniuge - o la persona convivente "more uxorio" - e i figli): COGNOME E NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA 1) ).... 3).... 4).... Autorizza la Banca Monte dei Paschi di Siena S.p.A. a versare, per ciascuno dei suindicati familiari, la somma di 255,00, trattenendo l'importo complessivo di dalle competenze del mese di agosto 2006; solo in mancanza di queste, mediante addebito sul proprio c/c bancario n. presso la filiale BMPS di Ag. n. (ABI CAB ). Il/la sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, che gli altri familiari conviventi (coniuge e figli) risultanti dallo stato di famiglia, e per i quali non è stata richiesta l'estensione della copertura assicurativa, sono fiscalmente a proprio carico. Ai sensi dell art. 23, D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), esprime inoltre il consenso affinché i dati forniti vengano utilizzati dalla Banca Monte dei Paschi di Siena S.p.A., dalla Compagnia di Assicurazioni GENERALI S.p.A. e dalle Società da quest ultima autorizzate, esclusivamente per la gestione e la liquidazione delle pratiche relative alla copertura assicurativa delle spese sanitarie. Data Firma 19 di 24

20 3.3 - RICHIESTA RIMBORSO SPESE SANITARIE ANNO 2006/2007 BMPS S.p.A. Servizio Riscossione Tributi - Polizza n PERSONALE IN SERVIZIO - QD1, QD2, AREE PROF. RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE SANITARIE Spett. GRUPPO GENERALI LIQUIDAZIONE DANNI VIA CALDERA, MILANO Dipendente matr. - Concessione/Settore/Staff - inserito nel Fondo di Solidarietà per il sostegno del reddito dal Persona assicurata per la quale si richiede il rimborso per prestazioni erogate a seguito di malattia o infortunio: Cognome e Nome Data di nascita / / Assicurato Coniuge o figlio fiscalmente a carico Coniuge o figlio NON fiscalmente a carico Convivente more uxorio ELENCO DELLE RICEVUTE DI SPESA PER CUI VIENE RICHIESTO IL RIMBORSO: Data Importo Data Importo Le spese sanitarie sopra elencate rientrano tra le seguenti prestazioni: = Ospedaliere 1 = Intervento chirurgico, anche ambulatoriale, parto cesareo, aborto terapeutico 2 = Ricovero che non comporti intervento chirurgico 3 = Parto non cesareo = Specialistiche extra ospedaliere = Visite specialistiche e accertamenti diagnostici = Medicina preventiva = Indennità per malattie gravi = Anticipo Allegata diagnosi La diagnosi risulta sui documenti di spesa EVENTUALI PRECISAZIONI DEL RICHIEDENTE: La Società Assicurazioni Generali S.p.A. tratterà i dati personali contenuti nella presente denuncia, o acquisiti in relazione alla liquidazione del sinistro, con le modalità e procedure (effettuate anche con l'ausilio di strumenti elettronici) strettamente necessarie per fornire i servizi assicurativi richiesti, anche qualora, a tal fine o per obbligo di legge, comunicasse alcuni di questi dati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all'estero. Tali dati possono essere conosciuti dai collaboratori della Società in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi vengono utilizzate Società del Gruppo ed altre Società di fiducia, che svolgono compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I dati in argomento non sono soggetti a diffusione. L'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 sancisce il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i dati presso la Società e come vengono utilizzati, nonché il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco e opporsi al loro trattamento. Titolare del trattamento è la Società che si avvale di Responsabili; Responsabile designato per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti ex art. 7 del D.Lgs. 196/2003 è il Servizio Privacy di Gruppo. Ogni informazione in merito ai soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Servizio (Servizio Privacy di Gruppo - Assicurazioni Generali S.p.A. Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto - TV, tel fax ). Il sito riporta ulteriori notizie in merito alle politiche di privacy della Società, tra cui l'elenco aggiornato dei Responsabili. Sulla base di quanto sopra, apponendo la firma in calce, viene espresso il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti sopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi. Data Firma 20 di 24

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