IL TRAPIANTO DI FEGATO

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1 ANTO Associazione Nazionale Trapianti d Organo Brescia, 1 dicembre 2012 LA MEDICINA DEI TRAPIANTI: 25 ANNI DI STORIA IL TRAPIANTO DI FEGATO Giorgio Rossi U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATO Fondazione Ca Granda IRCCS - Ospedale Maggiore Policlinico Milano

2 LA STORIA DEI TRAPIANTI III secolo d.c.: Santi Cosma e Damiano: trapianto di gamba del loro sacrestano con quella di un moro etiope morto poco prima in battaglia. Il Miracolo di Cosma e Damiano Beato Angelico

3 Storia dei Trapianti Alexis Carrel 1912 Nobel Anastomosi vascolari

4 Storia dei trapianti 1910 Ulmann: 1 Tx. rene nel cane 1933 Voronoy: 1 Tx. rene nell uomo: - 6 tentativi in 6 anni 6 insuccessi Peter Medawar: II guerra mondiale: - Piloti ustionati: innesto di pelle - Dopo 7-10 gg.: rigetto della pelle - 1 rilevazione scientifica del rigetto

5 T.E. STARZL (Denver - USA) Tx Clinico Bambina con atresia vie biliari senza successo

6 Storia dei Trapianti 1979 J. F. Borel Ciclosporina A Immunosoppressore antirigetto Inizio era moderna

7 U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATO Fondazione Ca Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Milano (Dir.: Prof. G.Rossi) IL TRAPIANTO DI FEGATO IN ITALIA = A MILANO

8 1 TRAPIANTO DI FEGATO SPERIMENTALE Nella storia della letteratura medica il primo trapianto di fegato sperimentale era stato fatto da Welch nel 1955 D. GALMARINI

9 American Journal of Transplantation Wiley Periodicals Inc. C Copyright 2012 The American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons Special Article doi: /j x x The First Report of Orthotopic Liver Transplantation in the Western World R. W. Busuttil et al Figure 1: Vittorio Staudacher ( ). The first paper on liver transplantation in the canine species

10 Prof. D. Galmarini 1 Programma Italiano Tx. Fegato (1983) Policlinico - Mi

11 ATTIVITA SPERIMENTALE PADIGLIONE MONTEGGIA Anni

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13 IL GRUPPO TRAPIANTI POLICLINICO ALLA PARTENZA

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15 EUROPEAN LIVER TRANSPLANT REGISTRY 25 countries institutions 100,542 transplantations - 90,257 patients 05/ / /

16 Evolution of 100,542 Liver Transplantations in Europe * The decrease is owed to the fact that some centers had a delay in the updating of their data / *

17 Hepatology, vol. 35, No. 4, 2002 Hepatology Vol. 35, No. 4, 2002 A ship is sinking. There are more passengers than either seats in lifeboats or life preservers. Who will be given a seat in a lifeboat or given a life preserver?

18 NITp Misure per ridurre la mortalità in lista di attesa per trapianto di fegato Educazione alla donazione Utilizzo donatori marginali Split liver Donazione da vivente Evitare indicazioni scorrette

19 DONATORE MARGINALE ETA > 70/80 aa STEATOSI > 30% HBV + HCV+ FUNZIONE EPATICA ALTERATA

20 FEGATO SPLIT

21 Dal fegato ridotto 1982 Al fegato diviso

22 IL DONATORE VIVENTE DI EMIFEGATO PRO Risorsa programmabile Ottima qualità del graft Riduce tempo attesa per HCC In ITALIA 0.2% del tot. In Europa 0.8% del tot. Negli USA 3% del tot. CON Etica Procedura complessa Donatore: morbilità fino a 30%; mortalità 0,5%

23 NITp Misure per ridurre la mortalità in lista di attesa per trapianto di fegato Educazione alla donazione Utilizzo donatori marginali Split liver convenzionale (1 adulto -1 pediatrico) Split modificato (2 adulti) Donazione da vivente Evitare indicazioni scorrette

24 TRAPIANTO ORTOTOPICO DI FEGATO INDICAZIONI Adulto Bambino MALATTIA D ORGANO Virale Tossica Meta-traumatica ACUTA Primaria Neuroendocrina CRONICA Maligna Benigna Epatica Biliare

25 Il Ricevente Quando un cirrotico diventa candidabile? Età massima 65 anni 70 Gravità della cirrosi (MELD 15) sulla base degli esami di laboratorio (creatinina, bilirubina, INR) Tranne Eccezioni al MELD

26 Mortality Rates by MELD Rate per 1000 PY HR=2.19 P=0.01 Waitlist Transplant HR=1.77 P<0.01 HR=0.62 P<0.01 HR=0.32 P<0.01 Transplant Benefit HR=0.12 P< < Status 1 MELD HR=0.07 P<0.01 HR=0.06 P<0.01 HR=0.03 P<0.01 HR=0.36 P<0.01 Futility in Transplantation Freeman, OPTN SRTR 2006 data

27 Indicazione al Trapianto per Epatocarcinoma Criteri generali: Non resecabilità per stadio di malattia di base Non resecabilità per sede Tumori di basso stadio early cancer Criteri locali (Criteri di Milano): Massa tumorale in stadio <II sec. TNM 1998, ossia: - Nodulo unico di max 5 cm di diametro - Max 3 noduli di max 3 cm di diametro (corrispondono a max T2, N0, M0) (V Mazzaferro et al, NEJM 1996)

28 OLTx E TUMORI: INDICAZIONE INDICAZIONE CORRETTA NON CORRETTA

29 CHEMIOEMBOLIZZAZIONE Radiologia interventistica TRATTAMENTI PONTE AL Tx. TERMOABLAZION E Percutanea / VLS

30 LA SCELTA NELLA LISTA DI ATTESA Criteri di assegnazione dell organo Compatibilità gruppo-ematica Peso D/R Tempo di attesa in lista Urgenza (MELD) Match D/R (D-MELD= MELD x Età Donatore)

31 U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI DI FEGATO Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano (Dir.: Prof. G.Rossi) OLTx in 838 pazienti 16 Tx. Fegato/rene- 1 Tx. Multiviscerale 149 OLTx. in 133 Pazienti Pediatrici Età 3 m. 16 aa. 3 Tx.Fegato/rene

32 Indicazioni nei pz adulti 5% 7% 11% 6% 2% 7% 1%2% Acute e subacute 20% Cancri Cirrosi postepatitiche Colestatiche Alcoliche Criptogenetiche Budd Chiari Varie Policistico Wilson 39%

33 Indicazioni in 149 OLTx. pediatrici 9% 2% 27% Acute e subacute % Cancri Cirrosi Colestatiche 2% 66 Varie Metaboliche 50%

34 TRAUMA EPATICO 4 casi trattati 3 pz. vivi

35 NITp Steroidi: : inibiscono produzione di tutte citochine Azatioprina/MMF: inibiscono la sintesi delle purine e quindi del DNA IMMUNOSOPRESSORI Ciclosporina A - FK506: CNI - Interferisce produzione IL2 Sirolimus / Everolimus: M-TOR inib. interferisce effetti di IL2 sui CD8 Anticorpi monoclonali anti IL2-R - FK Anti-IL2 IL2-R MMF

36 NITp EFFETTI COLLATERALI IMMUNOSOPPRESSIONE Infezioni Neurotossicità Ipertensione arteriosa Diabete Dislipidemia/aterosclerosi Cardiopatia ischemica/ipertensiva Insuff. renale (4% dialisi a 5 aa.) Tumori de novo

37 TUMORI DE NOVO NOSTRA CASISTICA pz. adulti 35 (6.1%) tumori de novo 26/9 M / F 45 (7.9%) tumori cutanei 10.7% cause di morte Kaposi 17% colon 9% Tumori de novo in pz del CTF mammella linfomi 6% 9% collo e capo 14% stomaco 3% app genitourinari o 28% polmone 14% Età e diagnosi di tumore de novo < > 70 anni di età dei pz 10 app. genitourinari 6 Sarcoma di Kaposi 5polmone 5testa e collo 3colon 3PTLD 2mammella 1stomaco 7 1

38 Perdita del Graft per Ricorrenza di Malattia Cumulative proportion of grafts lost to recurrent disease (1-survival) HCV Disease aetiology HCV PSC AIH Crytogenic/NASH Non-acetaminophen related FHF PBC ALD Acetaminophen related FHF Time of graft loss (days)

39 NITp Liver transplant activity in pediatric recipients in NITp whole liver SLT

40 NITp NITp: PROGRAMMA SPLIT ( ) SPLIT : 905 FEGATO INTERO: Mortalità in lista pediatrica = 0 Tempo attesa in lista ped. = 2 m.

41 71% Sopravv MILANO Sopravv ELTR 61%

42 CASISTICA PERSONALE Sopravvivenza per gruppo di patologie Metab. Fulmin. Colest. Altro Cirrosi HCC P=0.5

43 Overall average life expectancy Adult liver transplant recipients Equivalent UK population Life expectancy (years) ,6 (95% CI: ) 7.7 life-years lost 29, Overall

44 L.L. Maschio 50 aa. Emocromatosi Genetica

45 L.V. Maschio 3 aa. Iperossaluria Tx F/R

46 Tredici donne trapiantate hanno partorito 18 figli sani OLTx

47 Dodici maschi trapiantati hanno procreato 16 figli sani

48 Con la donazione di organi dai un futuro a chi non lo ha