Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti

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1 Aprile-Giugno 2015 Vol. 45 N. 178 Pp Prospettive in Pediatria Dermatologia pediatrica Carlo Gelmetti Lucia Restano Stefano Cambiaghi Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Clinica Dermatologica, IRCCS Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Dipartimento di Fisiopatologia Medico-Chirurgica e dei Trapianti della Università degli Studi di Milano In aggiunta all approvazione del propranololo per la cura degli emangiomi infantili (a cui, in parte, è dedicato un articolo apposito in questo numero) si illustrano alcune importanti novità tra le quali il ruolo degli adipociti cutanei nel mantenimento della funzione barriera dell epidermide e quello del DNA batterico nei pazienti con psoriasi in placca attiva. Nella dermatite atopica si smentisce l efficacia della dieta materna durante la gravidanza e l allattamento, come pure l utilità dei supplementi alimentari, mentre non sono univoci i dati sulla vitamina D, probiotici e prebiotici. Un dato confortante viene dai lavori sulla sicurezza del pimecrolimus, confermata a livello mondiale. Viene enfatizzata l epidemia di malattia mani-piedi-bocca atipica da Coxsackie A6 che è stata osservata anche nel nostro paese. Si segnala infine il trattamento delle verruche con sinecatechine per uso topico, l uso della dermoscopia per la diagnosi di tinea capitis e la recentissima approvazione del vaccino nonavalente per l infezione da HPV. Riassunto Beyond the approval of propranolol in the treatment of infantile hemangiomas (a special article is partially dedicated to this theme in this issue) some relevant news are illustrated: e.g., the role of cutaneous adipocytes in the integrity of the barrier function of the skin and the role of bacterial DNA in active plaque psoriasis. In atopic dermatitis, the efficacy of maternal diet during pregnancy and breastfeeding as well as the utility of food supplementations has been discarded, while the findings on probiotics, prebiotics and vitamin D are ambiguous. Reassuring data are coming from the use of pimecrolimus that has been widely judged as safe. The epidemics of hand-foot-mouth disease from Coxsackie A6, seen also in our country, has been highlighted. Finally, the topical treatment for warts with sinecathechines, the use of dermoscopy for the diagnosis of tinea capitis and the very recent approval of nonavalent vaccine for HPV infection, are quoted. Summary Ruolo degli adipociti cutanei nel mantenimento della funzione barriera dell epidermide Una delle funzioni principali della cute è quella di fare da barriera all entrata di patogeni nell organismo. Cellule epiteliali, mastociti e leucociti residenti rappresentano la prima risposta infiammatoria all ingresso di un patogeno nella cute, seguita dall arrivo di neutrofili e monociti. La produzione di peptidi antimicrobici da parte delle cellule residenti nella cute svolge un ruolo fondamentale. Un articolo pubblicato da un autorevole rivista, evidenzia che un ruolo importante nella difesa dell ospite dall infezione microbica sarebbe svolto anche dagli adipociti cutanei (Zhang et al., 2015). Studi precedenti avevano evidenziato che, in presenza di patogeni, gli adipociti producono IL-6, una citochina che stimola la produzione di epcidina, un batteriostatico. Gli autori hanno usato iniezioni sottocutanee di MRSA (Staphylococcus aureus meticillino resistente) in topi osservando una veloce e inaspettata espansione, sia numerica che dimensionale, della popolazione di adipociti nello strato adiposo sottocutaneo. Tale effetto sarebbe dovuto alla presenza del fattore di trascrizione ZFP 423, che a sua volta controlla un altro fattore di trascrizione detto PPAR-g. Utilizzando 87

2 C. Gelmetti et al. topi con una mutazione in ZFP423 o inibendo PPAR-g è stata evidenziata la necessità dei due fattori nell espansione degli adipociti cutanei in risposta ad infezione da MRSA. Si è visto inoltre che animali con adipogenesi non funzionante, non erano in grado di produrre catelicidina, uno specifico peptide antimicrobico attivo contro lo Staphylococcus aureus. Sarebbe quindi questa molecola la principale sostanza antistafilococco controllata dall adipogenesi. Un altro studio ha poi valutato gli effetti di una dieta ricca di grassi sulla produzione di catelicidina, osservando un suo aumento ad opera degli adipociti proliferanti (Coimbra et al., 2013). Questo sembra in contrasto con l associazione vista nell uomo tra obesità e aumentato rischio di infezioni della pelle e dei tessuti molli, ma potrebbe essere spiegato da una difettosa produzione di AMP (Anti Microbial Peptides) da parte degli adipociti maturi. Inoltre la catelicidina, che ha anche una attività proinfiammatoria negli adipociti, potrebbe partecipare all infiammazione cronica osservata nei soggetti obesi. La scoperta del ruolo degli adipociti nella produzione di catelicidina potrebbe fornire nuovi bersagli terapeutici specifici per incrementare la resistenza alle infezioni cutanee da Staphylococcus aureus. Possibile ruolo del DNA batterico nei pazienti con psoriasi in placca attiva La psoriasi è una malattia infiammatoria sistemica autoimmune, che ha alcuni aspetti in comune con altre patologie infiammatorie come il morbo di Crohn. La capacità di frammenti di DNA batterico di provocare una risposta immunologica sistemica nella malattia di Crohn e in altre condizioni è ben nota. Basandosi su questi presupposti, uno studio ha valutato la capacità di frammenti di DNA batterico (bactdna) di agire da fattore scatenante nelle riaccensioni della malattia, nonostante che le emocolture siano per lo più negative nei pazienti con psoriasi. Lo studio ha preso in considerazione 54 pazienti psoriasici nei quali la malattia in precedenza era in remissione o controllata solo con terapia topica e che avevano avuto una riaccensione della malattia, e 27 controlli sani omogenei per età e razza. Sono stati analizzati i livelli di interleukina (IL) 1B, IL-6, IL-12, Tumor Necrosis Factor (TNF) e interferone g. È stata contemporaneamente effettuata una emocoltura. Frammenti di DNA batterico sono stati trovati nei campioni ematici di 16 pazienti con psoriasi in riaccensione (tutti con psoriasi in placca); mentre 6 pazienti con psoriasi guttata, 3 con psoriasi invertita e tutti i 27 controlli erano negativi per tale reperto (Ramirez-Boscá et al., 2015). L identificazione della specie batterica del DNA corrispondeva a Escherichia coli (n = 9), Klebsiella pneumoniae (n = 2), Enterococcus faecalis (n = 2), Proteus mirabilis (n = 1), Streptococcus pyogenes (n = 1) e Shigella fresneli (n = 1), microbi corrispondenti alla flora che comunemente si ritrova nel lume intestinale. Nel gruppo di pazienti con bactdna si aveva un significativo incremento di IL 1b, IL-6, IL-12, TNF e interferone g; inoltre, i pazienti con presenza di bactdna erano caratterizzati da maggior durata e insorgenza in età più precoce della malattia. Gli autori ipotizzano che il bactdna trovato nei pazienti dello studio avesse origine dal lume intestinale, e che sia legato alla maggior permeabilità intestinale, che è stata riportata essere presente nei pazienti psoriasici. Lo studio suggerisce che vi sia un ruolo della traslocazione del DNA batterico nella psoriasi in placca in fase di riaccensione. Dermatite atopica (DA) Dieta materna durante la gravidanza e l allattamento Alcuni antigeni alimentari passano la barriera placentare e la pratica di evitare alcuni cibi in gravidanza e in allattamento e/o di imputare alla qualità del latte materno i disturbi del bambino è ancora molto sentita; le sue origini si perdono nella notte dei tempi. Una revisione Cochrane ha preso in considerazione l effetto della dieta materna di allontanamento di antigeni durante la gravidanza o l allattamento sull insorgenza di DA. In 5 studi su 952 donne in gravidanza, non è stato evidenziato effetto protettivo di tale dieta sull insorgenza di DA nel bambini nei primi 18 mesi di vita; la dieta era associata a un lieve ma significativa riduzione dell aumento di peso gestazionale (Kramer et al., 2014). L effetto della dieta materna di allontanamento antigenico durante l allattamento è invece stato valutato in 2 studi su 523 partecipanti: anche in questo caso non è stato evidenziato un effetto protettivo significativo sull incidenza di eczema nei bambini durante i primi 18 mesi di vita, né sulla positività dei test epicutanei per uova, latte e arachidi a 1, 2, e 7 anni. Per contro, un piccolo studio crossover su 17 bambini allattati al seno con DA ha mostrato un riduzione non significativa della severità dell eczema con la dieta materna di allontanamento antigenico. Gli autori della revisione concludono che la prescrizione di una tale dieta a donne in gravidanza o allattamento verisimilmente non influenza il decorso della DA. Integratori alimentari Il tentativo di influenzare l andamento della DA con l impiego di integratori alimentari continua ad essere in auge, spesso associato all idea che a questi bambini manchi qualcosa e al timore degli effetti collaterali di steroidi e di inibitori della calcineurina. Una recente revisione Cochrane, che ha analizzato 11 studi riguardanti gli integratori alimentari per un totale di 596 partecipanti, non ha trovato evidenza convincente di beneficio sulla DA con la supplementazione di selenio, vitamina E, vitamina D, vitamina D + E, pi- 88

3 Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti ridossina, zinco solfato, olio di olivello spinoso, olio di semi di canapa, olio di girasole, olio di pesce, acido docosaesanoico (DHA). Due piccoli studi con olio di pesce hanno suggerito un modesto beneficio, ma il disegno di tali studi era giudicato criticabile. Gli autori concludono che prima di cambiare la pratica clinica occorrono risultati positivi più convincenti derivanti da studi più ampi con protocolli meglio controllati, e al momento non vi è evidenza convincente del beneficio degli integratori alimentari in oggetto sull andamento della DA (Bath-Hextall et al., 2012). Un analogo studio Cochrane ha analizzato 27 articoli per un totale di 1592 adulti e bambini con eczema che hanno assunto olio di borragine o di enotera vs placebo, concludendo che non è stato osservato alcun effetto sull andamento della malattia e sulla qualità di vita (Bamford et al., 2013). Gli studi che hanno trovato una associazione tra deficit di vitamina D e malattie infiammatorie della cute, tra cui la DA sono tuttavia in aumento. Tale dato, seppure interessante, non è univoco, in quanto vi sono stati anche lavori che riferiscono di alti livelli di vitamina D associati a DA (Benson et al., 2012). Uno studio in doppio cieco contro placebo in 60 pazienti adolescenti e adulti con DA lieve ha mostrato che la supplementazione con 1600 IU al giorno di vitamina D ha migliorato la malattia (Amestejani et al., 2012). Probiotici e prebiotici nella terapia e nella prevenzione primaria della DA Il rapido aumento nell uso dei probiotici e prebiotici in diversi campi della medicina negli ultimi anni ha confermato il loro profilo di sicurezza. Essi sono stati impiegati come modulatori della risposta immune in molte malattie infiammatorie, tra cui la DA. Gli studi che sembrano mostrare un ruolo promettente di alcuni probiotici nella terapia della DA sono numerosi, e prendono in considerazione diversi microorganismi, tra i quali Lactobacillus paracasei, L. plantarium, L. salivarius, L. brevis, Bifidobacterium lactis. La limitatezza numerica e l eterogeneità dei trial, l esistenza di ceppi diversi di probiotici, problemi di metodo di alcuni studi e la presenza di studi che non hanno confermato l efficacia di tale terapia, rendono tuttavia i dati raccolti finora insufficienti per raggiungere l evidenza. Uno studio in doppio cieco contro placebo con L. plantarium per 12 settimane in 83 bambini con DA, ha mostrato una riduzione dello SCORAD statisticamente significativa anche se modesta (Han et al., 2012). Tale dato non è stato confermato un uno studio successivo su 100 bambini con DA lieve e moderata; una miscela di probiotici tra cui L. plantarium somministrata per 6 settimane ha colonizzato con successo la mucosa intestinale nel gruppo dei pazienti trattati, ma non ha dimostrato, rispetto al placebo, un effetto terapeutico sullo score clinico della DA ed un effetto immunomodulatorio sulle cellule intestinali (Yang et al., 2014). Più omogenei sembrano essere gli studi su L. salivarius, da solo o associato a L. brevis (per ora solo su adulti). In uno studio controllato contro placebo, il L. salivarius è stato impiegato vs maltodestrina in 38 pazienti adulti con AD per 16 settimane. Nel gruppo dei pazienti trattati si è avuta una riduzione dello SCORAD e del DLQI (Dermatology Life Quality Index). Inoltre, 4 mesi dopo il trattamento, si è avuto un miglioramento del profilo Th1/Th2 e una riduzione dei ceppi di stafilococchi fecali (Drago et al., 2011). In uno studio su 48 pazienti adulti con DA trattati con L. salivarius + Bifidobacterium brevis per 12 settimane, si è avuto miglioramento clinico della DA, riduzione del rapporto Thelper/Treg senza riduzione del rapporto Th1/Th2 e riduzione della traslocazione microbica a livello della flora intestinale (Iemoli et al., 2012). Le ultime linee guida per il trattamento della DA dell American Academy of Dermatology non raccomandano l impiego di integratori alimentari, probiotici e prebiotici, assegnando a questo presidi un livello di evidenza III (Sidbury et al., 2014). Sembra invece ormai consolidato il ruolo dei probiotici nella prevenzione primaria della DA. Il primo studio randomizzato in doppio cieco che ha dimostrato l efficacia dei probiotici sulla prevenzione primaria della DA risale al 2001; numerosi altri studi simili sono seguiti e diversi ceppi sono stati esaminati nel tempo. Una recente meta-analisi ha preso in considerazione 16 studi su diversi di ceppi di probiotici (sia lattobacilli che lattobacilli+bifidobatteri); gli autori concludono che i probiotici sembrano avere un ruolo nella prevenzione primaria della DA, con una riduzione dell incidenza di circa il 20% quando somministrati sia nel periodo prenatale (alla mamma) che nel periodo postnatale, sia nella popolazione generale che nella popolazione a rischio; la somministrazione in età postnatale tuttavia non si è dimostrata protettiva (Panduru et al., 2015). Sicurezza d uso di pimecrolimus Gli inibitori della calcineurina hanno ormai un ruolo ben stabilito per il controllo dell infiammazione nei pazienti con dermatite atopica, in special modo per l area del viso e del collo, zone dove il timore degli effetti collaterali degli steroidi è maggiore. Tuttavia, nelle avvertenze per l impiego di tali molecole è presente, negli Stati Uniti, una black box warning (una avvertenza di speciale rilevanza) che riporta il potenziale rischio di linfomi o tumori cutanei associato all uso locale di questi farmaci. Tale avvertenza deriva dall analogia con gli inibitori della calcineurina usati per os nei trapianti d organo e dalla presenza di segnalazioni dell occorrenza di questi tumori in bambini che ne facevano uso. Un ampio studio longitudinale ha analizzato i casi di tumore in una coorte di 7457 bambini arruolati nel Pediatric Eczema Elective Registry (per un totale di persone-anno) con storia di DA e uso di pimecrolimus (in media 793 g di pimecrolimus usato a paziente) confrontandoli con una popolazione omogenea. Non sono state trovate differenze statisticamente significative tra l insorgenza di tumori nella 89

4 C. Gelmetti et al. popolazione trattata e il numero di tumori atteso nella popolazione confrontata. Gli autori, basandosi su più di persone-anno al follow-up, concludono che è improbabile che il pimecrolimus, usato per via topica nel modo corretto per trattare la DA, sia associato ad un aumentato rischio di tumore (Margolis et al., 2015). Uno studio in aperto su bambini durato 5 anni ha comparato efficacia e sicurezza di pimecrolimus e steroidi topici per il trattamento a lungo termine della DA lieve-moderata. Dopo 5 anni rispettivamente > 85% e il 95% dei pazienti trattati con pimecrolimus e steroidi hanno riportato un successo terapeutico. Il gruppo trattato con pimecrolimus ha richiesto un numero sostanzialmente inferiore di giorni di steroide (7 vs. 178). Il profilo e la frequenza degli effetti collaterali sono stati simili nei 2 gruppi, e non vi è stata evidenza di alterazione dell immunità umorale o cellulo-mediata. Gli autori concludono che il trattamento a lungo termine della DA lieve-moderata può essere condotto con sicurezza sia con pimecrolimus che con steroide topico, senza rischi sull immunità (Sigurgeirsson et al., 2015). Epidemia di malattia mani-piedibocca atipica da Coxsackie A6 La malattia mani-piedi-bocca è un comune esantema infantile sostenuto da Enterovirus e Coxsackie, il cui quadro clinico classico è ben noto, con l insorgenza di lesioni ulcerative tipicamente dolenti al cavo orale, seguita dall eruzione di lesioni vescicolari dalla caratteristica forma ovalare e dal bordo lillaceo con localizzazione limitata a mani e piedi non a grappolo. L eruzione è spesso preceduta da prodromi modesti (febbricola, irritabilità, malessere con possibili sintomi gastrointestinali o respiratori). L evoluzione vescico-crostosa delle lesioni cutanee si osserva raramente, e il decorso è verso la risoluzione completa in una settimana o poco più. La popolazione preferenzialmente colpita è rappresentata dai i bambini al di sotto dei 5 anni. Negli ultimi decenni sono state descritte epidemie a fine autunno ogni 3 anni circa; i virus più comunemente implicati erano Coxsackie A16 e Enterovirus 71, anche se sono state registrate in passato epidemie da Coxsackie A 4-7, A9 e B5. Recentemente è stata descritta una forma atipica della malattia, sostenuta da Coxsackie A6, con lesioni più estese e severe e durata più prolungata. I primi report di tale forma si sono avuti a Taiwan nel 2008, seguiti da casi in Finlandia nel 2010 e in Giappone nel 2011; negli Stati Uniti, nell inverno è stato emesso un report del CDC (Center for Disease Control) che segnalava 63 pazienti con malattia atipica o severa sostenuta da Coxsackie A6, allertando i sanitari sulla presenza di questa nuova forma clinica, che nonostante la presentazione inconsueta tende alla guarigione spontanea senza complicanze come la forma classica della malattia (CDC, 2012). La nuova forma è stata successivamente osservata in molti altri paesi, e numerose segnalazioni sono apparse in letteratura (Lott et al., 2013; Feder et al., 2014). Un recente articolo descrive la tendenza di tale eruzione a presentarsi in modo particolarmente severo in soggetti affetti da dermatite atopica. Il lavoro descrive 80 casi di bambini da 4 mesi a 16 anni (età media: un anno e mezzo) nei quali l eruzione ha interessato più del 10% della superficie cutanea, con tendenza delle lesioni a disseminarsi nelle zone di preesistente dermatite atopica. Gli autori hanno denominato questa forma particolare della malattia: eczema coxsackium (Mathes et al., 2013). La forma atipica della mani-piedi-bocca è diventata frequente anche nel nostro paese. A Milano abbiamo iniziato a registrare casi sporadici di coxackiosi atipica nell autunno 2011, casi che sono divenuti via via più numerosi negli anni seguenti. Le caratteristiche dei pazienti che abbiamo osservato, analogamente quanto descritto in letteratura, sono così sintetizzabili: 1) interessamento della zona periorale e delle coane nasali con aspetto impetiginoide, soprattutto nei bambini di età < 3 anni (Fig. 1); 2) minore impegno del cavo orale e delle zone palmo-plantari e possibile interessamento faringeo con lesioni aftoidi; 3) presenza di lesioni papulovescicolari cutanee estese anche al di fuori delle sedi classiche, con più frequente evoluzione vescicocrostosa (Fig. 2); 4) decorso più impegnativo e prolungato; diversi casi anche tra gli adulti, possibile recidiva della malattia, verisimilmente legata a infezione con ceppi diversi. Tale quadro clinico può essere inizialmente di difficile interpretazione. In particolare, l interessamento faringeo con lesioni aftoidi che interessano solo in minima parte il cavo orale entra in diagnosi differenziale con una faringite batterica; l interessamento della zona periorale e delle coane nasali può venire facilmente interpretato come una impetigine o con lesioni erpetiche, l eruzione cutanea può essere particolarmente estesa e poco riconoscibile, entrando in diagnosi differenziale con Figura 1. Un lattante affetto da mani-piedi-bocca atipica con interessamento della zona periorale e delle coane nasali con aspetto impetiginoide. 90

5 Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Figura 2. Un altro lattante affetto da mani-piedi-bocca atipica con lesioni crostose ematiche che si estendono agli arti inferiori sino ai glutei. l impetiginizzazione di una dermatite preesistente, la varicella, le eruzioni da farmaco, l eczema erpeticato. Infine, si ricorda che è stata segnalata ormai da tempo una onicomadesi postinfettiva epidemica associata alla coxsackiosi; tale fenomeno, osservato ampiamente anche nel nostro paese, è divenuto molto più frequente dopo l emergenza del nuovo sierotipo della malattia. L onicomadesi diviene visibile giorni dopo la guarigione dalla fase acuta (prima alle mani e poi ai piedi a causa della differente rapidità di crescita della lamina ungueale), non appare correlata alla gravità dell eruzione cutanea, ed è osservabile anche negli individui venuti a contatto coi pazienti affetti, ma che non avevano sviluppato sintomatologia cutaneo-mucosa, per verosimile decorso subclinico dell infezione (Apalla et al., 2015). Il quadro clinico (Fig. 3) è caratterizzato da un solcatura trasversale della lamina ungueale (linea di Beau) che in molti casi porta all interruzione completa della stessa (onicomadesi). Tale condizione non richiede trattamento e risolve spontaneamente con la progressiva sostituzione da parte della lamina nuova che cresce indenne sotto la lamina vecchia che viene man mano spostata in senso distale e alla fine cade spontaneamente. In questi casi la diagnosi differenziale, più che con un onicomicosi, si pone con un onicopatia traumatica, psoriasica o eczematosa. Trattamento delle verruche con sinecatechine per uso topico Le verruche virali sono proliferazioni benigne della cute e delle mucose causate dall infezione da papillomavirus umani. Le verruche extragenitali, che interessano più comunemente mani e piedi ma che possono localizzarsi ovunque sulla cute, sono in genere asintomatiche, ma occasionalmente possono causare dolore o fastidiose alterazioni estetiche. Nonostante la risoluzione spontanea sia frequente, le verruche possono persistere per mesi e anni e rappresentare un problema terapeutico. I trattamenti più comuni comprendono la crioterapia e prodotti topici contenenti acido salicilico o miscele di acidi vari. I casi refrattari sono trattati con laser CO 2, bleomicina intralesionale, 5-fluorouracile topico, imiquimod, terapia fotodinamica, elettrocoagulazione e cimetidina per via orale. Poiché le terapie proposte per trattare le verruche sono molto numerose e eterogenee, ma nessuna di esse raggiunge l efficacia del 100%, l aggiunta di un nuovo presidio terapeutico con una buon profilo di tollerabilità e sicurezza è senz altro interessante. Un articolo assai recente presenta 2 casi di verruche cutanee refrattarie alla terapia, trattate con successo con una pomata contenente sinecatechine (Alcántara González et al., 2015). Le sinecatechine sono estratti di foglie di tè verde di Camelia sinensis. Impiegate nella terapia delle verruche genitali e perianali con una percentuale di successo tra il 45 e il 65%, sono in genere ben tollerate; il loro effetto collaterale più importante è la possibile irritazione locale. Il componente principale delle sinecatechine è rappresentato dai Figura 3. Due casi di onicomadesi e di linee di Beau ben evidenti su alcune unghie in due bambini dopo 1-2 mesi dalla mani-piedi-bocca atipica. 91

6 C. Gelmetti et al. polifenoli del tè, e in particolare dai flavonoidi, l 85% dei quali sono catechine. Le catechine si legano agli enzimi coinvolti nella produzione di mediatori dell infiammazione, alle proteasi che promuovono l invasione tumorale e alle chinasi coinvolte nel signaling delle cellule tumorali, nella modificazione del ciclo cellulare e nell induzione della apoptosi. L effetto terapeutico delle sinecatechine è stato attribuito alla loro attività immunomodulatoria, antiossidante e antitumorale. Il gallato di epigallocatechina è la principale sostanza contenuta nei prodotti commerciali, ed è la molecola con la maggiore attività di questo gruppo. Uso della dermatoscopia per la diagnosi di tinea capitis La diagnosi di tinea capitis tricofitica può non essere agevole, soprattutto in presenza di aree alopeciche modeste con desquamazione del cuoio capelluto. Il gold standard per la diagnosi consiste nell effettuazione dell esame micologico, diretto e colturale; tale esame tuttavia non è in genere facilmente e rapidamente disponibile. L utilità dell esame dermatoscopico nella diagnosi di tinea capitis è confermata in uno studio su 15 bambini con tinea capitis confermata e su 10 bambini con alopecia in chiazza di altra natura (Ekiz et al., 2014). Nel gruppo di pazienti con tigna, la dermatoscopia ha evidenziato la presenza di capelli distrofici nel 100% dei casi, di capelli a cavaturacciolo nel 80% dei casi e di capelli a virgola nel 100% dei casi (Fig. 4). Queste anomalie erano assenti nei pazienti con alopecia da altre cause. Questa serie sottolinea il ruolo della dermatoscopia, un esame non invasivo di facile accessibilità e con risultato immediato, nel depistaggio della tinea capitis quando il quadro clinico è dubbio, condizione molto frequente e di più facile riscontro nei pazienti con cute e capelli molto scuri o con particolari acconciature dei capelli. Approvazione del vaccino nonavalente per HPV e nuove raccomandazioni vaccinali Il 10 dicembre 2014 è stato approvato dalla Food and Drug Administration, l uso del vaccino nonavalente per l HPV (Gardasil 9, Merck and Co., Inc.). Nell incontro del febbraio 2015, la commissione statunitense per le buone pratiche di immunizzazione (Advisory Figura 4. Dermatoscopia di un caso di tigna in cui si vedono facilmente i capelli distrofici: sia quelli a cavaturacciolo, sia quelli a virgola. Committee on Immunization Practices) ha introdotto l uso di tale vaccino nonavalente, insieme al vaccino tetravalente e a quello bivalente, come uno dei 3 tipi di vaccini che possono essere usati nella vaccinazione della popolazione, che è raccomandata all età di 11 o 12 anni. Tale commissione ha aggiornato le indicazioni vaccinali, aggiungendo la raccomandazione anche per le femmine tra i 13 e i 21 anni se non sono state vaccinate in precedenza, per i maschi fino ai 26 anni che hanno rapporti sessuali con altri maschi e per i pazienti immunodepressi (inclusi i pazienti con HIV) che non sono stati vaccinati in precedenza (Petrosky et al., 2015). Il vaccino nonavalente per HPV è costituito da frammenti non infettivi similvirali, (viruslike particle = VLP) che includono gli HPV 6, 11, 16, and 18 come il vaccino quadrivalente, al quale sono stati aggiunti gli HPV 31, 33, 45, 52 e 58. Ricordiamo che il vaccino bivalente contiene solo VLP per gli HPV 16 e

7 Dermatologia pediatrica: alcune novità rilevanti Box di orientamento Cosa si sapeva prima Gli adipociti cutanei erano conosciuti per il loro ruolo meccanico e di riserva energetica mentre il ruolo delle infezioni nella psoriasi veniva imputato ad una somiglianza di alcuni epitopi tra capside dello streptococco e proteine cheratinocitarie. Nella dermatite atopica, da alcuni, si invocava la necessità di una dieta materna durante la gravidanza e l allattamento come pure l utilità degli integratori alimentari e, più di recente della somministrazione di vitamina D, probiotici e prebiotici. Nonostante la mancanza di dati solidi, vi erano remore per l uso degli inibitori topici della calcineurina. La malattia mani-piedi-bocca è stata sempre ritenuta un esantema molto modesto. Nel trattamento delle verruche prevalevano terapie fisiche e la dermatoscopia per la diagnosi di tinea capitis non era ipotizzata. Per l infezione da HPV esisteva il vaccino bivalente e quadrivalente. Cosa sappiamo adesso Gli adipociti cutanei sono utili anche nel mantenimento della funzione barriera dell epidermide tramite il contrasto alle infezioni; nella psoriasi in placca attiva, i batteri potrebbero avere un ruolo diverso da quello infettivo. Nella dermatite atopica si smentisce l utilità della dieta materna durante la gravidanza e l allattamento come pure l uso degli integratori alimentari, mentre i dati sulla vitamina D, probiotici e prebiotici sono promettenti. Dati molto confortanti confermano la sicurezza del pimecrolimus. La malattia manipiedi-bocca, se causata da Coxsackie A6, può essere atipica e più aggressiva. Le sinecatechine per uso topico appaiono un trattamento non aggressivo delle verruche; la dermatoscopia può essere impiegata per la diagnosi di tinea capitis e la disponibilità del vaccino nonavalente per l infezione da HPV amplia la prevenzione del tumori genitali. Per la pratica clinica Nella dermatite atopica non appare utile né la dieta materna durante la gravidanza e l allattamento né l impiego degli integratori alimentari mentre il beneficio dell impiego della vitamina D, probiotici e prebiotici attende conferme. Una conferma importante è invece quella sulla sicurezza d uso del pimecrolimus di cui si preconizza l uso anche prima dei due anni di vita. Utile è sapere che la malattia mani-piedi-bocca può avere un decorso più severo e che si può tentare un trattamento non aggressivo delle verruche. La praticità della dermatoscopia nella diagnosi di tinea capitis e la disponibilità del vaccino nonavalente per l infezione da HPV sono un chiaro vantaggio per la popolazione. Bibliografia Alcántara González J, Pérez Carmona L, Ruano del Salado M, et al. Verrugas extragenitales tratadas con sinecatequinas en pomada. Actas Dermosifiliogr 2015;106: Amestejani M, Salehi BS, Vasigh M, et al. Vitamin D supplementation in the treatment of atopic dermatitis: a clinical trial study. J Drugs Dermatol 2012;11: Apalla Z, Sotiriou E, Pikou O, et al. Onychomadesis after hand-foot-and-mouth disease outbreak in northern Greece: case series and brief review of the literature. Int J Dermatol 2015 Mar 13. doi: / ijd [Epub ahead of print]. Descrizione di un epidemia di onicomadesi post mani-piedi-bocca in Grecia, con una buona revisione della letteratura sull argomento. Bamford JT, Ray S, Musekiwa A, et al. Oral evening primrose oil and borage oil for eczema. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD Bath-Hextall FJ, Jenkinson C, Humphreys R, et al. Dietary supplements for established atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD Una analisi rigorosa sull argomento della supplementazione alimentare nella dermatite atopica. Benson AA, Toh JA, Vernon N, et al. The role of vitamin D in the immunopathogenesis of allergic skin diseases. 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