La documentazione infermieristica come strumento di misurazione della complessità assistenziale e di pianificazione dell assistenza

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1 ORGANIZZAZIONE P re d i s p o rre e utilizzare una documentazione adeguata, congruente con le attuali responsabilità del pro f e s - sionista infermiere, porta molti vantaggi: impegna gli infermieri nella raccolta dati, nella pianificazione e poi nella valutazione dell assistenza prestata ad ogni paziente; facilita la comunicazione tra colleghi e nel g ruppo multidisciplinare; agevola un coinvolgimento dell OSS che resta, come dice l autore, governato dalla professione infermieristica. La documentazione oggetto di questo articolo si riferisce in part i c o l a re al grado di dipendenza dei pazienti La documentazione infermieristica come strumento di misurazione della complessità assistenziale e di pianificazione dell assistenza Franco Piu ABSTRACT L impianto normativo attualmente in vigore ha attribuito all infermiere la responsabilità di pianificare, gestire e valutare le attività assistenziali, riconoscendolo come portatore esclusivo della specificità relativa al processo di assistenza infermieristica. Per poter pianificare le proprie attività e quelle del personale di supporto, coinvolto in modo sempre più significativo nelle cure, l infermiere ha necessità di disporre di strumenti che gli permettano di misurare il grado di dipendenza del paziente, di poter documentare, controllare e verificare l efficacia dell intervento assistenziale. Per questo motivo, l implementazione di un modello di scheda infermieristica concepita in modo da poter essere utilizzata come strumento per il cambiamento organizzativo, è stata ritenuta la metodologia migliore, nell ambito dei presidi ospedalieri della ASL 3 Genovese, per raggiungere l obiettivo di coinvolgere il personale infermieristico rendendolo partecipe ed attore principale, nella pratica quotidiana, di tutti i mutamenti che oggi sono stati enunciati dalla normativa. L individuazione di problematiche specifiche e l utilizzo dei protocolli clinico assistenziali, basati sulle più aggiornate evidenze scientifiche, ha completato il percorso di modifica della documentazione infermieristica, lasciando la possibilità al personale coinvolto di scegliere consapevolmente la metodologia da utilizzare per la risoluzione dei problemi volta per volta evidenziati. Parole chiave: complessità assistenziale, documentazione, integrazione, pianificazione INTRODUZIONE I mutamenti legislativi intercorsi negli ultimi anni per quanto riguarda la professione infermieristica, sia dal punto di vista della formazione che da quello relativo all esercizio professionale, hanno definito uno scenario diverso, appassionante e, sotto certi aspetti, impegnativo per tutto il popolo degli infermieri italiani. L abrogazione del mansionario con la promulgazione della legge 42/99 e il riferimento esplicito della stessa, per l esercizio della professione infermieristica, al decreto sul profilo professionale (D.M. 739/94), al codice deontologico elaborato dalla Federazione Nazionale di Collegi IPASVI (1999) e all ordinamento didattico universitario, ha aperto una nuova stagione di responsabilità, sicuramente F. Piu: DDSI, Nucleo Operativo Assistenza Infermieristica, Presidio Osp. Nord, ASL 3 Genovese 36

2 Documentazione, complessità e pianificazione attribuite in modo più esplicito che non nel recente passato all infermiere per quanto riguarda il risultato delle cure e l obbligo di pianificare e gestire il processo assistenziale. La Legge 251/00 sancisce infine definitivamente che il percorso formativo dell infermiere, sia per quanto riguarda la formazione di base che specialistica, debba essere completamente inserito in ambito universitario. La stessa legge stabilisce inoltre che i servizi infermieristici, che si occupano di organizzazione del lavoro, ricerca, umanizzazione e personalizzazione dell assistenza, gestione delle risorse umane ben da prima della promulgazione di questo disposto legislativo, siano diretti da dirigenti infermieri. Da non dimenticare inoltre il contesto sociale di quest ultimo ventennio ove ciclicamente, sono state vissute, salvo rari momenti alla metà degli anni Novanta, diverse e ripetute stagioni di emerg e n z a infermieristica conseguenti al fatto che i giovani che si orientano alla scelta di una delle professioni sanitarie, scelgono spesso la professione infermieristica solo in seconda battuta. A questo proposito bisogna riflettere a fondo sull individuazione, già avvenuta a seguito dell accordo Stato-Regioni che ne ha definito il profilo e le competenze dell Operatore Socio-Sanitario (OSS). L OSS è nato sicuramente con lo spirito di migliorare tutti gli aspetti domestico-alberghieri dell assistenza in ospedale e altrove, ma anche con l obiettivo, non chiaramente esplicitato da parte del legislatore, di individuare una figura di supporto facilmente reperibile sul mercato del lavoro per compensare, in parte, alle difficoltà di reclutamento di personale infermieristico. La nascita di questa figura (arrivata ad ottenere la qualifica di OSS e, soprattutto nei primi anni, dopo percorsi di riqualificazione più o meno professionalizzanti) da un lato ha creato nella professione infermieristica incertezze in relazione alle competenze di questi operatori e paura di eccessive ingerenze relativamente alle competenze specifiche; dall altro lato ha dato agli infermieri, almeno sulla carta, la possibilità di finalizzare la propria attività nella progettazione dell assistenza e nell esecuzione degli interventi più complessi. Chiaramente l OSS 1 rappresenta una grossa sfida per il personale infermieristico che ha la responsabilità della pianificazione, della gestione e della valutazione dell assistenza al malato, dell individuazione dei percorsi di cure e, a proposito di questi operatori, dell individuazione delle attività a loro attribuibili nell ambito delle competenze sancite nel profilo. Oggi l OSS è una risorsa importante per le aziende sanitarie, che dovranno comunque essere consapevoli del fatto che questo operatore non potrà mai sostituire l infermiere poiché la presenza di personale non preparato adeguatamente, al posto di professionisti, è indicata come una delle possibili cause dell aumento delle complicanze gravi (in primis i danni da immobilità) e della mortalità dei pazienti ospedalizzati 2 negli enti che perseguono fini di profitto (per quanto riguarda la realtà italiana paragonabili alle strutture private), dove l argomento risparmio, oggi, è percepito in modo più significativo rispetto alle strutture pubbliche. Gli infermieri, a loro volta, dovranno avere sempre più la convinzione dell importanza di far capire agli altri (società, mass media, altre professioni, direttori generali), semmai ce ne fosse ancora bisogno, il valore insostituibile dell assistenza infermieristica. All interno del gruppo professionale degli infermieri bisognerà definire ulteriormente che cosa è e cosa invece non è l assistenza infermieristica, arrivando alla consapevolezza, come affermato da alcuni autori 3, che il cuore del nursing è l autonomia delle persone, ricercata attraverso la presa in carico costante e attenta sul progetto in ogni fase della salute e della malattia. PR O G E T TO D I R E V I S I O N E D E L L A D O C U M E N TA- ZIONE SANITARIA In questo contesto nasce il progetto di modifica della documentazione sanitaria nell ambito della rete ospedaliera A S L 3 Genovese, non tanto come rielaborazione di un modello più o meno integrato di cartella medico-infermieristica quanto, obiettivo ben più ambizioso, come revisione dell agire quotidiano in funzione dell integrazione di tutte le figure professionali che ruotano attorno al malato. Ecco allora, fra i vari aspetti trattati nell ambito della modifica della documentazione in uso, il tentativo di razionalizzazione del tempo dedicato alla scrittura della cartella da parte del personale coinvolto, evitando dispersione di notizie e ripetizione dei dati raccolti dai diversi professionisti (medici, infermieri, fisioterapisti), in particolare nelle realtà dove in via sperimentale è stata introdotta una cartella multidisciplinare 4. Si è cercato inoltre di porre l accento soprattutto sulla parte relativa alla raccolta dei dati e alla pianificazione dell assistenza, che nella scheda infermieristica ancora oggi in uso è risultata, dopo una ricerca eseguita nel 1999 nella ASL 3 Genovese 5, troppo poco sviluppata. 37

3 Organizzazione In particolare quindi sono stati progettati alcuni strumenti che rendessero evidenti in modo più netto le cure praticate e che, nell ambito del cambiamento normativo sopra descritto, consentissero di mettere in atto il percorso di pianificazione dell assistenza. La scheda elaborata prevede, oltre alla parte relativa alla raccolta dati, schede specifiche per le seguenti problematiche ritenute prioritarie dal gruppo di lavoro costituito per tale scopo: - valutazione del rischio di danni da immobilità per mezzo dell utilizzo dell indice di Norton 6 - gestione dei cateteri vascolari centrali e periferici - gestione dei cateteri vescicali - valutazione della complessità assistenziale 7. Contestualmente all elaborazione di queste schede, sono stati costituiti gruppi di lavoro che si sono occupati dell elaborazione e dell implementazione di protocolli relativi alle problematiche sopra evidenziate. L utilizzo di protocolli 8,9, elaborati e condivisi dal gruppo professionale, rappresenta a questo proposito lo strumento di integrazione fra i diversi operatori coinvolti nelle cure: la capacità di saper leggere, interpretare, contestualizzare e condividere le linee guida nell organizzazione del lavoro diventa un elemento importante nell ambito di questo progetto. Sono stati introdotti quindi alcuni strumenti che, se da un lato rappresentano un lavoro aggiuntivo ed uno sforzo - soprattutto culturale - per il personale coinvolto, dall altro diventano un indispensabile strumento di lavoro per una moderna gestione delle problematiche assistenziali e costituiscono, anche dal punto di vista medico legale, un elemento importante di tutela per i professionisti. In particolare, l utilizzo di scale di valutazione 10 per l integrazione ed il miglioramento dell assistenza, rappresenta per il personale infermieristico un momento importante di crescita e responsabilizzazione professionale. A questo proposito è utile ricordare come sia ormai consolidato nel tempo l utilizzo da parte del personale infermieristico di scale di valutazione per quantificare il rischio di lesioni da decubito (ad esempio indice di Norton, 1962; indice di Braden, 1987; indice di Waterlow, 1985) e come sia ancora poco impiegato in modo sistematico, almeno nel nostro paese, un indicatore specifico per la valutazione della complessità assistenziale riferito non solamente all analisi dei carichi di lavoro ma, soprattutto, alla progettazione delle cure infermieristiche. Ecco allora che la scheda di valutazione della complessità assistenziale proposta (tabella I e II), rappresenta uno strumento a disposizione del professionista infermiere per definire il bisogno assistenziale dei pazienti e per pianificare il percorso di cura. La valutazione della complessità assistenziale, effettuata dal personale infermieristico all ingresso del paziente ed alla dimissione dello stesso e, nel caso di ricoveri lunghi, dopo alcuni giorni di degenza, rappresenta anche uno strumento a disposizione del professionista per valutare l eff i c a c i a delle cure ed eventualmente rivedere l approccio assistenziale utilizzato. L implementazione di questo strumento, inoltre, anche se oggi non è ancora stato utilizzato con queste finalità nell ambito delle varie unità operative coinvolte nella sperimentazione, può consentire la rilevazione statistica in ordine ai carichi di lavoro infermieristici misurati dai professionisti stessi, nonché una valutazione professionale della tipologia di pazienti afferenti alle diverse strutture. L indice di complessità assistenziale può anche consentire di pianificare al personale di supporto ( O TA/OSS), in funzione proprio delle precedenti riflessioni su questo argomento, tutte quelle attività che questi operatori possono svolgere in autonomia, con le indicazioni delle modalità operative da utilizzare e stabilendone in modo scientifico le competenze relativamente ad ogni singolo malato. Questi viene comunque pesato dal personale infermieristico, che ha la titolarità e la competenza per farlo, secondo un modello concettuale di assistenza condiviso dal gruppo professionale. Questo tipo di valutazione consente quindi all infermiere di governare il processo di assistenza, superando la logica, ancor oggi troppo radicata in molte realtà operative, del lavoro centrato sull esecuzione di compiti, spesso ripetitivi, svolti meccanicamente e non progettati per l individualizzazione delle cure infermieristiche. METODOLOGIA UTILIZZATA Questo progetto di modifica della documentazione ha preso avvio circa due anni fa, in via sperimentale, in alcuni reparti di degenza della A S L 3 Genovese (Cardiologia Riabilitativa dell Ospedale Colletta di Arenzano, Medicina Generale e Chirurgia Generale dell Ospedale San Carlo di Voltri) dove, in funzione della disponibilità degli operatori, sono stati programmati una serie di incontri di formazione (ancorché non formalmente riconosciuti come evento formativo in senso stretto), condotti dai componenti del nucleo operativo assistenza infermieristica, finalizzati alla revisione della documentazione in uso e all individuazione 38

4 Documentazione, complessità e pianificazione Tabella I. Score: 0 = autonomia totale 1 = mancanza di conoscenze parziale: problema educativo 2 = incapacità ad eseguire un attività per mancanza di conoscenze 3 = dipendenza parziale: problema collaborativo, ambientale o strutturale 4 = dipendenza parziale: incapacità o deficit fisico limitato 5 = dipendenza totale: incapacità o deficit fisico totale 39

5 Organizzazione Tabella II. Score: 0 = autonomia totale 1 = mancanza di conoscenze parziale: problema educativo 2 = incapacità ad eseguire un attività per mancanza di conoscenze 3 = dipendenza parziale: problema collaborativo, ambientale o strutturale 4 = dipendenza parziale: incapacità o deficit fisico limitato 5 = dipendenza totale: incapacità o deficit fisico totale 40

6 Documentazione, complessità e pianificazione delle modifiche da apportare in funzione delle specifiche esigenze. Per quanto riguarda il modello concettuale di assistenza infermieristica utilizzato per pianificare l intervento assistenziale è stato individuato dal gruppo professionale il Modello delle prestazioni i n f e r m i e r i s t i c h e 11, sviluppato nell ambito della Scuola Universitaria di Discipline Infermieristiche dell Università Statale di Milano. Prima dell implementazione sperimentale della scheda proposta sono state svolte riunioni mensili con il personale coinvolto al fine di affinare le conoscenze relative al suddetto modello e di provare, attraverso simulazioni pratiche, la raccolta dei dati e la valutazione della complessità assistenziale. Per un periodo di quattro mesi è stata quindi utilizzata la scheda elaborata per tutti i pazienti che sono stati ricoverati in una stanza, volta per volta individuata nell ambito di ogni unità operativa coinvolta nel progetto, al fine di consentire al personale l acquisizione della pratica necessaria all utilizzo di questo nuovo strumento. Al termine dei quattro mesi di sperimentazione, dopo un esame critico dello strumento utilizzato in via sperimentale, sono state apportate ulteriori modifiche tese a rendere più efficiente il nuovo modello di cartella proposto. A questo punto è stato introdotto il nuovo strumento, elaborato dal gruppo professionale, in via definitiva e sistematica per tutti i pazienti ricoverati nelle unità operative coinvolte. Il progetto, che interesserà tutte le unità operative di degenza della rete ospedaliera della A S L 3 Genovese e che entro la fine dell anno in corso prenderà avvio anche nelle altre realtà, è stato supportato da un corso di formazione di due giornate d aula, accreditato nell ambito del sistema di Educazione Continua in Medicina con l attribuzione di 15 crediti formativi ECM, specificatamente progettato per fornire a tutti i partecipanti al progetto le conoscenze indispensabili per utilizzare compiutamente lo strumento proposto. L ultima fase del progetto, a completamento di un progetto di informatizzazione più vasto finanziato dalla Regione Liguria che vedrà coinvolte tutte le aziende sanitarie della Regione, prevede, in tempi più lunghi rispetto a quelli sopra indicati, la gestione in rete di tutta la documentazione sanitaria (quindi anche della documentazione infermieristica) attraverso la costruzione e l implementazione di un software a tale scopo creato. CONCLUSIONI Nelle unità operative coinvolte, il risultato ottenuto è stato sicuramente incoraggiante, soprattutto per quanto riguarda la visibilità e la progettazione dell assistenza infermieristica, elementi scarsamente considerati nella documentazione in precedenza utilizzata 4.. La raccolta dei dati operata in modo più completo ha inoltre consentito il miglioramento della rete di comunicazione fra i diversi protagonisti dell assistenza favorendo, in particolare, il coinvolgimento degli operatori socio-sanitari in modo consapevole e - soprattutto - governato dalla professione infermieristica. L utilizzo di protocolli infermieristici per le problematiche specifiche descritte nei precedenti paragrafi ha consentito di standardizzare le modalità operative relative agli argomenti trattati. Il coinvolgimento del personale nello studio, nella ricerca e nell interpretazione di linee guida e evidenze scientifiche ha contribuito a creare un clima organizzativo favorevole alle innovazioni, rendendo consapevoli gli infermieri dell importanza del proprio agire professionale in funzione della pianificazione dell assistenza. Grazie a questi risultati è possibile affermare che il lavoro infermieristico ora viene svolto in accordo con quanto previsto dalla normativa attuale. BIBLIOGRAFIA GENERALE - Cantarelli M., Il Modello delle Prestazioni Infermieristiche, Masson Editore, Milano, Cavaliere B., Snaidero D., Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale infermieristica: calcolo dell indice di complessità assistenziale, Management Infermieristico, n. 1/1999, p Deveraux P.J., Peter T.L.C., Lacchetti C., Weaver B., Schunemann J.H et al., A sistematic review and meta analysis studies comparing mortality rates of private for profit and private non profit hospitals, Journal of Canadian Medical Association, 2002; 166(11) Le scale di valutazione: strumenti per la rilevazione dei dati clinici nell assistenza infermieristica, I Quaderni de L infermiere, n 6, settembre Motta P., Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristica: un inquadramento concettuale e metodologico, Nursing Oggi, n. 4/2001, pp Motta P., Protocolli infermieristici: un inquadramento concettuale e metodologico, Nursing Oggi, n. 4/1998, pp Palese A., XIII Congresso Nazionale IPA S V I, Raccolta delle relazioni (inserto redazionale al n 10/2002 de L infermiere. - Piu F. et al., La cartella multidisciplinare come strumento per l integrazione professionale, Monaldi Arch Chest Dis. 2002; 58: Piu F., Modalità di utilizzo della scheda infermieristica 41

7 Organizzazione nei presidi della Azienda USL n 3 Genovese. Risultati di una ricerca, Management Infermieristico, n. 3/1999, pp Pressure ulcers in adults. Prediction and prevention. Clinical Practice guideline n 3 AHCPR n May Surico C., Metti un O.S.S. in corsia Progetto infermiere, Rivista del Collegio IPASVI di Genova, n. 3-4, 2003/2004, pp NOTE 1. Surico C., Metti un O.S.S. in corsia Progetto infermiere, n 3-4, 2003/2004, pp Deveraux P.J., Peter T.L.C., Lacchetti C., We a v e r B., Schunemann J.H et al., A sistematic review and meta analysis studies comparing mortality rates of private for profit and private non profit hospitals, Canadian Medical Association of Journal, 2002; 166(11) Palese A, XIII Congresso Nazionale IPA S V I, Raccolta delle relazioni (inserto redazionale al n 10/2002 de L infermiere. 4. Piu F., Grassi M.I., Scippe M. et al., La cartella multidisciplinare come strumento per l integrazione professionale, Monaldi Arch Chest Dis. 2002; 58: Piu F., Modalità di utilizzo della scheda infermieristica nei presidi della Azienda USL n 3 Genovese. Risultati di una ricerca, Management Infermieristico, n 3, 1999, p Pressure ulcers in adults. Prediction and prevention. Clinical Practice guideline n 3 AHCPR n May Cavaliere B., Snaidero D., Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale infermieristica: calcolo dell indice di complessità assistenziale, Management Infermieristico, n 1, 1999, p Motta P., "Protocolli infermieristici: un inquadramento concettuale e metodologico", Nursing Oggi, n. 4, 1998, pp Motta P., Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristica: un inquadramento concettuale e metodologico, Nursing Oggi, n. 4, 2001, pp Le scale di valutazione: strumenti per la rilevazione dei dati clinici nell assistenza infermieristica, I quaderni de L infermiere, n 6, settembre Cantarelli M., Il Modello delle Prestazioni Infermieristiche, Masson Editore, Milano,