Casi CLINICI 81 3 CASI CLINICI

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1 Casi CLINICI 8 3 CASI CLINICI 3. CAS CLINIC : EMIANSIA IN ESII DA ICUS ISCHEMIC. Discuteremo ora il caso di un paziente di anni 7, con un livello di scolarità di anni cinque, destrimane, ricoverato in ospedale in seguito ad un ictus ischemico. Il referto della AC, eseguita a distanza di un mese, riporta: stabilizzazione della lesione ischemica nel territorio dell'arteria cerebrale posteriore con esiti a livello temporale profondo e occipito-temporale a sinistra, con estensione della lesione a livello capsulo-talamico omolaterale.

2 82 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica ig AC di controllo del paziente con lesione ischemica nel territorio della cerebrale posteriore sinistra. onte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di bologna, Cesena [25].

3 Casi CLINICI 83 ig emplate con la lesione riportata su cinque sezioni. rientamento Left - Right onte: Lupo, [25].

4 84 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica ig. 6 - Mappa lesionale del paziente con lesione ischemica della cerebrale posteriore sinistra. onte: Lupo, [25].

5 Casi CLINICI 85 Con il metodo di ricostruzione della lesione già descritto si evidenzia una vasta lesione sinistra nella regione temporo-mesiale, con compromissione dell'ippocampo e dell'amigdala ( e : Br. 28 e 36). Il lobo più compromesso è però quello occipitale, a livello del quale sono danneggiate, sia le aree laterali paraventricolari e il forceps major (6 e 7), sia quelle mesiali infracalcarine e supracalcarine ( e 2: Br. 8 e 9), fino quasi alla giunzione temporo-occipitale (3: Br. 37). La lesione si estende inoltre ai nuclei della base (BG, 2 e BG 3, 4) al talamo (H) e alla capsula interna (IC). In base alla sede della lesione si ipotizza un disturbo di campo visivo con una possibile emianopsia. Sulla base di queste ipotesi sono state valutate le funzioni:. di esplorazione visiva; 2. di campo visivo; 3. di lettura. Le prestazioni del paziente ai test di valutazione del campo visivo (sub-test Campo Visivo Computerizzato senza movimento oculare, test di Valutazione della Detezione di Stimoli Unimodali Visivi senza movimento oculare, test di Valutazione di Stimoli Unimodali Visivi e Bimodali Visivo-Acustici senza movimento oculare), documentano di una difficoltà del paziente nella percezione di stimoli presentati nell'emicampo controlaterale alla lesione (destro) e tempi rallentati di risposta alla stimolazione visiva. Il deficit visivo è presente anche ai test di valutazione del campo visivo, in cui al soggetto era consentito il movimento oculare verso lo stimolo visivo (sub-test Campo Visivo Computerizzato con movimento oculare, test di Valutazione della Detezione di Stimoli Unimodali Visivi con movimento oculare, test di Valutazione di Stimoli Unimodali Visivi e Bimodali Visivo-Acustici con movimento oculare). Il paziente dimostra di non potersi avvalere della possibilità di ricercare gli stimoli visivi con l'uso dei movimenti oculari, e manifesta incapacità a compensare il disturbo sensoriale elementare con strategie oculomotorie. Il disturbo visivo è confermato nel test di esplorazione visiva (Visual Search), caratterizzato da strategie di ricerca poco accurate e dal rallentamento dei tempi di esplorazione. er quanto riguarda i processi di lettura, al test lettura di brano il paziente ottiene risultati patologici, sia nella correttezza che nei tempi che risultano estremamente lenti. Infine dai questionari di autovalutazione sugli esiti della malattia emergono significative difficoltà nelle attività della vita quotidiana e limitazione dell'au-

6 86 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica tonomia conseguenti al disturbo visivo. La diagnosi quindi è di emianopsia omolaterale destra accompagnata da deficit di esplorazione visiva e da dislessia da emianopsia. Il paziente è stato sottoposto ad un trattamento riabilitativo specifico per i deficit di campo visivo mirato a promuovere strategie di compenso oculomotorio del deficit visivo.

7 Casi CLINICI CAS CLINIC 2: SINDRME RNALE IN ESII DA RAUMA CRANIC Il paziente di anni ventisette, destrimane, dieci anni di scolarità, è stato ricoverato in ospedale a seguito di un incidente in cui ha riportato un trauma cranico. Il referto della RM, eseguita a distanza di pochissimi giorni dall'incidente, riportava la presenza di multipli focolai di alterato segnale, iperintensi nelle sequenze a R lungo, in regione fronto-basale-paramediana destra, in regione fronto-opercolare destra, in regione temporale sinistra e temporo-polare destra, in corrispondenza del terzo medio e dello splenio del corpo calloso, riferibili a multipli focolai contusivi. Si rileva inoltre una sottile falda ematica sottodurale in regione occipitale destra. La ricostruzione della lesione ha permesso di evidenziare una vasta lesione riferibile a focolai multipli in regione fronto-temporale, con interessamento anche delle aree parietali.

8 88 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica ig. 6 - RM del cervello di soggetto con trauma cranico. onte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di Bologna, Cesena, [25].

9 Casi CLINICI ig emplate della lesione riportata in otto sezioni su undici con orientamento L-R. onte: Lupo, [25]. 89

10 9 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica La lesione riguarda l'emisfero di destra ed in particolare le regioni prefrontali mesiali (4: Br. 8, 9, ) e laterali (7: Br. 8, 9, 46); l'opercolo frontale (6: Br. 44 e 45) e le regioni pre-motorie e rolandiche (8: Br. 6, 4, 3, 2, ). Sempre nell'emisfero di destra la lesione coinvolge poi vaste regioni temporali laterali come il giro angolare medio anteriore (3: Br. 2) e le aree uditive anteriori (8: Br. 22), ma anche regioni temporali polari (2: Br. 38). La lesione temporale si estenda anche a sinistra nelle regioni mesiali, anteriori e posteriori (-2: Br. 28 e 36). A livello parietale dell'emisfero di destra è danneggiato il lobulo parietale, sulla superficie laterale a livello del giro sopramarginale (: Br. 4) e del giro angolare (2: Br. 39); e anche parte del lobulo parietale superiore a livello laterale (3: Br. 5 e 7). Al colloquio clinico il paziente lamentava modificazioni del carattere, con aspetti di tipo ossessivo-compulsivo, irritabilità, affaticabilità, mentre non accusava difficoltà cognitive. In base ai sintomi e alla sede della lesione, la valutazione neuropsicologica si è focalizzata sull'esame di abilità specifiche quali:. le funzioni attentive; 2. le funzioni esecutive; 3. le funzioni mestiche; 4. le capacità di ragionamento. I test sull'attenzione (Batteria di test computerizzata per l'esame dell'attenzione EA, le Matrici Attentive, Stroop test, est of Everday Attention), hanno evidenziato un deficit generalizzato a livello di attenzione selettiva, divisa, e di controllo della risposta. Le funzioni esecutive sembrano deficitarie solo a livello di pianificazione delle strategie di risoluzione dei problemi (test orre di Londra), mentre non sono presenti disturbi della categorizzazione e di astrazione. Dalla valutazione delle funzioni mestiche emerge la presenza di vari tipi di deficit: di memoria verbale a lungo termine (sub-test "Raccontino" del est di memoria Comportamentale di Rivermead e "est di Memoria di rosa"); di memoria spaziale a lungo termine (sub-test "ercorso"); di memoria di lavoro (sub-test "Memoria di lavoro" della Batteria Computerizzata per l'esame dell'attenzione, sub-test "Ascensore Visivo" del test of Everday Attention e "A- SA"). Non sono invece emersi disturbi a carico delle capacità di ragionamento. L'insieme dei deficit è compatibile con la sede della lesione. Il paziente è stato sottoposto ad un trattamento riabilitativo della memoria di lavoro volto all'automizzazione dei processi attentivi e di memoria.

11 Casi CLINICI 9 ig Mappe lesionali sinistra e destra del paziente con trauma cranico. onte: Lupo, [25].

12 92 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica 3.3 CAS CLINIC 3: SINDRME RNALE IN ESII DA NELASIA. La paziente di anni 28, destrimane con un livello di scolarità di anni 2, è stata operata di exeresi parziale di neoplasia infiltrante frontale estesa a tutto il corpo calloso con interessamento prevalentemente sinistro. Dopo alcuni giorni è stata sottoposta ad intervento chirurgico per il posizionamento di catetere ventricolare esterno bilaterale.

13 Casi CLINICI 93 6 B9 BG I 6 B 9 BG I C B BG I B BG ig AC del cervello di paziente con neoplasia infiltrante frontale sinistra effettuata dopo l'exeresi parziale. onte: Centro Studi e Ricerche in Neuroscienze Cognitive, Università di Bologna, Cesena, [25].

14 94 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica ig emplate della lesione di neoplasia infiltrante frontale sinistra effettuata dopo l'exeresi parziale, orientamento L-. onte: Lupo, [25] /5 2/5 BG BG BG3-4 BG3-4 H H C IC BG H H BG3-4 BG BG3-4 IC IC

15 Casi CLINICI 95 ig Mappe lesionali sinistra e destra del cervello del paziente con neoplasia. onte: Lupo, [25].

16 96 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica Si evidenzia una lesione bilaterale molto vasta estesa a tutta la regione frontale, con interessamento anche del corpo calloso e dei gangli della base. La lesione frontale si estende bilateralmente a livello delle aree mesiali, con interessamento del giro del cingolo anteriore e posteriore ( e 2: Br. 23, 24 e 3), e a sinistra livello dell'area supplementare motoria (3: Br. 6) e delle regioni prefrontali (4: Br. 8, 9, ). La regione laterale è interessata dalla lesione a livello dell'opercolo frontale destro (6, Br. 44, 45), delle aree prefrontali destre (7, Br. 8, 9, 46) e delle pre-motorie sia di destra che di sinistra con interessamento delle zone para e subventricolari (8, 9,, Br., 2, 3, 4, 6). Sempre nell'emisfero di sinistra la regione orbitale è coinvolta dalla lesione a livello posteriore (2: Br., 2, 3, 47). Il decorso post-operatorio è stato caratterizzato da lieve rallentamento ideomotorio, problemi di memoria con occasionali fenomeni confabulatori. In base ai sintomi e alla sede della lesione, la valutazione neuropsicologica si è focalizzata sull'esame dello stato cognitivo generale (MMSE), dell'attenzione (Batteria di test computerizzata per l'esame dell'attenzione, Matrici Attentive, Stroop est), delle funzioni esecutive (orre di Londra, est della luenza se-mantica e della luenza fonetica, WCS), della memoria (Span di cifre, est di Buschke-uld, est di memoria di prosa, est di Corsi, est di Apprendimento di una sequenza spaziale) e delle capacità di ragionamento (Giudizi Verbali e Matrici di Raven). Dai risultati ai test emerge che la paziente non è affetta da deterioramento cognitivo, che possiede buone capacità di ragionamento, sia verbale (test dei Giudizi Verbali) che spaziale (Matrici di Raven). Sono risultate invece deficitarie le funzioni attentive, esecutive e mestiche. er quanto riguarda le funzioni attentive sono presenti un deficit di allerta (sub-test Allerta) con tempi di reazione rallentati, un deficit di vigilanza (subtest Vigilanza acustica) con un deficit di attenzione divisa (sub-test Attenzione Divisa). Risulta invece preservata l'attenzione selettiva. Le funzioni esecutive risultano deficitarie solo a livello di pianificazione delle strategie di risoluzione dei problemi (test orre di Londra), mentre non sono presenti disturbi della categorizzazione e di astrazione (WCS). È stato osservato inoltre un lieve deficit di accesso semantico (test di luenza semantica) con una difficoltà a denominare esemplari di categorie proposte dall'esaminatore. Dalla valutazione delle funzioni mestiche emerge la presenza di vari tipi di deficit, soprattutto di memoria verbale, a lungo (est di Busche uld) e a breve termine (Span di cifre) e di memoria di lavoro (sub-test Memoria di

17 Casi CLINICI 97 Lavoro e sub-test Ascensore visivo), mentre è risultata preservata la memoria episodica. I risultati ottenuti evidenziano quindi un deficit delle funzioni attentive ed esecutive, con problemi di concentrazione e difficoltà di pianificazione, del tutto compatibili con la lesione frontale riportata. Anche i deficit di memoria verbale e di produzione verbale appaiono verosimilmente ascrivibili al danno frontale riportato dall'emisfero sinistro. Il trattamento riabilitativo, iniziato dopo la radioterapia, è stato centrato sulla riabilitazione e sul potenziamento delle funzioni attentive e mestiche.

18 98 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica 3.4 CAS CLINIC 4: DEERIRAMEN CGNIIV IN ESII A DEMENZA D. resenteremo ora il caso di una paziente di 74 anni, con un bassissimo livello di alfabetizzazione (sa solo apporre la propria firma), destrimane, che arriva alla valutazione per decisione della famiglia, in seguito al presentarsi di una serie di disturbi sia di tipo cognitivo che comportamentale. All anamnesi vengono riferiti disturbi di memoria, soprattutto prospettica. Si riferiscono anche disturbi comportamentali quali ansia, rabbia, ostilità ed aggressività. In ultimo viene riferita l esistenza di pensieri ossessivi.

19 Casi CLINICI 99 ig RMN di cervello di paziente con gliosi su base cerebrovascolare ischemica cronica. onte: Lupo, [25].

20 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica ig emplate della lesione della paziente con gliosi su base cerebrovascolare ischemica cronica. rientamento L-. onte: Lupo, [25].

21 Casi CLINICI ig Mappa lesionale della lesione della paziente con gliosi su base cerebrovascolare ischemica cronica. onte: Lupo, [25].

22 2 Analisi della lesione e valutazione neuropsicologica Al colloquio arriva accompagnata da una figlia e da un assistente personale. Deambula autonomamente, non evidenzia problemi di marcia, né di equilibrio posturale. La faccia si presenta inespressiva con chiari sintomi di amimia, anche quando narra di sentimenti ed emozioni. La paziente non segue né cerca con lo sguardo il suo interlocutore anche quando sollecitata con domande, denotando un chiaro deficit oculo-motorio. Il colloquio è stentato e povero di contenuti. Sollecitata a narrare della sua giornata tipo non riesce a esprimere compiutamente il suo pensiero, tende a ripetere ciclicamente le medesime informazioni con chiara perseverazione sui medesimi temi. Riferisce la figlia di due visite psichiatriche effettuate anche in ambito ospedaliero, cui è seguita la prescrizione di una terapia farmacologica per l ansia, con somministrazione di avor. In ultimo vengono esibiti due referti neuroradiologici: la AC eseguita in data e la RM. Alla AC si apprezza alla base dei lobi frontali ipodensità della sostanza bianca, che non si modifica dopo somministrazione di m.d.c.. Lievemente stirati appaiono i corni frontali anteriori. Il reperto compatibile con encefalopatia a carattere degenerativo è meritevole di controllo RMN. L esame RM dell encefalo è stato eseguito con scansioni assiali SE pesate in, D e 2, con scansioni assiali acquisite con tecnica AIR e completato con scansioni sagittali SE pesate in. resenza di numerose aree di alterata intensità di segnale, iperintense in 2, senza effetto massa, localizzate in maniera diffusa a carico della sostanza bianca fronto-temporo-parietale, bilateralmente da riferire a multiple zone di gliosi verosimilmente su base cerebrovascolare ischemica cronica. Spazi liquorali della volta e della base di ampiezza aumentata in relazione a condizione di atrofia. Sistema ventricolare sovratentoriale normo-conformato, simmetrico in asse. Nella norma le strutture encefaliche e il IV ventricolo. La ricostruzione della lesione ha permesso di evidenziare una vasta zona di gliosi su base cerebrovascolare ischemica, estesa principalmente alle aree frontali bilateralmente, con piccole ma apprezzabili compromissioni del lobo parietale destro e di quello occipitale bilateralmente. Il LB RNALE è interessato bilateralmente in tutte e tre le sezioni: lateralmente sono coinvolte l opercolo frontale 6 (Br. 45), la regione prefrontale 7 ( Br. 9 e 46) nonché l area periventricolare 9; a livello mesiale sono interessate il giro del cingolo anteriore e posteriore (Br 23 e 24) e l area prefrontale 4 (Br.); infine a livello orbitale la lesione interessa l area orbitale posteriore 2 (Br. 2) e l area subventricolare 4. La lesione frontale si estende anche alla porzione anteriore del corpo calloso. Il LB ARIEALE è parzialmente interessato a livello del lobulo supe-

23 Casi CLINICI 3 riore, nelle aree paraventricolari dx 5. Il LB CCIIALE è interessato nelle aree periventricolari 6 e 7. arziale ma evidente il coinvolgimento dei NUCLEI DELLA BASE, specificatamente del nucleo caudato BG e del nucleo lenticolare o putamen BG3. Si decide un approfondimento diagnostico mediante la somministrazione di prove di tipo cognitivo, non cognitivo e funzionale. Al MMSE (Mini Mental State Examination) la paziente ottiene un punteggio di 2/3 corretto per età e scolarizzazione a 2,7/3, che individua un DECA- DIMEN CGNIIV DI I LIEVE. Nel merito la paziente sembra ancora conservare un preciso orientamento spazio-temporale (8/9), discreta memoria di lavoro (registrazione 3/3), mentre ha un evidente calo di performance nell attenzione e nel calcolo. Il linguaggio appare preservato sia in ricezione che in produzione. Le risultanze del test MDA (Milan veral Dementia Assessment) risultano perfettamente congruenti con il MMSE. Nella sezione orientamenti la paziente ottiene un punteggio di 32,8/35, a conferma che le abilità di orientamento spazio-temporali, personali e familiari sono ancora conservate. L autonomia nel quotidiano presenta un calo per via della sola incontinenza. Le performance sono decisamente deficitarie nell area neuropsicologica. Le abilità conservate risultano la comprensione verbale (test dei gettoni 5/5), le prassia costruttiva (3/3) e la percezione di figure (3/3). utte le altre prove risultano deficitarie e individuano dei deficit a livello attenzionale (test attenzionale 7/), di ragionamento (test di intelligenza verbale 4/6), di memoria a lungo termine (test del raccontino,/8), esecutivo-frontali (test di produzione di parole 2/5). L esame viene esteso con prove tratte dall ENB (Esame Neuropsicologico Breve). Vengono approfondite le abilità attentive, di memoria, e le abilità logiche-rappresentative. Deficitaria la performance nel est M A (attenzione selettiva), pur svolto nella sua interezza ma nel tempo massimo di 24 e con quattro errori. La paziente non supera il test iniziale del M B (attenzione divisa) che non viene proposto. Al est di memoria con interferenza sbaglia primo e secondo item e si sospende la prova. Infine il est dell rologio viene svolto a un livello di 5,8/ e conferma i deficit di pianificazione, di rappresentazione mentale e logiche. Le prove BADL per le funzionalità di base confermano dell esistenza dei problemi di continenza, unica tra le funzioni di base oggi compromessa. L altro, l esame delle attività strumentali, lo IADL, rileva invece una vasta compromissione in diverse aree: la capacità di usare il telefono, di fare acquisti, di prepa-